236 Психиатрия и наркология

ных классов в существенной степени пересекаются.

5.2.1. Антипсихотические средства (АПС; нейролептики)

5.2.1.1.Традиционные АПС

5.2.1.2.Атипичные АПС

5.2.1.3.АПС пролонгированного действия

АПС (нейролептики) – группа пси-

хотропных средств психолептического действия, способных редуцировать пси- хотическую симптоматику и ПМВ.

Антипсихотическое действие АПС свя- зывают преимущественно с блокадой до-

фаминовых D2-рецепторов и изменением дофаминергической нейропередачи, что в свою очередь может вызвать экстра- пирамидные расстройства (ЭР) и ги- перпролактинемию. Развитие тех или иных клинических эффектов блокады

D2-рецепторов зависит от воздействия на различные дофаминергические пути в ЦНС. Угнетение передачи в мезолим- бической системе ответственно за раз- витие собственно антипсихотического эффекта, в нигростриарной области – за экстрапирамидные побочные эффек- ты (нейролептический псевдопаркин- сонизм), а в тубероинфундибулярной зоне – за нейроэндокринные нарушения, в т.ч. гиперпролактинемию. В мезо- кортикальных структурах у больных шизофренией (Ш) наблюдается сниже- ние дофаминергической активности.

АПС неодинаково связываются с D2- рецепторами в разных структурах мозга. Одни АПС обладают сильным сродством и блокируют рецепторы на длительное время, другие, напротив, быстро высво- бождаются из мест связывания. Если это происходит на уровне нигростриарной

области и блокада D2-рецепторов ≤70%, то ЭР (паркинсонизм, дистония, акати- зия) либо не развиваются, либо выра- жены незначительно. АПС, обладающие антихолинергической активностью, реже вызывают ЭР, поскольку холинерги- ческая и дофаминергическая системы находятся в реципрокных отношениях,

и блокада м1-холинорецепторов приво- дит к активизации дофаминергической передачи. На том же механизме основа- на способность центральных холинобло-

каторов (тригексифенидил, бипериден) корригировать нейролептические ЭР. Некоторые АПС в определенном диа- пазоне доз (например, амисульприд в низких дозах) способны блокировать пресинаптические D2/3-рецепторы и па- радоксально облегчать дофаминергиче- скую передачу, в т.ч. на корковом уровне (сульпирид, амисульприд). В клинике это может проявляться в виде дезин- гибирующего или активирующего эф- фекта. Атипичные АПС могут также блокировать серотониновые 5-НТ2-рецеп- торы, с чем связывают их способность уменьшать выраженность негативной симптоматики и когнитивных наруше- ний у больных Ш, поскольку указанные рецепторы расположены преимущест- венно в коре большого мозга (особенно во фронтальных областях) и их блокада приводит к опосредованной стимуляции дофаминергической передачи. Частич- ные агонисты дофаминовых рецепторов (арипипразол) нормализуют дофаминер- гическую передачу, уменьшая ее при гиперфункции D2-рецепторов и увели- чивая – при гипофункции.

Классификация АПС по химической структуре

АПС относят к следующим группам:

1.Фенотиазины и другие трицикличе- ские производные:

• алифатические (промазин, хлорпро- мазин);

• пиперидиновые (перициазин, тиори- дазин);

•пиперазиновые (перфеназин, тио- проперазин, трифлуоперазин, флу- феназин).

2.Тиоксантены (зуклопентиксол, флу- пентиксол, хлорпротиксен).

3.Бутирофеноны (галоперидол, дро- перидол).

4.Замещенные бензамиды (сульпирид, метоклопрамид, тиаприд).

5.Производные дибензодиазепина (кло- запин, оланзапин, кветиапин).

6.Производные бензизоксазола (рис- перидон).

7.Производные бензизотиазолилпипе- разина (зипрасидон).

8.Производные индола (дикарбин).

9.Производные фенилиндола (сер- тиндол).

238 Психиатрия и наркология

•соматотропное действие связано в основном с выраженностью адрено- блокирующих и антихолинергических свойств АПС; проявляется в нейровеге- тативных и эндокринных побочных эф- фектах, в т.ч. гипотензивных реакциях и гиперпролактинемии (из-за блокады

D2-рецепторов).

Наиболее важное значение при клини- ческом выборе АПС имеет соотношение первых двух параметров, т.е. глобаль- ного антипсихотического и первичного седативного эффектов, на основании которого выделяют:

1)группу седативных АПС (левомепро- мазин, хлорпромазин, промазин, хлор- протиксен, перициазин и др.), которые независимо от дозы сразу вызывают определенный затормаживающий эф- фект;

2)АПС с мощным глобальным антипси- хотическим действием, или инцизивные АПС (галоперидол, зуклопентиксол, тиопроперазин, трифлуоперазин, флу- феназин и др.), которым в малых дозах свойственны активирующие эффекты, а с увеличением дозы нарастают их купирующие психотическую (галлю- цинаторно-бредовую) и маниакальную симптоматику свойства;

3)дезингибирующие АПС (сульпирид,

карбидин и др.), в широком диапазоне доз оказывающие растормаживающее, активирующее действие;

4)в силу особого механизма действия и спектра психотропной активности от- дельную группу составляют атипичные АПС (амисульприд, зипрасидон, клоза- пин, оланзапин, рисперидон, кветиа- пин, сертиндол и др.), которые, давая отчетливый антипсихотический эффект, не вызывают или вызывают дозозави- симые ЭР и способны корригировать негативные и когнитивные нарушения у больных Ш (см. разд. 5.2.1.2).

Дифференцированный подход к на-

значению осуществляют с учетом кли- нической картины, индивидуальной переносимости, а также в соответствии со спектром психотропного действия и побочных эффектов ЛС.

При Ш АПС можно применять: 1) кур- сом для купирования острого Пс; 2) дли- тельно с целью непрерывного подав- ления продуктивной симптоматики

при хроническом течении Пс; 3) для профилактики обострений заболевания и сдерживания темпа его прогредиент- ности; 4) для коррекции негативных (дефицитарных) расстройств.

Проведение длительной амбулаторной терапии облегчает применение пролонг. форм АПС [галоперидола деканоата, зуклопентиксола деканоата, флуфена- зина деканоата, флупентиксола дека- ноата (см. разд. 5.2.1.3)]. Пролонг. фор- мы АПС обеспечивают максимальную непрерывность воздействия, контроль за приемом препарата, стабильную Cпл АПС, определяющую меньшее ко- личество побочных эффектов, а также более удобный режим приема препа- рата и более низкую общую стоимость лечения.

Назначение комбинации АПС (особенно вместе с атипичными АПС) не реко- мендуется, поскольку возрастает риск развития побочных явлений. При соче- тании галлюцинаторно-бредовой симп- томатики с некупирующимся возбуж- дением иногда допустимо назначение

ввиде короткого курса 2 АПС – одного с седативным, другого с мощным ан- типсихотическим эффектом (напри- мер, галоперидол с левомепромазином, хлорпротиксеном или хлорпромазином) или сочетание инцизивного АПС с анк- сиолитиком (например, галоперидол с феназепамом или лоразепамом) (см.

разд. 5.2.2).

Дозы АПС подбирают индивидуально (см. отдельные АПС). При отсутствии ургентных показаний (например, остро- го Пс или сильного ПМВ) дозу обычно повышают постепенно до достижения терапевтического результата или вводят

внебольшой тестовой дозе (например, 25–50 мг хлорпромазина). При отсут- ствии в течение 2 ч АР или других реакций (повышение температуры тела, острые дискинезии и др.) дозу постепен- но увеличивают.

При замене одного АПС другим руко- водствуются следующими примерными эквивалентами доз для приема п/о (так называемые аминазиновые эквивален-

ты) (табл. 5-1).

Подбор более высоких доз должен проводиться в специализированных учреждениях. Приведенные амина-

зиновые эквиваленты не могут быть экстраполированы на максимальные дозы АПС.

Отмена АПС должна производиться постепенно, под тщательным контролем врача во избежание риска развития синдрома отмены (СО) или обострения симптоматики.

Побочные эффекты. Наиболее ча-

стыми и тяжелыми являются ЭР. Риск их развития выше при лечении АПС из группы пиперазиновых фенотиазинов и бутирофенонов. Они легко распознают- ся, но их возникновение весьма трудно предвидеть, т.к. оно обусловлено дозой, особенностями препарата и индивиду- альной чувствительностью пациента.

Они включают паркинсонические сим-

птомы (тремор, мышечная ригидность, в т.ч. симптом зубчатого колеса, двига- тельная заторможенность, гипомимия), которые могут нарастать постепенно;

дистоническую симптоматику (ги-

перкинезы лица и туловища, например тортиколис, окулогирный криз и др.), которая может наблюдаться уже после первых доз; акатизию (неусидчивость), которая может быть ошибочно расценена как усиление ПМВ вследствие основного заболевания; позднюю дискинезию, раз-

вивающуюся, как правило, при длитель- ном применении инцизивных АПС. Паркинсоническая симптоматика исче- зает после отмены АПС или может быть уменьшена присоединением централь- ных холиноблокаторов, так называемых корректоров нейролептической терапии. Назначение этих ЛС для профилакти- ки ЭР при терапии АПС не обосновано

ине рекомендуется, поскольку они развиваются не у каждого больного. Кроме того, центральные холинобло- каторы могут способствовать развитию поздней дискинезии, ухудшать ее те- чение и вызывать нарушения памяти

илекарственную зависимость. Основную опасность представляет позд- няя дискинезия, т.к. она носит необрати- мый характер, не исчезает после отме- ны терапии и практически не поддается лечению. Группой повышенного риска являются больные пожилого возраста, длительно получающие АПС в высоких дозах, что требует более частого и вни- мательного контроля их состояния. Ред- ко поздняя дискинезия может развиться после кратковременного применения АПС в небольших дозах.

АрГ и нарушения терморегуляции – до-

зозависимые побочные эффекты. Могут