110 Сердечно-сосудистые заболевания

жение кардиотонического действия дигоксина.

Дозы и применение. Принимают

п/о вместе с едой. ОС, первичный ги- перальдостеронизм, гипокалиемия: 25–200 мг/сут за 1–2 приема; ВСД

400 мг. В качестве нейрогормонального модулятора при ХСН: п/о 12,5–50 мг

1р/сут.

■Спиронолактон, веро-спиронолак- тон, верошпилактон (Россия); табл.,

25мг.

■Альдактон (Pharmacia Ltd, Великобри- тания), верошпирон (Gedeon Richter Ltd, Венгрия).

2.2.1.4. Ингибиторы карбоангидразы

Ацетазоламид (acetazolamide) [I, II]

См. также гл. 15.

Показания. ОС в сочетании с алка- лозом.

Дозы и применение. П/о 250– 500 мг/сут курсами по 5 сут с переры- вами 2 сут.

■Диакарб (Polpharma Pharmaceuticals Works S.A., Польша); табл., 250 мг.

2.2.1.5. Комбинированные препараты

Гидрохлоротиазид+триамтерен [II]

■Триамтезид (Россия), триампур ком-

позитум (Menarini-Von Heyden GmbH,

Германия); табл. 12,5 мг/25 мг (гид- рохлоротиазида 12,5 мг, триамтерена

25 мг).

■Триамтел (Россия), апо-триазид (Apotec Inc., Канада); табл. 25 мг/50 мг (гидрохлоротиазида 25 мг, триамтерена

50 мг).

2.2.2.β-Адреноблокаторы

2.2.2.1.Неселективные БАБ

2.2.2.2.Кардиоселективные БАБ

Большая группа ЛС, блокирующих β-адренорецепторы. БАБ оказывают гипотензивное действие, уменьшают ЧСС, обладают антиаритмическими и антиадренергическими свойствами, угнетают СА- и АВ-проводимость, а так- же сократимость миокарда. В настоящее время выпускают много препаратов этой группы, которые примерно одинаково эффективны. Однако между ними суще-

ствуют и некоторые различия, опреде- ляющие выбор конкретного препарата у конкретного больного.

Классификация

Кардиоселективность. Под кардио-

селективностью понимают соотношение блокирующего действия в отношении β1-адренорецепторов, находящихся в сердце, и β2-адренорецепторов, нахо- дящихся преимущественно в бронхах

ипериферических сосудах. По выра- женности кардиоселективности раз- личают неселективные (пропранолол, карведилол, надолол, пиндолол) и от- носительно кардиоселективные БАБ (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, небиволол). Наибольшей кардиоселективностью обладают бисо- пролол и небиволол. Кардиоселектив- ность дозозависима, она существенно уменьшается или нивелируется при использовании БАБ в высоких дозах.

Наличие или отсутствие внутрен- ней симпатомиметической актив-

ности. Внутренняя симпатомимети- ческая активность – способность БАБ не только блокировать, но и стимулиро- вать β-адренорецепторы. К этой группе относят пиндолол и др. Они в меньшей степени вызывают брадикардию и спазм периферических артерий.

Водорастворимые и липофильные БАБ. В большей степени водораство- римые БАБ (атенолол, надолол) слабо проникают через ГЭБ, поэтому реже вызывают нарушения сна и ночные кошмары. Они экскретируются почка- ми, поэтому могут накапливаться при ПочН (при нарушенной функции почек требуется снижение дозы).

Периферическое вазодилатирую-

щее действие. Карведилол, небиволол

ипроксодолол обладают также вазо- дилатирующими свойствами за счет различных механизмов и могут снижать ОПСС. В настоящее время нет данных об особых преимуществах этих ЛС перед другими БАБ в лечении сердечно-сосу- дистых заболеваний.

Длительность действия. БАБ с от-

носительно короткой продолжительно- стью действия назначают 2–4 р/сут. При этом многие из них существуют в виде пролонг. л.ф., которые можно прини- мать 1 р/сут (используются в основном

для лечения АГ, при стенокардии часто необходим двукратный прием даже пролонг. форм). Некоторые БАБ (бетак- солол, бисопролол, надолол, небиволол) сами по себе действуют длительно и их можно назначать 1 р/сут. Существует препарат ультракороткого действия эсмолол; его применение предпочти- тельно при необходимости быстрого появления и прекращения эффекта.

Основные показания

АГ (см. также разд. 2.1.1). БАБ сни- жают АД и предотвращают небла- гоприятные исходы у больных с АГ. Число побочных эффектов невелико; эффективная доза обычно не очень высокая. При недостаточной эффектив- ности монотерапии БАБ часто сочетают с тиазидными диуретиками (существуют комбинированные препараты).

ХСН (см. также разд. 2.1.6). Бисо- пролол, карведилол и пролонг. л.ф. метопролола улучшают течение забо- левания и снижают смертность при стабильной ХСН.

КБС (см. также разд. 2.1.4). БАБ эффективно устраняют ишемию мио- карда и увеличивают толерантность к нагрузке у больных со стенокардией. Свидетельств преимущества каких- либо препаратов нет, но иногда боль- ной лучше отвечает на определенный БАБ. Внезапная отмена БАБ способна вызвать утяжеление стенокардии, по- этому снижать дозу следует постепенно. Атенолол и метопролол могут быть по- лезными при в/в введ. и последующем назначении п/о в ранние сроки ИМ . Из доступных в РФ БАБ при длитель- ной вторичной профилактике после ИМ доказана эффективность карведилола, метопролола и пропранолола.

Нарушения ритма сердца (см. разд. 2.1.2, 2.2.9). Антиаритмическое действие БАБ в основном связано с уменьшением симпатических влияний на автоматизм и проводимость сердца. Их используют для поддержания нормосистолии при ФП и ТП, в лечении суправентрику- лярных тахикардий и желудочковых аритмий, для профилактики возник- новения угрожающих жизни желудоч- ковых аритмий после ИМ.

Тиреотоксикоз. БАБ используют для предоперационной подготовки перед

Сердечно-сосудистые заболевания 111

тиреоидэктомией. Применение про- пранолола может устранить симптомы тиреотоксикоза за несколько суток.

Другие показания. БАБ способны уменьшить некоторые симптомы трево- ги (по-видимому, лучше всего устраня- ются сердцебиение и тремор); некоторые из них используют для профилактики мигрени.

Основные побочные эффекты. Все БАБ уменьшают ЧСС и могут подав- лять сократимость миокарда. Их нельзя назначать больным с СССУ и АВ-бло- кадой II–III ст. без функционирующего искусственного водителя ритма. БАБ потенциально способны вызывать СН или ухудшать ее течение; однако при длительном применении с медленным ступенчатым увеличением дозы ряд БАБ положительно влияет на прогноз у больных с ХСН (см. разд. 2.1.6). БАБ (как неселективные, так и относитель- но кардиоселективные) способны вы- звать бронхоспазм. Это действие по- тенциально очень опасно у больных

сБА и тяжелой ХОБЛ, поэтому таким больным БАБ назначать не следует. Только в случаях, когда польза от БАБ несомненна, альтернативное лечение отсутствует и в настоящее время нет бронхообструктивного синдрома, можно использовать один из кардиоселектив- ных БАБ (с крайней осторожностью, под контролем специалиста, начиная

сочень низких доз; в начале лечения предпочтительны короткодействующие препараты).

Применение БАБ может сопровождать- ся чувством слабости, повышенной утом- ляемостью, нарушениями сна с кошмар- ными сновидениями (менее характерно для водорастворимых БАБ), похолода- нием конечностей (менее характерно для невысоких доз кардиоселективных БАБ и препаратов с внутренней сим- патомиметической активностью). В ка- честве абсолютного противопоказания к применению БАБ рассматривают только критическую ишемию нижних конечностей.

СД – не противопоказание к примене- нию БАБ. Однако они могут приводить к некоторому снижению толерантности к глюкозе и изменять метаболические и вегетативные реакции на гипогли-

112 Сердечно-сосудистые заболевания

кемию. При СД предпочтительны кар- диоселективные препараты. У больных СД с частыми эпизодами гипогликемии БАБ применять не следует.

2.2.2.1. Неселективные БАБ

Пропранолол (propranolol) [I, II]

Неселективный липофильный БАБ, конкурентно блокирует β1- и β2-адре- норецепторы.

Показания. АГ, ИМ, стенокардия, суправентрикулярные и желудочковые аритмии (ФП, ТП, рецидивирующие узловые тахикардии, аритмии, вызван- ные катехоламинами), феохромоцитома (вместе с α-адреноблокаторами), гипер- трофический субаортальный стеноз, тиреотоксикоз, идиопатический тремор, мигрень.

Противопоказания. ГЧ; БА, брон-

хообструктивный синдром при ХОБЛ; АрГ; декомпенсация СН; стенокардия Принцметала; выраженная брадикар- дия, СССУ, AВ-блокада II–III ст. (если не установлен искусственный водитель ритма сердца); метаболический ацидоз; тяжелый периферический атеросклероз; феохромоцитома (без одновременного использования α-адреноблокаторов).

Побочные эффекты. См. выше; АрГ,

периферическая вазоконстрикция (в т.ч. утяжеление перемежающейся хромоты и феномена Рейно), желудочно-кишеч- ные расстройства, слабость, депрессия, амнезия, спутанность сознания, гал- люцинации, яркие сновидения, бес- сонница; редко: сыпь, ксерофтальмия, сексуальная дисфункция, облысение, обострение псориаза.

Предостережения. ХСН, АВ-блокада

I ст., эпизоды бронхоспазма в анамнезе, ПочН (при КК<40 мл/мин дозу умень- шить в 2 раза, при КК<10 мл/мин – в 4 раза), ПеН (при тяжелой уменьшить дозу), СД, миастения, аллергия в анам- незе (возможно увеличение чувстви- тельности к аллергенам, утяжеление АР и снижение ответа на адреналин), периферический атеросклероз, Б, КГ. Избегать резкой отмены. Не следует сочетать с верапамилом, с осторожно- стью сочетать с дилтиаземом.

Передозировка. АрГ, брадикардия, тяжелые нарушения внутрисердечной

проводимости, шок, асистолия, бронхо- спазм, гипогликемия, гиперкалиемия, судороги, кома, остановка дыхания. Лечение симптоматическое; если бради- кардия и АрГ не устраняются атропи- ном, изопретеренолом и ЭКС, возможно использование глюкагона; при широких комплексах QRS целесообразно введ. гипертонического р-ра натрия гидро- карбоната.

Взаимодействие. См. прил. 3. Дозы и применение. Принимают

п/о вместе с едой 2–4 р/сут (табл. про- лонг. дейст. 1–2 р/сут). Пища, богатая белком, может повысить биодоступность. АГ: п/о в НД 40 мг 2 р/сут, при необхо- димости дозу увеличивают каждую не- делю; обычная ПД 160–320 мг/сут; ВСД

640мг. Стенокардия: п/о в НД 40 мг

3–4 р/сут, обычная ПД 160–320 мг/сут (при тяжелой стенокардии могут тре- боваться более высокие дозы). ОКС без подъемов ST (с ранних сроков): в/в в НД

0,5–1 мг, через 1–2 ч (если хорошо пе- реносится) п/о 40–80 мг 3–4 р/сут (при необходимости доза может быть увели-

чена). ИМ c подъемами ST (с 1-х суток):

в/в 0,1 мг/кг в 2–3 введ. с интервалами ≥2–3 мин; если хорошо переносится, че- рез 4 ч п/о в дозе до 40 мг 4 р/сут (при необходимости доза может быть увели- чена до 180–240 мг/сут в 3–4 приема).

Аритмии, тахикардия при волнении, тиреотоксикоз: п/о 10–40 мг 3–4 р/сут

(в отдельных случаях требуются более высокие дозы). Гипертрофический суб- аортальный стеноз: п/о до 480 мг/сут в 3–4 приема, ВСД 1 г. Тревога с серд- цебиением, потливостью, тремором: п/о 40 мг 2–3 р/сут. Феохромоцитома

(только в комбинации с α-адренобло- катором): п/о 30–60 мг/сут. Профилак-

тика приступов мигрени и идиопати- ческого тремора: п/о в НД 20–40 мг

3–4 р/сут, ПД 160–320 мг/сут. Для быстрого начала действия: в/в 1 мг в течение 1 мин под контролем ЭКГ и АД, при необходимости повторно с ин- тервалами ≥2–3 мин до максимальной дозы 10 мг (альтернативно 0,1 мг/кг в 3 введ. со скоростью 1 мг/мин с ин- тервалами ≥2–3 мин).

■Анаприлин (Россия); табл., 10 и 40 мг, р-р для в/м введ., 2,5 мг/мл (амп.),

1мл.

■Анаприлин (Здоровье фармацевтиче- ская компания ООО, Украина), обзи-

дан (Schwarz Pharma AG, Германия).

Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол

(butylaminohydroxypropoxyphenoxy-

methyl methyloxadiazole)

См. также гл. 15.

Показания. АГ, стенокардия, аритмия, гипертензивный криз (в/в введ.).

Противопоказания. См. «Пропрано-

лол»; возраст до 18 лет, Б, КГ.

Побочные эффекты. См. «Пропра-

нолол».

Предостережения. ХСН, АВ-блокада

I ст., СД, ЯБЖДК.

Дозы и применение. П/о 10 мг

3–4 р/сут, при необходимости и хорошей переносимости постепенное увеличение дозы до 80–120 мг/сут; ВСД 240 мг.

Гипертензивный криз: в/в струйно

10–20 мг в течение 1 мин, при не- обходимости повторно с интервалом 5 мин или в/в капельно со скоростью 0,5 мг/мин до достижения эффекта; ВСД 100 мг.

■Альбетор (Россия); табл., 10 и 40 мг; р-р для в/м введ., 10 мг/мл (амп.), 5 мл.

Карведилол (carvedilol) [I, II]

Неселективный БАБ, обладает пери- ферическими вазодилатирующими свойствами за счет блокады α1-адре- норецепторов.

Показания. АГ, сократительная дис- функция ЛЖ после ИМ, стенокардия, ХСН (в дополнение к ИАПФ).

Противопоказания. См. «Пропрано-

лол»; ПеН.

Побочные эффекты. См. «Пропра-

нолол»; ортостатическая гипотензия, головокружение, головная боль, отеки и боль в конечностях, сухость во рту, расстройство мочеиспускания; симпто- мы, напоминающие грипп; кожные АР, повышение активности печеночных фер- ментов, тромбоцитопения, лейкопения.

Предостережения, передозиров- ка, взаимодействие. См. «Пропра-

нолол».

Дозы и применение. АГ: п/о в НД

6,25 мг 2 р/сут, при необходимости уве- личение с интервалами 1–2 нед до 25 мг

Сердечно-сосудистые заболевания 113

2 р/сут; возможен однократный прием.

Стенокардия: НД 12,5 мг 2 р/сут, при необходимости 25–50 мг 2 р/сут. ХСН: в НД 3,125 мг 2 р/сут, при хорошей пе- реносимости дозу увеличивают до наи- большей переносимой с интервалами ≥2 нед – 6,25 мг 2 р/сут, затем до 12,5 мг 2 р/сут, затем до 25 мг 2 р/сут; ВРД при легкой и умеренной ХСН 25 мг 2 р/сут при МТ<85 кг, 50 мг 2 р/сут при МТ>85 кг, при тяжелой ХСН 25 мг 2 р/сут. ИМ: НД 6,25 мг (в отдельных случаях 3,125 мг) 2 р/сут, при хорошей переносимости дозу увеличивают с ин- тервалом 3–10 сут до 25 мг 2 р/сут.

■Акридилол, ведикардол, карведи- лол (Россия), дилатренд (Roche S.p.A.,

Италия); табл., 6,25, 12,5 и 25 мг.

■Карведигамма (Artesan Pharma GmbH & Co.KG, Германия); табл., 3,125, 6,25, 12,5 и 25 мг.

■Атрам (Zentiva a.c., Чешская Респуб-

лика), карведилол (Replekpharm AD,

Республика Македония), карведилол гексал (Salutas Pharma GmbH, Герма- ния), карветренд (Pliva Hrvatska d.o.o.,

Республика Хорватия), кориол (KRKA d.d,. Novo mesto, Cловения).

Надолол (nadolol)

Неселективный БАБ.

Показания. АГ, стенокардия, суправен- трикулярные и желудочковые аритмии, профилактика приступов мигрени, ти- реотоксикоз.

Противопоказания, побочные эф-

фекты, предостережения, передо- зировка, взаимодействие. См. «Про-

пранолол»; в отличие от пропранолола водорастворим.

Дозы и применение. АГ: п/о 40–80 мг

1 р/сут, при необходимости увеличение дозы с интервалами 1 нед до 160–240 мг 1 р/сут. Стенокардия: НД 40 мг 1 р/сут, при необходимости дозу увеличивают с интервалами 1 нед до 160–240 мг 1 р/сут; ВСД 640 мг. Аритмии: НД 40 мг 1 р/сут, при необходимости дозу увеличивают до 160 мг 1 р/сут. Профи-

лактика приступов мигрени: НД 40 мг

1 р/сут, при необходимости увеличение дозы с интервалами 1 нед на 40 мг, обычная ПД 80–160 мг 1 р/сут. Тирео-

токсикоз: 80–160 мг 1 р/сут.

■Коргард 80 (Россия); табл., 80 мг.