3.4.1. Острый панкреатит

Главная цель терапии – предотвраще- ние системных осложнений и некроза ПЖ, предупреждение инфицирования при развитии некроза. Лечение систем- ных осложнений (дыхательная и почеч- ная недостаточность, шок) в значитель- ной степени основано на элиминации медиаторов воспаления и активирован- ных панкреатических ферментов. Для подавления панкреатической секреции ферментов применяют Н2-блокаторы, ИПН, м-холиноблокаторы, глюкагон, кальцитонин, фторурацил, октреотид. Предотвратить возникновение некроза ПЖ позволяет активная инфузионная терапия.

При легком течении проводят поддер-

живающую терапию, направленную на адекватную компенсацию потерь циркулирующей плазмы. Для купирова- ния боли используют трамадол и другие анальгетики (см. гл. 10).

При тяжелом панкреатите для под-

держания нормального ОЦП в первые несколько дней необходимо переливать 5–6 (до 10) л жидкости. При снижении Cпл альбуминов <20 г/л необходимо переливание коллоидных р-ров . При сохраняющемся низком АД показано введ. допамина (см. гл.10). Наруше- ние функции почек, связанное с ги- поволемией, устраняют интенсивной инфузионной терапией. При развитии острого тубулярного некроза показано проведение перитонеального диализа или гемодиализа.

Для купирования боли вводят в/в каж- дые 2–3 ч ОА. Риск системных ослож- нений снижается при проведении пери- тонеального лаважа в первые 2–3 дня после начала заболевания .

Для лечения инфицированного некроза

наряду с хирургической санацией очага проводят АБ-терапию (карбапенемы, цефалоспорины II–III поколения для парентерального введ., фторхинолоны в виде монотерапии или в комбина- ции с метронидазолом) (см. гл. 18) . Длительность лечения ≥14 сут. При грибковой инфекции используют флу- коназол (см. гл.18) .

С целью угнетения секреции ферментов назначают ранитидин (в/м, в/в мед-

Заболевания органов пищеварения 197

ленно по 50 мг каждые 6 ч), фамоти- дин (в/в струйно медленно и капельно до ≥160 мг/сут), омепразол (п/о по 20– 80 мг 2 р/сут или в/в струйно) (см. разд. 3.1.1.2 и 3.1.1.3). Для подавления экзокринной функции ПЖ и умень- шения ее отека вводят октреотид (см. разд. 7.7.1.2) п/к или в/в капельно 200– 400 мкг/сут в 2 введ. (ВСД 1,5 мг) .

Большое значение в терапии острого панкреатита имеет парентеральное питание (аминоплазмаль Е и гепа, аминосол-нео и аминосол-нео Е, ами- ностерил КЕ, липофундин МСТ/ЛСТ

10% и 20%) .

3.4.2. Хронический панкреатит

Принципы лечения обострения хрони- ческого панкреатита с выраженным болевым синдромом аналогичны лече- нию острого панкреатита. Для купиро- вания боли наряду с хирургическими методами лечения применяют аналь- гетики (парацетамол, трамадол и др.), НПВС, амитриптилин, антиоксиданты, аллопуринол, блокаду чревного спле- тения введ. этилового спирта и ГК. Для снижения интрапанкреатического давления используют антисекреторные средства (Н2-блокаторы, омепразол, пре- параты панкреатических ферментов, октреотид) .

После тщательного обследования (эзофа- гогастродуоденоскопия, рентгенологиче- ское исследование желудка и двенадца- типерстной кишки, КТ, эндоскопическое УЗИ), которое может выявить осложне- ния панкреатита, назначают фермент- ные препараты п/о в высокой дозе в сочетании с Н2-блокатором (ранити- дин п/о 300–600 мг в 2 приема или в/м по 50 мг каждые 6 ч; фамотидин 40 мг/сут или по 20 мг 2 р/сут) или ИПН (омепразол п/о 20–40 мг), ан- тацидами и спазмолитиками . Затем решается вопрос о выборе между про- должительным приемом анальгетиков или инвазивным лечением.

3.4.3. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы

Для лечения синдромов нарушенного пищеварения и всасывания, особенно

198 Заболевания органов пищеварения

при невозможности устранения причин, применяют заместительную терапию (ЗТ) пищеварительными фермента- ми. Ферментные препараты готовят на основе панкреатина, который со- держит липазу, амилазу и протеазы; некоторые из них содержат гемицел- люлазу, расщепляющую растительные полисахариды. При заболеваниях ПЖ не применяют препараты, содержащие желчные кислоты, которые увеличивают секрецию сока ПЖ и желчи, стимули- руют моторику кишечника и желчного пузыря.

Л.ф., содержащие микрогранулы, по- крытые кишечнорастворимой оболочкой, защищают ферменты от разрушения HCl желудочного сока и обеспечивают максимальное приближение процессов пищеварения к физиологическим. Для предотвращения необратимой инак- тивации липазы, трипсина и преци- питации желчных кислот, которые происходят при рН дуоденального содержимого <3,5, применяют Н2-бло- каторы или ИПН (см. разд. 3.1.1.2 и 3.1.1.3). Менее эффективны антациды, их назначают за 30 мин до и через 1 ч после еды (см. разд. 3.1.1.4). Эффектив- ность ферментных препаратов зависит от моторной функции верхних отделов ЖКТ. Для ее нормализации исполь- зуют спазмолитики или прокинетики (домперидон, метоклопрамид, итоприд) (см. разд. 3.1.3).

Препараты пищеварительных ферментов

Показания. ЗТ при внешнесекретор- ной недостаточности ПЖ: стеаторея >15 г/сут (норма <7 г/сут), прогресси- рующее похудание, диарея, диспепси- ческие симптомы (прежде всего стойкое вздутие живота). Нарушения перевари- вания и всасывания пищи, нарушения желчевыделения; купирование боли при хроническом панкреатите; диарея неинфекционного генеза. Расстройства переваривания пищи у здоровых лиц при погрешности в питании, нарушении жевательной функции, малоподвижном образе жизни, длительной иммобилиза- ции. Подготовка к рентгенологическому исследованию и УЗИ органов брюшной полости.

Противопоказания. ГЧ, кишечная непроходимость.

Побочные эффекты. Тошнота, рвота,

дискомфорт в эпигастрии, раздражение кожи в перианальной области, гиперури- кемия (в очень больших дозах), АР, на- рушение всасывания фолиевой кислоты, фиброз терминальной части подвздош- ной кишки и правых отделов ободочной кишки (в очень больших дозах).

Предостережения. Избегать упо-

требления пищи, богатой клетчат- кой (снижает активность ферментов). Не следует превышать дозу липазы 15–20 тыс.ед/кг/сут. Действие фермент- ных препаратов ослабляют кальций- и магнийсодержащие антациды.

Дозы и применение. Для ЗТ при хроническом панкреатите: по 30 тыс. ед липазы при основных приемах пищи (в начале еды) и 10–20 тыс.ед липа- зы при приеме небольшого количест- ва пищи; при неэффективности дозу увеличивают в 1,5–2 раза. Критерии адекватно подобранной дозы: прибавка МТ, нормализация стула (<3 р/сут, нор- мализация консистенции), уменьшение вздутия живота . Другие показания: по 1–4 капс. (табл.) при основных прие- мах пищи (в начале еды) и по 1 капс. (табл.) при приеме небольшого коли- чества пищи.

Панкреатин (pancreatin) [I, II]

Ферментный препарат из ПЖ убойного скота.

■Панкреатин (Россия); табл., покр. обол. (панкреатина 100 и 125 мг); табл., покр. обол., 25 и 30 ЕД.

Дозы и применение. По 0,5–1 г 3–4 р/сут во время еды.

■Мезим форте, мезим форте 10 000

(Berlin-Chemie AG, Германия); табл.,

покр. обол.

Дозы и применение. П/о, табл.

не разжевывать, запивать большим количеством жидкости. Доза зависит от тяжести расстройства пищеварения, обычно по 1–2 табл. в начале приема пищи, при необходимости дозу увели- чивают в 4–5 раз.

■Панзинорм форте-Н (КРКА, д.д., Ново место, Словения); табл., покр. обол.

Дозы и применение. П/о, табл.

не разжевывать, запивать большим

количеством жидкости. Дозу подбирают индивидуально, обычно по 1–2 табл. в начале приема пищи.

Ферментные препараты в микрогранулах, покрытых

кишечнорастворимой оболочкой

■Креон 10 000, 25 000 и 40 000 (Solvay Pharmaceuticals GmbH, Германия),

капс., 150, 300 и 400 мг.

Дозы и применение. По 10–25 тыс.

ЕД липазы 3–4 р/сут в начале прие- ма пищи. При необходимости можно увеличить дозу до 120–240 тыс.ЕД ли- пазы/сут.

■Панцитрат (Nordmark Arzneimittel GmbH & Co.KG, Германия); капс., 10 и 25 тыс.ЕД.

Заболевания органов пищеварения 199

Дозы и применение. По 25–100 тыс.ЕД липазы 4–6 р/сут во время еды.

Более полную информацию о ЛС, при- меняемых для лечения заболеваний органов пищеварения, можно получить на сайтах:

www.gastro.ru, www.liver.ru, www.gastro-online.ru, www.gastrosite.ru,

и англоязычных сайтах www.bsg.org.uk, www.gastro.org, www.gastrohep.com, www.acg.gi.org, www.gastrojournal.org.