2. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ1

2.1. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННЫХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ2

2.1.1.Артериальная гипертензия

(АГ)

2.1.2.Нарушения ритма сердца

2.1.3.Артериальные тромбозы

2.1.4.Коронарная болезнь сердца

Для диагностики АГ и прогноза важны все величины АД: как измеренные врачом, так и при домашнем измерении АД пациентом и суточном мониториро- вании АД. Нормальными значениями АД при домашнем измерении считают <130/85 мм рт.ст. При суточном мони- торировании АД нормальные среднесу- точные значения составляют <125/80 мм

точность (ХСН)

2.1.7. Неотложная помощь при сердеч- но-сосудистых заболеваниях

2.1.1. Артериальная гипертензия3

Термин «гипертоническая болезнь (ГБ)» соответствует употребляемым в других странах понятиям «артериальная гипер- тония» и «эссенциальная АГ».

АГ следует диагностировать, если САД и/или ДАД≥140 и 90 мм рт.ст. соответ- ственно. Современная классификация АГ приведена в табл. 2-1. САД и ДАД следует использовать в равной мере для диагностики и контроля эффек- тивности лечения АГ. У лиц старше 50 лет САД>140 мм рт.ст. играет более важную роль в прогнозе сердечно-сосу- дистой заболеваемости и смертности, чем ДАД .

ние результатов измерения АД врачом, домашнего измерения и суточного мо- ниторирования АД позволяет выявлять «АГ белого халата» и «скрытую АГ». «АГ белого халата» диагностируют при регистрации офисного АД≥140/90 мм рт.ст. и нормальных значениях АД при суточном мониторировании и домашних измерениях. Решение о лечении при- нимают на основании оценки общего сердечно-сосудистого риска. «Скрытую АГ» диагностируют при нормальном уровне офисного АД (<140/90 мм рт.ст.) и повышенных значениях АД при су- точном мониторировании и домашних измерениях. Это состояние ассоциирует- ся с повышенным сердечно-сосудистым риском. Таким образом, важно оцени- вать АД при суточном мониторировании даже у людей с нормальной величиной АД при офисном измерении. Основани-

ем для выполнения суточного монито- рирования и домашних измерений АД при нормальном офисном АД могут стать выявленные признаки поражения органов-мишеней или многочисленные факторы риска (ФР).

Прогноз при АГ зависит не только от величины АД . Сопутствующие ФР, степень поражения органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеют так- же большое значение. В связи с этим

всовременные классификации АГ вве- дено разделение пациентов на группы

взависимости от степени риска сердеч- но-сосудистых осложнений и смерти

(табл. 2-2 и 2-3).

В России наряду с определением кате- гории риска по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностиче- ского заключения, использование 3-ста- дийной классификации ГБ (табл. 2-4).

Обследование больных с АГ

Цели обследования больных с АГ: под- твердить стабильность повышения АД; исключить вторичный характер АГ (при необходимости); установить устранимые и неустранимые ФР сердечно-сосуди- стых заболеваний; оценить наличие поражения органов-мишеней, сердеч- но-сосудистых и других сопутствующих заболеваний; оценить индивидуальную степень риска развития сердечно-сосу- дистых осложнений.

Обязательные исследования, которые следует проводить всем больным до начала лечения с целью выявления ФР и поражения органов-мишеней: анализ мочи (дополненный микроско- пическим исследованием осадка мочи и исследованием на микроальбумин- урию тест-полосками); общий анализ крови; биохимический анализ крови [калий, натрий, креатинин, глюкоза, общий ХС и ХС ЛВП, триглицериды (ТГ), мочевая кислота], ЭКГ в 12 отве- дениях, расчет КК (по формуле Кок- рофта–Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD). Предпочтительным является расчет СКФ по формуле MDRD. При- нимая во внимание, что для расчета этого показателя, помимо обязательного параметра – Cпл креатинина, требу- ются обычные данные (пол и возраст больного), возможен автоматический расчет СКФ с использованием про- граммного обеспечения лабораторных анализаторов и внесение СКФ наряду с Cпл креатинина в лабораторный отчет. При положительном результате поло- сочного теста на микроальбуминурию следует оценить ее количественно по показателю альбумин/креатинин в про- извольной порции мочи.

Рекомендуемые исследования (выполня-

ются в тех случаях, если их результаты могут изменить категорию риска или уровень целевого АД, особенно показа- ны при низком/среднем риске): ЭхоКГ, УЗИ сонных (бедренных) артерий, ко- личественное определение протеинурии при положительном полосочном тесте, лодыжечно-плечевой индекс; глюко- зотолерантный тест [при Cпл глюкозы натощак >5,6 ммоль/л (100 мг/дл)], домашнее и суточное амбулаторное мониторирование АД; скорость распро- странения пульсовой волны (где есть возможность определения), офтальмо- скопия (при тяжелой АГ).

Расширенное (углубленное) обследование

проводится, как правило, специалиста- ми или в специализированных центрах при осложненной АГ: исследование состояния головного мозга и/или сердца и/либо почек. Для исключения вто- ричной АГ показано определение Cпл катехоламинов и кортикостероидов, активности ренина плазмы, Cпл альдо-

стерона; УЗИ почек и надпочечников, допплеровское УЗИ почечных арте- рий, ангиография; КТ, МРТ головного мозга.

Лечение больных с АГ

При лечении АГ важен сам факт достижения целевого АД, а не спо- соб этого достижения. Необходимость комбинированной терапии для дости- жения целевого АД и возможность ее использования уже на начальном этапе лечения делают неактуальным обсуждение вопроса, с какого класса антигипертензивных (гипотензивных) средств (АГТС) следует начинать ле- чение (схема 2-1).

К числу немедикаментозных мероприя- тий с доказанной эффективностью по снижению АД и сердечно-сосудистого риска относят: нормализацию МТ , ограничение приема алкогольных на- питков, повышение физической актив- ности , ограничение потребления соли, адекватное потребление калия, магния, кальция, отказ от курения и ограни- чение потребления жиров животного происхождения. Немедикаментозную программу снижения АД следует реко- мендовать всем пациентам независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения .

В лечении АГ важно добиться целево- го АД: <140 /90 мм рт.ст. в целом, <130/80 мм рт. ст. у больных СД, хро- нической нефропатией и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (особенно после ИМ и ин- сульта). Чем выше риск, тем важнее достижение целевого АД и устранение других факторов, способствующих воз- никновению осложнений.

Принципы медикаментозного ле- чения АГ

•Определяющим критерием для назна- чения медикаментозной терапии явля- ется принадлежность к группе риска, а не только степень повышения АД. При высоком и очень высоком риске сердеч- но-сосудистых осложнений и смерти медикаментозная терапия показана безотлагательно. При низком и среднем уровне риска ей может предшествовать немедикаментозная программа сни- жения АД продолжительностью от 3 до 12 мес.

60 Сердечно-сосудистые заболевания

наличии ХСН или в ситуации высокого коронарного риска. Рутинное лечение больных с АГ не предусматривает ис- пользование калийсберегающих и пет- левых диуретиков. Последние показаны при АГ с сопутствующей ПочН или ХСН. Антагонисты альдостерона по- казаны при сочетании АГ с ХСН или постинфарктным кардиосклерозом.

Диуретики следует широко применять

вкомбинациях с другими АГТС. БАБ – эффективные, безопасные и отно- сительно недорогие ЛС, рекомендуемые для преимущественного использования при наличии стенокардии, перенесенно- го ИМ, тахиаритмий, СД II типа, ХСН (требуется достаточно медленное увели- чение дозы – см. разд. 2.1.7) и высокого коронарного риска. Требуется уточне- ние целесообразности применения БАБ у спортсменов и физически активных лиц. БАБ используют при монотерапии или в комбинации с диуретиками, БКК, α-адреноблокаторами и ИАПФ. ИАПФ – эффективные и безопасные ЛС для снижения АД. Они эффективно снижают летальность у больных с ХСН и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных СД. ИАПФ рекомендуют при наличии ХСН, после перенесенного ИМ, при СД, диабетической и недиабетической неф- ропатии, а также при высоком коронар- ном риске и для вторичной профилак- тики инсультов. ИАПФ могут вызвать выраженное снижение АД на фоне применения диуретиков. В этих случаях лечение следует начинать с низких доз и после кратковременной отмены диуретиков.

БАТ1 имеют много общего с ИАПФ, включая данные о благоприятных по- следствиях при их назначении боль- ным с ХСН. Можно рекомендовать преимущественное применение БАТ1

вследующих ситуациях: ХСН (в т.ч. постинфарктная), СД, диабетическая и недиабетическая нефропатия .

БКК – эффективные и хорошо перено- симые ЛС для снижения повышенного АД. Предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам. Не рекомендуют широкое использова- ние короткодействующего нифедипина, т.к. он может вызывать сердечно-со-

судистые осложнения. Производные дигидропиридина длительного действия показаны для преимущественного при- менения при стабильной стенокардии, СД, у пожилых, а также при высоком коронарном риске. Установлена целе- сообразность их использования при поражении периферических артерий и при атеросклерозе сонных артерий. Верапамил и дилтиазем показаны при суправентрикулярных аритмиях, проти- вопоказаны при выраженных наруше- ниях СА- и АВ-проводимости и ХСН.

Прямые ингибиторы ренина. Един-

ственный представитель сегодня – алис- кирен – селективный ингибитор рени- на. Алискирен можно использовать как

вмонотерапии, так и в комбинации

с другими АГТС (ИАПФ, БАТ1, БКК, диуретиками), дает длительный эф- фект.

Другие АГТС (α-адреноблокаторы, АГТС центрального действия, вклю-

чая агонисты имидазолиновых I1- рецепторов). В связи с наличием мно- гочисленных эффективных и хорошо переносимых ЛС эти АГТС используют

вкачестве резервных. Метилдопу широ- ко применяют при Б, клонидин – для купирования неосложненных гипертен- зивных кризов.

Комбинированная антигипертен-

зивная терапия. Убедительно дока- зано, что для достижения адекватного контроля АД у абсолютного большин- ства пациентов необходимо примене- ние ≥2 АГТС. Эффективная комби- нация подразумевает использование ЛС из различных классов с разным механизмом действия для усиления гипотензивного эффекта и уменьше- ния частоты нежелательных явлений. Широко следует комбинировать ИАПФ

или БАТ1 с тиазидными диуретиками либо БКК. При длительном лечении предпочтительно использование фик- сированных комбинаций АГТС для обеспечения более высокой привержен- ности терапии. Возможные комбинации различных классов АГТС представлены ниже на схеме 2.2.

Антитромбоцитарная терапия

(см. также разд. 2.1.3). Для первичной профилактики серьезных сердечно- сосудистых осложнений (ИМ, инсульт,

смерть) АСК в дозе 75 мг 1 р/сут может быть полезна больным с риском их возникновения ≥3% в год (и, вероятно,

сриском сосудистой смерти >1% в год). В частности, кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируе- мой АГ (<150/90 мм рт.ст.) в сочетании

споражением органов-мишеней и/или СД и/либо другими ФР неблагопри- ятного исхода при отсутствии склон- ности к кровотечению. Нормализация АД – важное условие безопасности применения АСК.

Гиполипидемическая терапия –

см. разд. 2.1.5.

АГ при различных состояниях и со- путствующих заболеваниях

АГ в пожилом возрасте и ИСАГ.

Установлена тесная, усиливающаяся

свозрастом связь САД с риском разви- тия коронарных, мозговых и почечных осложнений. Снижение САД приводит к отчетливому уменьшению этого рис- ка . У пожилых САД позволяет лучше прогнозировать риск осложнений, чем ДАД . При диагностике АГ следует учитывать, что у пожилых можно вы- явить ложное повышение АД («псевдо- гипертензия») из-за повышенной жест- кости сосудов. Кроме того, у пожилых

нередко наблюдают «АГ белого халата», постпрандиальную и ортостатическую артериальную гипотензию (АрГ). Если АД начинает повышаться в возрасте старше 60 лет или плохо поддается лечению, необходимо исключить вто- ричную АГ (в первую очередь атеро- склеротическое стенозирование почеч- ной артерии). Лечение АГ у пожилых,

вт.ч. ИСАГ, приводит к достоверному снижению частоты инсультов, возник- новения коронарной болезни сердца (КБС), ХСН и смерти . Терапию целе- сообразно начинать с более низких доз АГТС. Предпочтительно использование диуретиков . Альтернативой являются длительно действующие БКК из группы дигидропиридинов .

АГ и цереброваскулярная болезнь.

Пациенты с указанием на перенесен- ный инсульт или преходящее НМК

ванамнезе имеют повышенный риск развития повторного церебрального и/или другого сердечно-сосудистого осложнения. Поскольку степень риска прямо пропорциональна величине АД, достижение целевого АД (<130/80 мм рт.ст.) имеет особое значение. Возмож- ность не только безопасного, но и про- гностически благоприятного допол-

62 Сердечно-сосудистые заболевания

нительного снижения АД у больных

сцереброваскулярными заболеваниями

спомощью гипотензивной терапии, а также предупреждения всех типов по- вторных цереброваскулярных осложне- ний, в т.ч. геморрагического инсульта, продемонстрирована при использовании ИАПФ периндоприла; высокая эффек- тивность установлена при сочетании периндоприла с индапамидом , а так- же для и эпросартана . Церебропро- тективное действие, в основном для первичной профилактики, подтвержде- но в отношении дигидропридиновых БКК, тиазидных диуретиков, ИАПФ

и БАТ1. Для достижения адекватного контроля АД, что, вероятно, в первую очередь определяет церебропротектив- ный потенциал, возможно применение любых АГТС.

АГ и КБС. Наличие КБС у больного

сАГ сопровождается очень высоким рис- ком дальнейших сердечно-сосудистых осложнений. Применение БАБ после ИМ приблизительно на 25% уменьшает риск его повторения и смерти. Предполо- жительно риск развития повторных ко- ронарных осложнений уменьшается при применении верапамила и дилтиазема и увеличивается при использовании короткодействующих БКК. Назначение ИАПФ у пациентов с ХСН и сократи- тельной дисфункцией ЛЖ уменьшает риск развития ИМ и внезапной смерти приблизительно на 20%.

АГ и ХСН. Смертность в этой группе уменьшается при применении ИАПФ,

БАБ и БАТ1 (см. разд. 2.1.7).

Заболевания почек могут быть как причиной, так и следствием АГ. АГ независимо от этиологии обычно при- водит к прогрессирующему поражению почек. Нормализация АД приводит к замедлению прогрессирования по-

ражения почек. Реноваскулярная АГ

(РАГ) развивается преимущественно при атеросклеротическом поражении почечных артерий, реже при фиброзно- мышечной дисплазии почечных арте- рий и системных васкулитах (узелковый полиартериит, артериит Такаясу). При РАГ на фоне одностороннего стеноза почечной артерии применяют ИАПФ ,

БАТ1 , БКК , БАБ . При двустороннем стенозе почечных артерий эффективны

только БАБ . ЧКВ (стентирование) разумны у больных с гемодинамически значимым стенозом почечных артерий и ускоренным развитием РАГ, рези- стентной или злокачественной РАГ, РАГ и необъяснимым односторонним уменьшением размеров почки, а также при наличии РАГ и непереносимости АГТС .

СД II типа. Наиболее часто с АГ соче- тается СД II типа. Установлено кардио-, нефро- и церебропротекторное действие ИАПФ и БАБ . Получены убедитель- ные доказательства нефропротекторного эффекта БАТ1 .

Тактика ведения больных с сочетани- ем АГ и СД II типа:

•Рекомендации с уровнем доказанно- сти : достичь целевого ДАД<80 мм рт.ст.; при САД 130–139 или ДАД 80–89 мм рт.ст. в течение 3 мес может проводиться лишь немедикаментозная терапия. В дальнейшем, если целевое АД не достигнуто, следует начать ме- дикаментозное лечение. САД≥140 мм рт.ст. или ДАД≥90 мм рт.ст. – показа- ние для одновременного назначения ме- дикаментозного и немедикаментозного лечения. Препараты I выбора: ИАПФ,

БАТ1, БАБ или диуретики. Средствами дополнительной терапии могут стать представители как вышеперечисленных классов, так и других классов АГТС. У больных с микроальбуминурией или протеинурией средствами I выбора

должны быть БАТ1 либо ИАПФ. Лече- ние больных, перенесших ИМ, должно обязательно включать БАБ.

•Рекомендации с уровнем доказанно- сти : достижение целевого САД<130 мм рт.ст.

•Рекомендации с уровнем доказанно- сти : назначение больным с нефропа-

тией и непереносимостью ИАПФ и БАТ1 недигидропиридиновых БКК. Монито-

рирование функции почек и Cпл ка- лия при использовании ИАПФ и БАТ1. Медленное снижение АД у пожилых во избежание осложнений.

АГ во время Б может быть продол- жением хронического заболевания (эс- сенциальной или вторичной АГ) или вновь возникшей. При Б безопасно применение метилдопы, нифедипи- на и гидралазина. БАБ эффективны

ибезопасны в III триместре Б, в более ранние сроки могут вызвать задержку роста плода. Для купирования гипер- тензивного криза целесообразно приме- нение магния сульфата и гидралазина. Диуретики используют с осторожностью из-за возможного уменьшения ОЦК.

Противопоказаны ИАПФ и БАТ1 (те- ратогенное действие).

АГ и бронхообструктивные заболе-

вания. Повышенное АД достаточно ча- сто встречается у больных с БА и может быть следствием хронической гипоксии, а также лечения β-адреномиметика- ми и ГК. Больным, страдающим БА

иАГ, рекомендуется преимущественное применение кромоглициевой кислоты, ипратропия бромида и/или ингаляцион- ных ГК. БАБ могут вызывать приступы удушья, поэтому их не следует назна- чать больным с бронхообструктивными заболеваниями. Реактивность бронхов на гистамин и кинины не изменяется на фоне лечения ИАПФ, применение которых безопасно у большинства боль- ных БА. При возникновении кашля вследствие приема ИАПФ рекоменду-

ется переход на прием БАТ1. Возможно применение БКК.

Рефрактерная АГ. АГ считают рефрак- терной, если больной получает 3 АГТС (в т.ч. диуретик) в дозах, близких к мак- симальным, в течение ≥6 нед, а АД остается >140/90 мм рт.ст. (при условии выполнения пациентом рекомендаций врача). Основные причины рефрак- терности: псевдорезистентность – «АГ белого халата», псевдогипертензия у по- жилых, использование обычной ман- жетки у больного с ожирением, низкая приверженность к лечению; перегрузка объемом – избыточное потребление поваренной соли, заболевания почек, сопровождающиеся снижением СКФ, неадекватная терапия диуретиками (наиболее частая причина истинной рефрактерности); лекарственные при- чины – недостаточная приверженность лечению, АГТС в низких дозах, неадек- ватные комбинации, взаимодействия с другими ЛС (НПВС, симпатомимети- ки, контрацептивы п/о, антидепрессан- ты и т.д.); сопутствующие заболевания

исостояния – синдром апноэ во сне, курение, ожирение, инсулинорезистент-

ность/гиперинсулинемия, злоупотребле- ние алкоголем, гипервентиляционный синдром или стресс, постоянная боль, поражение мозга, вторичная АГ.

Гипертензивный криз

См. также разд. 2.1.7.1. Гипертензив- ный криз – внезапное выраженное повышение АД, сопровождающееся кли- ническими симптомами и требующее немедленного его снижения (не обяза- тельно до нормальных значений) для предупреждения повреждения орга- нов-мишеней. Причинами могут быть операции, стресс, боль и др.

Осложненный гипертензивный криз, угрожающий жизни, диагностируют при инсульте, субарахноидальном кро- воизлиянии, гипертонической энцефа- лопатии, отеке мозга, расслаивающей аневризме аорты, левожелудочковой недостаточности, отеке легких, неста- бильной стенокардии (НС), остром ИМ, эклампсии, ОПН, гематурии, тяжелой ретинопатии. В таких случаях необхо- дима экстренная госпитализация.

Неосложненный гипертензивный криз при отсутствии существенных органных повреждений не требует обязательной госпитализации.

Повышение АД само по себе (т.е. при отсутствии симптомов появления или прогрессирования повреждения орга- нов-мишеней) редко требует неотлож- ной интенсивной терапии. При угро- жающих жизни состояниях проводят парентеральную терапию. Ненеотлож- ное лечение можно начать с приема п/о препаратов с быстрым началом действия (петлевые диуретики, БАБ, ИАПФ, клонидин, БКК) (табл. 2-6).

Начальная цель – снижение АД (за вре- мя от нескольких минут до 2 ч) на ≤25%, а затем в течение последующих 2–6 ч до 160/100 мм рт.ст. Необходимо избе- гать чрезмерного снижения АД, которое может спровоцировать ишемию почек, головного мозга или миокарда. АД сле- дует контролировать с 15–30-минутным интервалом. Если АД>180/120 мм рт.ст., следует назначить п/о короткодей- ствующее средство в адекватной дозе и с адекватной кратностью приема. После стабилизации состояния паци- енту следует назначить длительно дей- ствующий препарат.