Антикоагулянты 127

АНТИТРОМБИН III (ANTITHROMBIN III).Тромбэйт III (Thrombate III), Кибернин (Kybernin).

Сост. и ф.Антитромбин III. Лиофилизированное сухое вещество для инъекций(в 1 флаконе – 500 ME, 1000 ME). Фарм. д.Антикоагулянт прямого действия. Ингибитор тромбина и в меньшей степени некоторых других факторов свертывания, включая IXa, Xa, XIa, XIIa, плазмин. Показ.Лечение и профилактика тромбоэмболических осложнений при врожденной недостаточности антитромбина III. Приобретенная недостаточность антитромбина III (в составе комбинированной терапии), в том числе тяжелые нарушения функции печени, коагулопатии, истощения различного генеза, гемодиализ, интенсивный плазмоферез. Прим.Определяется степенью недостаточности или степенью расхода антитромбина III. С целью профилактики вводят 1000–1500 МЕ/сут. При лечении начальная доза составляет 1000–2000 ME, затем – 2000–3000 МЕ/сут. При введении 1 МЕ/кг активность антитромбина III плазмы обычно повышается на 1 % от нормальных значений. В течение всего периода лечения препаратом необходим систематический контроль содержания антитромбина III в плазме. Назначение препарата в период беременности возможно только по строгим показаниям. Безопасность и эффективность применения препарата в педиатрической практике не установлены. Поб. д.Редко – головокружения, тошнота, боли в грудной клетке, неприятный вкус во рту, лихорадка. Против.Гиперчувствительность к препарату.

АЦЕНОКУМАРОЛ (ACENOCOUMAROL).Синкумар (Syncumar), Тромбостоп (Trombostop).

Сост. и ф.Аценокумарол. Таблетки(1 мг, 2 мг). Фарм. д.Антикоагулянт непрямого действия, является антагонистом витамина К, нарушает синтез протромбина, проконвертина и других факторов свертывания крови. Пик действия отмечается через 24–48 ч после приема препарата внутрь. После отмены препарата нормальное содержание протромбина восстанавливается на 2– 4‑е сут. Показ.Для длительного понижения свертываемости крови с целью профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов, тромбоэмболических осложнений при ИМ, эмболических инсультов, эмболических поражений различных органов. В хирургической практике – для предупреждения тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде; преходящее НМК; генетически обусловленное отсутствие антитромбина III. Профилактика тромбозов и тромбоэмболии при следующих состояниях и заболеваниях: тромбофлебиты, состояние после имплантации искусственного клапана сердца, дилатационная кардиомиопатия, синдром каротидного синуса, мерцание предсердий, ИМ, ишемический инсульт, послеоперационный период. Прим.Дозу препарата устанавливают индивидуально, в зависимости от показателей свертывания крови, прежде всего значений протромбинового индекса. Эти показатели определяют перед началом терапии, на 2‑3‑и сут лечения и в дальнейшем регулярно 1 р/нед через равные промежутки времени. Суточную дозу принимают в 1 прием, в одно и то же время дня. В первые сутки лечения ацинокумарол назначают в дозе 4–6 мг. Затем дозу постепенно снижают. Поддерживающая доза составляет 1–6 мг/сут. Если препарат назначают пациенту, получающему гепарин, то одновременно с приемом ацинокумарола лечение гепарином продолжают еще в течение 2–3 сут под тщательным контролем показателей свертывания. Перед назначением ацинокумарола следует оценить функциональное состояние печени и почек. При повышенном риске гематурии общий анализ мочи делают в начале лечения ежедневно, затем 1–2 р/нед. Больной должен знать о необходимости наблюдать за цветом мочи, соблюдать режим питания, а также информировать врача обо всех изменениях своего состояния.

В экспериментальных исследованияхполучены данные о тератогенности и эмбриотоксичности ацинокумарола. Не следует употреблять алкоголь во время терапии аценокумаролом. Возможно назначение препарата во время менструации и после аборта (через 8 сут). Поб. д.На систему свертывания крови:возникновение носовых кровотечений, кровоточивости десен, кожных кровоизлияний, гематурии. В этих случаях обычно достаточно уменьшить дозу или временно (на 2–3 дня) отменить препарат. На ПС:тошнота, рвота, диарея, повышение активности АЛТ. Аллергические и иммунопатологические реакции: кожная сыпь, алопеция, повышение температуры тела; редко – некроз кожи (чаще у тучных больных). Против.Геморрагические диатезы, ПН, заболевания печени, тяжелая форма АГ, гипертиреоз, аневризма сердца, гиповитаминоз витамина К, бактериальный эндокардит, язвенная болезнь, наличие больших послеоперационных и/или кровоточащих ран, чрезмерное употребление алкоголя, беременность, гиперчувствительность к препарату.

ВАРФАРИН (WARFARIN). Варфарекс (Warfarex).

Сост. и ф.Варфарин. Таблетки(2,5 мг). Фарм. д.Кумариновый антикоагулянт. Оказывает угнетающее действие на синтез витамин‑К‑зависимых факторов свертывания крови. Механизм действия заключается в том, что варфарин препятствует восстановлению неактивного эпоксида витамина К в его активную форму, что блокирует карбоксилирование протромбина, факторов VII, IX, X и эндогенного антикоагулянтного белка С, что приводит к образованию неактивных субстанций и нарушению процесса коагуляции. Показ.Лечение и профилактика тромбозов и эмболии. Пациентам с геморрагическими нарушениями, пептической язвой, цереброваскулярными нарушениями, бактериальным эндокардитом, тяжелыми ранами (в том числе хирургическими) варфарин назначают только в случаях крайней необходимости и под постоянным контролем. Прим.Принимают внутрь начиная с 2–5 мг/сут, постепенно увеличивая дозу до 5–7 мг/сут. Поб. д.Кровотечения, гематома, анемия, некроз кожи, алопеция, тошнота, рвота, диарея, пурпурное окрашивание пальцев стопы. Против.Кровотечения, выраженные нарушения функции печени или почек, АГ, беременность, лактация, гиперчувствительность к варфарину.

ГЕПАРИН НАТРИЯ (HEPARIN SODIUM).Гепарин (Heparin), Лиотон 1000 (Lioton 1000), Тромбофоб (Thrombophob).

Сост. и ф.Гепарин натрия. Раствор для инъекций(в 1 мл – 5000 ME); гель(в 1 г – 1000 ME, 600 ME). Фарм. д.Антикоагулянт прямого действия. Блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Угнетает активность гиалуронидазы, в некоторой степени активирует фибринолитические свойства крови. Показ.Раствор для инъекций.Тромбозы, тромбоэмболии (профилактика и лечение), тромбозы коронарных сосудов, осложненный ИМ, катетеризация полостей сердца, переливание крови, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, послеоперационный период у больных с тромбоэмболиями в анамнезе. Гель.Тромбофлебиты поверхностных вен, мигрирующие флебиты, в том числе при хронической варикозной болезни и варикозных язвах, осложнения после хирургических операций на венах, асептические инфильтраты и местные отеки, травмы, ушибы (в том числе мышечной ткани, сухожилий, суставов), подкожные гематомы. Прим.Р а с т в о р д л я и н ъ е к ц и й.

С лечебной цельюгепарин назначают в виде в/в капельной инфузии в дозе 15 МЕ/кг/ч (т. е. для взрослых со средней массой тела – 1000 МЕ/ч). Непосредственно перед инфузией для достижения быстрого антикоагулянтного эффекта препарат вводят в/в струйно в дозе 1 мл (5000 ME). Если в/в введение по каким‑либо причинам не может быть произведено, то препарат вводят п/к – по 2 мл (10 000 ME) 4 р/сут. Суточная доза не должна превышать 60 000‑80 000 ME. Применение препарата в максимальной суточной дозе более 10 сут возможно только в исключительных случаях. С профилактической цельюдля предупреждения тромбозов гепарин вводят под кожу живота по 1 мл (5000 ME) 2 р/сут. Препарат нельзя смешивать в одном шприце с другими ЛСиз‑за опасности химического взаимодействия с большинством из них. Противосвертывающий эффект считается оптимальным, если время свертывания крови удлиняется в 2–3 раза по сравнению с нормальными показателями. Г е л ь. Втирающими движениями 3– 10 см геля наносят на пораженный участок кожи 1–3 р/сут. С осторожностью применяют при геморрагических процессах. Поб. д.АР:ринит, крапивница, слезотечение, лихорадка, бронхоспазм. Прочие:при использовании препарата в больших дозах и/или при длительном лечении возможно кровотечение из слизистых оболочек и ран, возможно развитие тромбоцитопении. При применении геля возможны местные реакции повышенной чувствительности (особенно при длительном применении препарата). Против.Заболевания, сопровождающиеся снижением скорости свертывания крови; язвенные поражения органов ПС (язвы 12‑перстной и подвздошной кишки, НЯК, злокачественные новообразования); подострый бактериальный эндокардит; нарушения функции печени и/или почек; операции на головном мозге и позвоночнике; гиперчувствительность к препарату. Гельне следует наносить на открытые раны, на слизистые оболочки. Не следует применять при наличии гнойных процессов.

ДАЛТЕПАРИН НАТРИЯ (DALTEPARIN SODIUM).Фрагмин (Fragmin).

Сост. и ф.Далтепарин натрия. Раствор для инъекций(в 1 ампуле – 10 000 ME, в 1 шприце – 2500 ME, 5000 ME). Фарм. д.Антикоагулянт прямого действия. Представляет собой низкомолекулярный гепарин (средняя молекулярная масса 4000–6000 дальтон), выделенный из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи. Связывает антитромбин плазмы, вследствие чего подавляет некоторые факторы свертывания, в первую очередь фактор Ха; незначительно ингибирует образование тромбина. Практически не влияет на время свертывания крови. Оказывает слабо выраженное влияние на адгезию тромбоцитов. Возможно, действует также на сосудистую стенку и систему фибринолиза. Показ.Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при длительном проведении гемодиализа или гемофильтрации у больных с острой или хронической ПН, острые тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, профилактика тромбоэмболических осложнений в пред– и послеоперационном периоде (для применения шприц‑тюбика). Прим.Для профилактики свертывания крови при длительном (более 4 ч) проведении гемодиализа или гемофильтрациипрепарат вводят в/в струйно в дозе 30–40 МЕ/кг, затем капельно со скоростью 10–15 МЕ/кг/ч. При длительности гемодиализа менее4 чможно вводить препарат однократно в/в струйно в дозе 5000 ME или применять указанную выше схему. При острой ПН у больных с высоким риском кровотеченияпрепарат вводят в/в струйно в дозе 5‑10 МЕ/кг, затем капельно со скоростью 4–5 МЕ/кг/ч; при этом уровень активности подавления фактора Ха в плазме должен быть в пределах 0,2–0,4 МЕ/мл. При остром тромбозе глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артериивводят в/в капельно или п/к. Рекомендуемая доза составляет 100 МЕ/кг каждые 12 ч. При необходимости дозу увеличивают до 120 МЕ/кг каждые 12 ч. Продолжительность лечения составляет, в среднем, 5 сут. Для профилактики тромбоэмболических осложнений при хирургических операцияхпрепарат вводят п/к в дозе 2500 ME (шприц‑тюбик) за 1–2 ч до операции; затем ежедневно утром в той же дозе в течение 5–7 сут. При наличии других факторов риска тромбоэмболии и при операциях на бедре вводят п/к за 1–2 ч до операции 2500 ME; через 12 ч после операции в той же дозе; затем ежедневно утром в дозе 5000 ME в течение 5–7 дней. С осторожностью применяют при тромбоцитопении и тромбоцитопатии.Применение препарата возможно только при условии мониторинга активности подавления фактора Ха с помощью анти‑Ха анализа с использованием хромогенного белкового субстрата. Следует учитывать, что время свертывания крови препарат изменяет незначительно. При уровне активности подавления фактора Ха более 1,5 МЕ/мл резко увеличивается риск кровотечения. Пожилым больным препарат назначают в меньших дозах.Безопасность применения дальтепарина натрия в периоды беременности и лактации не установлена. Не установлено, выделяется ли препарат с грудным молоком и проникает ли он через плацентарный барьер. Поб. д.На СК и свертывания крови:тромбоцитопения, кровотечение (при применении больших доз). На печень:повышение активности АЛТ. АР:крапивница, зуд; редко – анафилактический шок. Прочие:алопеция, некроз кожи. Против.Понижение свертывания крови различного генеза, эрозивно‑язвенные поражения органов ПС в фазе обострения, особенно с тенденцией к кровотечениям, септический эндокардит, спинальная и эпидуральная пункции, травмы ЦНС, органов зрения, слуха, а также хирургические вмешательства на этих органах, симпатическая блокада, гиперчувствительность к гепарину.

КАЛЬЦИПАРИН (CALCIPARINE).

Сост. и ф.Гепаринат кальция. Раствор для подкожного введения(в 1 мл – 25 000 ME). Фарм. д.Кальципарин – препарат гепарина, антикоагулянт прямого действия. Эффект препарата обусловлен главным образом взаимодействием гепарина с кофактором (антитромбином III), что приводит к нейтрализации тромбина. Кроме того, гепарин потенцирует активность антитромбина III в отношении фактора X и уменьшает все реакции активации коагуляции под действием тромбина (активация факторов V, VII, XII). Показ.Профилактика и лечение тромбоэмболической болезни и тромбогенных состояний. Прим.Применение препарата устанавливают индивидуально. При тромбоэмболиидля первой инъекции применяют стандартную пробную дозу для взрослых (0,1 мл или 2500 ME на 10 кг массы тела). Затем через 5–7 ч проводят контроль коагуляции, в соответствии с которым через 12 ч после первой инъекции проводят вторую инъекцию в измененной дозе или дозе, примененной для первой инъекции. В дальнейшем препарат вводят каждые 12 ч, при этом применяют дозу, равную дозе, примененной для второй инъекции в 1‑й день. Контроль состояния коагуляции проводят каждые 3–4 дня. В соответствии с результатами контроля проводят коррекцию дозы. Дозы для детей: 0,2 мл и 0,3 мл. Профилактическое применение кальципарина. В терапевтической практике:первая доза – 1250 ME на 10 кг массы тела; затем проводят контроль состояния коагуляции. В некоторых случаях применяют стандартную схему: 5000 ME (0,2 мл) 2–3 р/сут или 7500 ME (0,3 мл) 2 р/сут (в соответствии с массой тела и состоянием пациента). Длительность терапии устанавливают индивидуально. В хирургической практике: 5000 ME (0,2 мл) за 2 ч до операции, затем по 5000 ME (0,2 мл) каждые 12 ч в течение как минимум 10 сут после операции. В случае повышенного риска тромбоэмболии возможно делать по 3 инъекции в сут в индивидуально подобранной дозе (иногда 7500 ME). Инъекцию осуществляют в подкожную клетчатку живота, иглу вводят перпендикулярно. Препарат не содержит антисептика и должен быть использован сразу после открытия ампулы. При появлении некроза кожи в месте инъекции необходимо прекратить применение препарата. Поб. д.На СК:геморрагические явления, изолированные тромбоцитопении; тромбоцитопении, ассоциированные с артериальным или венозным тромбозом; эозинофилия. АР:местного и/или общего характера. Местные реакции:возможно появление гематом. Прочие:увеличение активности трансаминаз, остеопороз (при длительном лечении). Против.Кровотечения или склонность к кровотечениям, связанная с дефицитом факторов коагуляции (тромбоцитопения, гипофибриногенемия, гемофилия) и/или с повышением сосудистой проницаемости, за исключением коагулопатии потребления; заболевания, сопровождающиеся повышенным риском кровотечения; острые бактериальные эндокардиты; послеоперационный период в хирургии головного и спинного мозга; кровоизлияния в головной мозг; гиперчувствительность к гепарину.

НАДРОПАРИН КАЛЬЦИЯ (NADROPARIN CAL‑CIUM).Фраксипарин (Fraxiparine).

Сост. и ф.Фрагментированные элементы гликозоаминогликана гепарина. Раствор для инъекций(в 1 мл – 25 000 ME). Фарм. д.Надропарин является низкомолекулярным гепарином, полученным из стандартного гепарина методом деполимеризации в специальных условиях. Препарат характеризуется отчетливо выраженной активностью в отношении фактора Ха и слабой активностью в отношении фактора Па. Анти‑Ха активность (т. е. антиагрегантная активность) надропарина более выражена, чем его влияние на активированное частичное тромбопластиновое время, что отличает надропарин от нефракционированного стандартного гепарина. Таким образом, надропарин обладает антитромботической активностью, оказывает быстрое и продолжительное действие. Показ.Профилактика тромбоэмболической болезни, прежде всего в ортопедической и хирургической практике; сформировавшиеся глубокие венозные тромбозы. Прим.Профилактическое лечение тромбоэмболической болезни.Инъекции проводят в подкожную клетчатку живота. Иглу вводят перпендикулярно в толщу кожной складки, сформированной между большим и указательным пальцами. Складку следует поддерживать в течение всего периода введения. Общая хирургия:профилактика основана на однократном ежедневном введении 0,3 мл надропарина за 2–4 ч до начала хирургической операции. Общая длительность лечения составляет как минимум 7 сут. Рекомендуется осуществлять профилактику во время всего периода риска, до полного восстановления двигательной активности пациента. Ортопедическая хирургия:дозу препарата подбирают в зависимости от массы тела пациента. Препарат вводят 1 р/сут ежедневно в следующих дозах: пациентам с массой тела менее 50 кг:в предоперационный период и в течение 3 сут после операции – 0,2 мл; в послеоперационном периоде (начиная с 4‑х сут) – 0,3 мл; пациентам с массой тела от 51 до 70 кг:в предоперационный период и в течение 3 сут после операции – 0,3 мл; в послеоперационном периоде (начиная с 4‑х сут) – 0,4 мл; пациентам с массой тела от 71 до 95 кг:в предоперационный период и в течение 3 сут после операции – 0,4 мл; в послеоперационном периоде (начиная с 4‑х сут) – 0,6 мл. Поб. д.На органы кроветворения и систему свертывания крови:склонность к геморрагиям, тромбоцитопения. АР:возможны как общие, так и местные реакции. Местные реакции:очень редко – небольшие гематомы, некроз кожи в месте введения препарата. Рекомендуется регулярно определять количество тромбоцитов в период лечения надропарином. В случае появления некроза кожи в месте инъекции необходимо сразу прекратить использование надропарина. Против.Острые бактериальные эндокардиты, тромбоцитопения у людей с положительным тестом агрегации in vitro в присутствии надропарина, кровотечения или склонность к кровотечениям (за исключением коагулопатии потребления), органические заболевания с потенциальной возможностью развития кровотечения, кровоизлияния в головной мозг, гиперчувствительность к препарату.

РЕВИПАРИН НАТРИЯ (REVIPARIN SODIUM).Кливарин (Clivarin).

Сост. и ф.Ревипарин натрия. Раствор для п/к инъекций(в 1 шприце – 1750 анти‑Ха ME). Фарм. д.Препарат низкомолекулярного гепарина. Ревипарин натрия обладает антитромботической активностью и оказывает слабо выраженное противосвертывающее действие. В терапевтических дозах не изменяет показатели свертывания крови, а также не влияет на агрегацию и адгезию тромбоцитов. Показ.Профилактика тромбоза и тромбоэмболии. Прим.Ревипарин натрия вводят п/к. Назначают в дозе 1750 анти‑Ха ME за 24 ч до оперативного вмешательства, а также по 1750 анти‑Ха ME 1 р/сут в течение 7‑10 сут или в течение всего периода риска развития тромбоза и/или тромбоэмболии. У пациентов с повышенным риском развития тромбоза глубоких вен (в частности после перенесенной операции по поводу замещения тазобедренного сустава) доза препарата может быть увеличена в 2 раза. Ревипарин натрия следует применять под тщательным контролем врача. Препарат назначают с большой осторожностьюв следующих случаях: тяжелая форма АГ; ретинопатия; нарушения функции почек, печени, поджелудочной железы; НМК; недавняя травма или оперативное вмешательство на мозге; геморрагии; указания в анамнезе на пептическую язву желудка, осложненную кровотечением. Поб. д.АР:в отдельных случаях возможны общие или местные проявления. На СК:тромбоцитопения, которая в большинстве случаев имеет обратимый характер и не требует отмены препарата. При затяжной тяжелой тромбоцитопении и связанных с ней геморрагических осложнениях может потребоваться отмена препарата. На ЭС:при применении ревипарина натрия у пациентов с ПН или СД в результате подавления синтеза альдостерона возможно развитие вторичного гипоальдо‑стеронизма, сопровождающегося метаболическим ацидозом и гиперкалиемией. Местные реакции:гематомы в месте п/к введения (отмена препарата не требуется). На лабораторные показатели:нельзя исключить возможное повышение содержания свободных жирных кислот; ложное снижение концентрации Хс; повышение величины Т3/Т4. Против.Тромбоцитопения, документированная положительным агрегационным тестом с ревипарином натрия in vitro; наличие кровотечения или риск его развития (в том числе при гемофилии, повышенной кровоточивости ран, субдуральной гематоме, ЧМТ, внутричерепном кровоизлиянии, бактериальном эндокардите, угрозе прерывания беременности, язве желудка); беременность (I триместр); гиперчувствительность к ревипарину натрия. Клинический опыт по применению ревипарина натрия в периоды беременности и лактации отсутствует; неизвестны данные о проникновении препарата через плаценту, о его экскреции с материнским молоком. Учитывая это, следует избегать назначения ревипарина натрия беременным и кормящим женщинам.

ТИНЗАПАРИН НАТРИЯ (TINZAPARIN SODIUM)

Сост. и ф.Тинзапарин натрия (низкомолекулярный гепарин, полученный из стандартного гепарина). Молекулярная масса 1000–1400 Д. Раствор для инъекций. Фарм. д. Оказывает прямое антикоагуляционое действие. Связывается с антитромбином III и способствует открытию его реактивного центра, что приводит к инактивации Ха‑фактора свертывания крови. Вследствие меньшей, по сравнению с нефракционированным гепарином, длины цепочки сахарных остатков, в меньшей степени связывается с тромбином (обладает преимущественно анти‑Ха‑фактор активностью), не увеличивает АЧТВ. Установлена клиническая эффективность при лечении острых коронарных синдромов (нестабильная стенокардия и ИМ без зубца Q), а также при лечении и профилактике тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Биодоступность при п/к введении – 90 %, период полуабсорбции – 200 мин, максимальная анти‑Ха‑фактор активность достигается через 4–6 ч. Между активностью в плазме и дозой существует линейная зависимость. Т1/2 – около 80 мин. Выводится преимущественно с мочой в неизмененном виде. У больных с ХПН возможно увеличение концентрации в крови. Показ.Тромбоз глубоких вен, профилактика постоперационного тромбоза глубоких вен, в т. ч. после ортопедических вмешательств и гиперкоагуляции в системе экстракорпоральной циркуляции при проведении гемодиализа. Прим.При лечении тромбоза глубоких вен:п/к 175 анти‑Ха МЕ/кг 1 р/сут. Для профилактики тромбозов у больных с умеренной степенью риска (общая хирургия): 3500 анти‑Ха ME п/к за 2 ч до операции и в послеоперационный период по 3500 анти‑Ха ME 1 р/сут 7‑10 дней. Профилактика тромбозов у больных с высокой степенью риска: 50 анти‑Ха МЕ/кг п/к за 2 ч до операции, затем 1 р/сут до восстановления двигательной активности больного. При гемодиализе длительностью до 4 ч: болюсное введение 2000–2500 анти‑Ха ME в артерию или в/в в начале гемодиализа. При гемодиализе длительностью более 4 ч: болюсное введение 2500 анти‑Ха ME в артерию или в/в в начале гемодиализа, затем капельно в дозе 750 анти‑Ха МЕ/ч. Во время гемодиализа болюсную дозу можно при необходимости ступенчато повышать или понижать по 250–500 анти‑Ха ME до достижения терапевтического эффекта. Перед началом терапии необходимо определить число тромбоцитов, убедиться в отсутствии патологии со стороны системы свертывания крови на основании исследования содержания фибриногена, показателей АЧТВ, протромбина и наличия в анамнезе эпизодов геморрагии. Следует обратить внимание на сопутствующие заболевания, течение которых может осложниться кровотечением. Контроль за терапией (не является обязательным) может осуществляться по определению анти‑Ха‑фактор активности. Поб. д.Геморрагические осложнения. Имеется потенциальный риск развития кровотечений (кровоточивость, тяжелая тромбоцитопения), нарушений функции почек или печени. Против.Гиперчувствительность, склонность к кровотечениям, неконтролируемая тяжелая АГ, острые цереброваскулярные нарушения, септический эндокардит.

ФЕНИНДИОН (PHENINDIONE).Фенилин (Fenylin).

Сост. и ф.Фениндион. Таблетки(30 мг). Фарм. д.Антикоагулянт непрямого действия. Вызывает гипопро‑тромбинемию, связанную с нарушением процесса образования протромбина в печени, вызывает также уменьшение образования VII, IX, X факторов свертывания крови, снижение толерантности плазмы к гепарину, содержания липидов в крови и повышение проницаемости сосудов. Действие препарата наступает через 8‑10 ч и достигает максимума через 24–30 ч после приема препарата. Показ.Для длительного снижения свертывания крови при профилактике и лечении тромбозов, тромбофлебитов, тромбоэмболических осложнений при ИМ. В хирургии – для предупреждения тромбообразования в послеоперационном периоде. Прим.Внутрь в 1‑й день суточная доза 120–200 мг (в 3–4 приема), во 2‑й день – 90‑150 мг, затем по 30–60 мг/сут в зависимости от содержания в крови протромбина. Высшие дозы для взрослых: разовая – 50 мг, суточная – 20 мг. Отмену препарата следует проводить постепенно.Лечение препаратом проводят под тщательным врачебным контролем с обязательным систематическим исследованием содержания в крови протромбина и других факторов свертывания. Систематически проводят общие анализы мочи для раннего выявления гематурии. С осторожностью назначают пожилым пациентам. Поб. д.Головная боль, тошнота, диарея, повышение температуры тела, АР, у некоторых больных окрашивание ладоней в оранжевый цвет и мочи в розовый, что связано с фармакологическими превращениями фенилина, угнетение кроветворения. При длительном применении – микро– и макрогематурия, кровотечения из полости рта и носоглотки, из ПС, кровоизлияния в мышцы. Против.Гемофилия, тяжелая ПН, геморрагические диатезы, другие заболевания, сопровождающиеся нарушениями свертываемости крови, беременность, злокачественные новообразования, эрозивно‑язвенные поражения органов ПС, перикардит. Не следует назначать препарат во время менструаций (прекращают за 2 сут до начала) и в первые сутки после родов.

ЦЕРТОПАРИН НАТРИЯ (CERTOPARIN SODIUM).Тропарин (Troparin).

Сост. и ф.Цертопарин натрия. Раствор для инъекций(в ампуле или шприц‑ампуле – 3000 ME антифактора Ха; приблизительно 1500 ME АЧТВ). Фарм. д.Антикоагулянт прямого действия. Представляет собой низкомолекулярный фрагмент гепарина, полученный путем расщепления гепарина натрия, со средней молекулярной массой 4200–6000 дальтон. В комплексе с антитромбином III оказывает выраженный ингибирующий эффект в отношении фактора Ха. Оказывает незначительное влияние на АЧТВ. Показ.Профилактика тромбоэмболии. Прим.Разовая доза составляет 3000 ME анти‑фактора Ха каждые 24 ч. В период применения препарата следует контролировать число тромбоцитов, особенно перед началом лечения, в 1‑й день и между 6‑м и 14‑м днем. При выраженном снижении числа тромбоцитов терапию следует прекратить и исключить вероятность развития тромбоцитопении, индуцированной гепарином (при подтверждении диагноза пациент должен быть информирован о том, что в дальнейшем ему противопоказана любая гепаринотерапия). Следует контролировать также свертываемость крови. Риск развития кровотечений на фоне применения цертопарина натрия увеличивается у женщин старше 60 лет. Не рекомендуется в/м введение препарата. В период применения цертопарина натрия возможны ложноположительные тесты определения глюкозы и ложноположительная бромсульфталеиновая проба. Установлено, что препарат не проникает через плаценту и не выделяется с грудным молоком. Однако следует соблюдать осторожность при его использовании в периоды беременности и лактации. Поб. д.Кровотечения, гематома в месте инъекции, головная боль, тошнота, рвота, артралгии, повышение АД, остеопороз, алопеция, эритема, крапивница, лихорадка, ринит, слезотечение, анафилактический шок, коллапс, повышение активности АЛТ, свободных жирных кислот, тироксина, а также обратимая гиперкалиемия, преходящая тромбоцитопения (число тромбоцитов 80 000–150 000/мкл). В редких случаях – тяжелая тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 80 000/мкл), ДВС‑синдром. Против.Гиперчувствительность к низкомолекулярному гепарину, тромбоцитопения, вызванная гепарином (в т. ч. в анамнезе), геморрагические диатезы (в т. ч. гемофилия, пурпура, тромбоцитопения), инсульт, острое внутричерепное кровотечение, оперативные вмешательства на головном мозге, глазах, диабетическая ретинопатия, язвенная болезнь, ЖКК, карцинома внутренних органов, легочное кровотечение, активный туберкулез, заболевания печени, почек, поджелудочной железы, неконтролируемая АГ, бактериальный эндокардит, угроза выкидыша.

ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ (ENOXAPARIN SODIUM).Клексан (Clexane).

Сост. и ф.Эноксапарин натрия. Раствор для инъекций(в 1 мл – 100 мг). 1 мг эноксапарина содержит 100 анти‑Ха единиц. Фарм. д.Эноксапарин является низкомолекулярным препаратом гепарина (молекулярная масса около 4500 дальтон), полученным из стандартного гепарина методом деполимеризации в специальных условиях. Препарат характеризуется отчетливо выраженной активностью в отношении фактора Ха и слабой активностью в отношении фактора На. Анти‑Ха активность эноксапарина натрия более выражена, чем влияние на активированное частичное тромбопластановое время, что отличает его от нефракционированного стандартного гепарина. Таким образом, эноксапарин натрия обладает антитромботической активностью. Оказывает быстрое и продолжительное действие. Показ.Профилактика тромбоэмболии, особенно в ортопедической и общей хирургии; лечение тромбозов глубоких вен; профилактика гиперкоагуляции в системе экстракорпоральной циркуляции при проведении гемодиализа. Прим.Эноксапарин вводят п/к в передне– или заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса. Во время инъекции пациент должен лежать. При инъекции иглу вертикально вводят на всю длину в толщу кожи, зажатой в складку. Складку кожи не расправляют до конца инъекции. После инъекции место введения препарата нельзя растирать.При проведении гемодиализаэноксапарин вводят в артериальную линию. При профилактике венозных тромбозовпациентам с умеренным риском развития тромбоэмболии назначают по 20 мг (0,2 мл) эноксапарина 1 р/сут п/к. Если риск возникновения тромбоэмболии высок, дозу увеличивают до 40 мг 1 р/сут. При хирургических вмешательствахпрепарат вводят за 2 ч до общехирургической или онкологической операции и за 12 ч до ортопедической операции, а затем 1 р/сут в течение 7‑10 сут. Лечение можно продолжать до тех пор, пока существует риск венозной тромбоэмболии. Для лечения тромбозов глубоких венвводят по 1 мг/кг п/к каждые 12 ч в течение 10 сут. При этом начинают лечение непрямыми антикоагулянтами, а введение эноксапарина продолжается до тех пор, пока не будет достигнут эффект от них. При профилактике коагуляции в системе экстракорпоральной циркуляции при проведении гемодиализаэноксапарин вводят в артериальную линию в начале гемодиализа в дозе 1 мг/кг при 4‑часовой процедуре. Для больных с высоким риском кровотечения доза уменьшается до 0,5 мг/кг при двойном доступе к сосудам или до 0,75 мг/кг – при одинарном доступе. При отложении фибриновых колец, например при более длительной процедуре, можно ввести дополнительно 0,5–1 мг/кг. Препарат нельзя вводить внутримышечно. Больным, имеющим в анамнезе тромбоцитопении, индуцированные гепарином, препарат может назначаться только в исключительных случаях, после консультации со специалистами, так как при назначении низкомолекулярных гепаринов возможно развитие иммуноаллергической тромбоцитопении, которая проявляется между 5‑21 сут. Перед лечением и во время его следует регулярно контролировать число тромбоцитов в периферической крови. При снижении этого показателя на 30–50 % от исходной величины следует немедленно отменить эноксапарин и назначить соответствующую терапию. Эноксапарин с осторожностью назначают пациентам с потенциальным риском развития кровотечений, в том числе при гипокоагуляционных состояниях, язвенной болезни в анамнезе, НМК по ишемическому типу, неконтролируемой тяжелой АГ, диабетической ретинопатии, повторных неврологических или офтальмологических операциях. С осторожностью назначают препарат больным с тяжелыми заболеваниями печени. Не рекомендуют применять эноксапарин при проведении спинномозговой/эпидуральной анестезии из‑за потенциальной опасности образования гематомы. Нежелательно применение эноксапарина в период беременности, так как нет точных данных о его способности проникать через плацентарный барьер. При назначении препарата в период лактации следует прекратить кормление грудью. Поб. д.При соблюдении рекомендуемого режима дозирования геморрагические осложнения чрезвычайно редки. В первые дни лечения эноксапарином может быть умеренная асимптоматическая тромбоцитопения. Возможно асимптоматическое и обратимое повышение активности печеночных ферментов. В месте инъекции могут быть умеренное покраснение, болезненность. Иногда возникают плотные воспалительные узлы, которые рассасываются через несколько дней, при этом не требуется прекращения лечения. Исключительно редко при назначении гепаринов возникают некрозы в месте введения. В таких случаях следует немедленно прекратить введение препарата. Редко отмечались местные или системные АР. Против.Гиперчувствительность к эноксапарину, гепарину и его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины; состояния с высоким риском развития неконтролируемых кровотечений, в том числе язвенные поражения органов ПС.

ЭТИЛ БИСКУМАЦЕТАТ (ETHYL BISCOUMACETATE).Неодикумарин (Neodicumarin), Пелентан (Pelentan).

Сост. и ф.Этил бискумацетат. Таблетки(300 мг). Фарм. д.Антикоагулянт непрямого действия. Являясь антагонистом витамина К, этил бискумацетат нарушает биосинтез в печени протромбина, проконвертина и других факторов свертывания. Не оказывает влияния на циркулирующие в крови и синтезированные еще до его введения факторы. Ввиду этого наступление противосвертывающего действия несколько отсрочено, что зависит от скорости естественной элиминации этих факторов. Быстрее всех элиминируется фактор VII (около 8 % в час), медленнее – факторы IX и X, а наиболее медленной является элиминация протромбина – около 1 % в час. Показ.Лечение и профилактика тромбозов и эмболии, в том числе после окончания лечения гепарином, при остром остеонекрозе тазобедренного сустава, при облитерирующем тромбангиите, при переводе фибрилляции желудочков в синусовый ритм; при рецидивирующих или не поддающихся другому лечению тромбофлебитах поверхностных вен. Вторичная профилактика ИМ. Прим.В начале курса терапии на 1–2 сут назначают по 300 мг 3 р/сут, на 3‑и сут – 300 мг 2 р/сут. Дальнейшее применение осуществляют в зависимости от результатов теста Квика таким образом, чтобы значения протромбиновой активности колебались в пределах между 15 и 35 %. Максимальная разовая доза составляет 300 мг, суточная доза – 1,2 г. Препарат следует отменять постепенно, при внезапном прекращении возможны гиперкоагуляция и рецидив тромбоза. Поб. д.Кровоточивостьпроявляется чаще всего при передозировке и недостаточном контроле за лабораторными показателями свертывания крови. В легких случаяхпри кровотечении обычно на короткое время прекращают введение препарата или понижают дозу; при упорных кровотеченияхследует вводить витамин К (либо внутрь, либо в/в) или провести трансфузию свежей крови или замороженной плазмы. На ПС:рвота, диарея, кровоточивость десен. На МС:гематурия. АР:кожные реакции, редко – кумариновый некроз кожи и подкожной клетчатки, механизм которого еще полностью не объяснен. Прочие:алопеция, лихорадка. Против.Абсолютные:геморрагические диатезы, кровотечения, геморрагический инсульт, выраженные нарушения функции печени, язвенная болезнь, НЯК, туберкулез и опухоли легких, повышенный фибринолиз (например при операциях на ПЖ, матке, при остром панкреатите, опухолях поджелудочной железы), травмы, предоперационные состояния, беременность, неонатальный возраст. Относительные:ХСН IIБ‑III стадии, ИМ при высоком АД, АГ с высоким риском кровоизлияния в мозг, нарушения функции почек, кровоизлияние в глазное дно, сепсис, послеродовый период, лактация.