- •Редакционная коллегия
- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •Содержание
- •АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •ОСНОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
- •СОКРАЩЕНИЯ НАЗВАНИЙ МИКРООРГАНИЗМОВ
- •1. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
- •1.1. МЕТОДЫ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ
- •1.1.1. Методы усиления естественных процессов детоксикации
- •1.1.2. Методы искусственной детоксикации
- •1.2. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (ПРИМЕНЕНИЕ АНТИДОТОВ)
- •1.5. ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ У ДЕТЕЙ
- •2. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
- •2.1.1. Артериальная гипертензия
- •2.1.2. Нарушения ритма сердца
- •2.1.3. Артериальные тромбозы
- •2.1.4.1. Стабильная стенокардия
- •2.1.4.2.1. Особенности использования антиагрегантов
- •2.1.4.2.2. Особенности использования антикоагулянтов прямого действия
- •2.1.4.3.2. Медикаментозное лечение наиболее частых осложнений ИМ
- •2.1.5. Нарушения липидного обмена
- •2.1.6.1.1. ИАПФ
- •2.1.6.1.3. Антагонисты альдостерона
- •2.1.6.1.4. Диуретики
- •2.1.6.2. Дополнительные средства лечения ХСН
- •2.1.6.3. Вспомогательные средства лечения ХСН
- •2.1.7. Неотложная помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях
- •2.1.7.2. Острый коронарный синдром
- •2.1.7.3. Острая сердечная недостаточность
- •2.1.7.4. Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •2.2.1. Диуретики
- •2.2.1.1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
- •2.2.1.2. Петлевые диуретики
- •2.2.1.4. Ингибиторы карбоангидразы
- •2.2.1.5. Комбинированные препараты
- •2.2.2. β-Адреноблокаторы
- •2.2.2.1. Неселективные БАБ
- •2.2.2.2. Кардиоселективные БАБ
- •2.2.3. Блокаторы кальциевых каналов
- •2.2.3.1. БКК, уменьшающие ЧСС
- •2.2.3.2. БКК, рефлекторно увеличивающие ЧСС (производные дигидропиридина)
- •2.2.4. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему
- •2.2.4.1. ИАПФ
- •2.2.4.3. Прямые ингибиторы ренина
- •2.2.5. α-Адреноблокаторы
- •2.2.6. Гипотензивные (антигипертензивные) средства центрального действия и симпатолитики
- •2.2.7. Вазодилататоры
- •2.2.8. Ганглиоблокаторы
- •2.2.9. Средства для лечения нарушений ритма сердца
- •2.2.9.1. Общая характеристика антиаритмических средств (ААС)
- •2.2.9.2. Средства для лечения наджелудочковых аритмий
- •2.2.9.3. Средства для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий
- •2.2.9.4. Средства для лечения желудочковых аритмий
- •2.2.9.5. Средства для лечения брадиаритмий
- •2.2.10. Антитромботические средства
- •2.2.10.1. Антикоагулянты
- •2.2.10.1.1. Антикоагулянты прямого действия
- •2.2.10.2. Антиагреганты
- •2.2.10.3. Фибринолитические средства
- •2.2.11. Кардиотонические средства
- •2.2.11.1. Сердечные гликозиды
- •2.2.11.2. Негликозидные кардиотонические средства
- •2.2.12. Нитраты
- •2.2.13. Гиполипидемические средства
- •2.2.13.1. Статины
- •2.2.13.2. Фибраты
- •2.2.13.3. Никотиновая кислота
- •2.2.13.4. Эзетимиб
- •2.2.13.5. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты
- •2.2.14. Кардиопротекторные и антиангинальные средства с иным механизмом действия
- •3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
- •3.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
- •3.1.1.1. Антигеликобактерные средства и схемы эрадикации H. pylori
- •3.1.1.2. Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (H2-блокаторы)
- •3.1.1.3. Ингибиторы протонного насоса
- •3.1.1.4. Антациды
- •3.1.2. НПВС-гастропатия
- •3.1.4. Функциональная диспепсия
- •3.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
- •3.2.1. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона
- •3.2.2. Синдром раздраженного кишечника (СРК)
- •3.2.2.1. Спазмолитические средства
- •3.2.2.2. Слабительные средства
- •3.2.2.3. Антидиарейные средства
- •3.2.2.4. Антидепрессанты
- •3.2.2.5. Другие средства
- •3.2.3. Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия)
- •3.2.4. Эозинофильный гастроэнтерит
- •3.2.5. Ишемический колит
- •3.2.6. Дивертикулярная болезнь
- •3.2.7. Псевдомембранозный колит
- •3.2.8. Целиакия
- •3.2.9. Антидиарейные средства
- •3.2.10. Слабительные средства
- •3.3.1. Хронический вирусный гепатит (ХВГ) и цирроз печени
- •3.3.2. Наследственные метаболические заболевания печени
- •3.3.4. Токсические поражения печени
- •3.3.5. Алкогольная болезнь печени
- •3.3.6. Аутоиммунный гепатит
- •3.3.7. Первичный билиарный цирроз печени
- •3.3.9. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка
- •3.3.10. Синдромная терапия цирроза печени
- •3.3.10.1. Лечение отечно-асцитического синдрома
- •3.3.10.2. Лечение спонтанного бактериального перитонита (СБП)
- •3.3.10.3. Средства, снижающие давление в системе портальной вены
- •3.3.11. Желчнокаменная болезнь
- •3.3.11.2. Спазмолитические средства
- •3.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •3.4.1. Острый панкреатит
- •3.4.2. Хронический панкреатит
- •3.4.3. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
- •4. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
- •4.1. БРОНХОДИЛАТАТОРЫ
- •4.1.1. Адреномиметики
- •4.1.1.2. Другие адреномиметики
- •4.1.2. М-холиноблокаторы
- •4.1.3. Препараты теофиллина
- •4.1.4. Комбинированные препараты
- •4.2. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
- •4.3.2. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов
- •4.4. ДРУГИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БА И ХОБЛ
- •4.5. АНТИГИСТАМИННЫЕ средства. неотложная помощь при острых Аллергических реакциях
- •4.5.2. Неотложная помощь при острых аллергических реакциях
- •4.6. СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ И ПРЕПАРАТЫ ЛЕГОЧНОГО СУРФАКТАНТА
- •4.6.1. Стимуляторы дыхания
- •4.6.2. Препараты легочного сурфактанта
- •4.8. ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
- •4.9. ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ
- •4.10. ПНЕВМОНИЯ
- •5. ПСИХИАТРИЯ И НАРКОЛОГИЯ
- •5.1. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
- •5.2. ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
- •5.2.1. Антипсихотические средства (АПС; нейролептики)
- •5.2.1.1. Традиционные АПС
- •5.2.1.2. Атипичные АПС
- •5.2.2. Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства
- •5.2.2.1. Анксиолитики (транквилизаторы)
- •5.2.2.2. Снотворные средства (гипнотики)
- •5.2.3. Нормотимические средства
- •5.2.4. Антидепрессанты
- •5.2.4.2. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
- •5.2.4.3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
- •5.2.4.4. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)
- •5.2.4.5. Другие антидепрессанты
- •5.2.5. Психостимуляторы
- •5.2.6. Нейрометаболические стимуляторы
- •5.3. НАРКОЛОГИЯ
- •5.3.1. Специфические ЛС
- •5.3.2. Психотропные средства
- •5.3.2.2. Антидепрессанты
- •5.3.2.3. ИМАО
- •5.3.2.4. СИОЗС
- •5.3.2.5. Другие антидепрессанты
- •5.3.2.6. Анксиолитики
- •5.3.2.7. Снотворные средства
- •5.3.2.8. Нормотимики
- •5.3.2.9. Ноотропы
- •6. НЕВРОЛОГИЯ
- •6.1. ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
- •6.5. ПАРКИНСОНИЗМ И ДРУГИЕ ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА
- •6.5.1. Средства, применяемые при паркинсонизме
- •6.5.1.1. Дофаминергические средства
- •6.5.1.2. Центральные холиноблокаторы
- •6.6. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ (РС)
- •6.6.1. Лечение обострений
- •6.6.2. Предупреждение обострений и прогрессирования инвалидности
- •6.7. МИАСТЕНИЯ (М)
- •6.8. ПОЛИНЕВРОПАТИЯ (ПНП)
- •6.9. ДЕМЕНЦИЯ (Д)
- •7. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
- •7.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
- •7.1.1. Инсулины
- •7.1.2.3. Бигуаниды
- •7.1.2.4. Инсулиновые сенситайзеры
- •7.1.2.6. Ингибиторы α-глюкозидаз
- •7.1.2.7. Инкретиномиметики
- •7.2. ГИПОГЛИКЕМИЯ
- •7.3.1. Тиреоидные гормоны
- •7.3.2. Антитиреоидные средства
- •7.3.3. Йодсодержащие препараты
- •7.5. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
- •7.5.1. Глюкокортикоидная терапия
- •7.6.1. Женские половые гормоны
- •7.6.1.2. Антиэстрогены
- •7.6.1.3. Гестагены
- •7.6.2.1. Тестостерон и его эфиры
- •7.6.2.2. Антиандрогены
- •7.6.3. Анаболические стероиды
- •7.7.1.4. Антагонисты гонадорелина
- •7.7.2.2. Гонадотропные гормоны
- •7.7.2.3. Аналоги вазопрессина
- •7.7.2.4. Окситоцин и его аналоги
- •7.8. ОСТЕОПОРОЗ
- •7.8.1. Патогенетическая терапия
- •7.8.1.2. Кальцитонин
- •7.8.1.3. Бифосфонаты
- •7.8.1.4. Препараты витамина D
- •7.8.1.5. Соли кальция
- •7.8.1.6. Препараты фтора
- •7.8.1.7. Препараты стронция
- •7.8.1.8. Анаболические стероиды
- •7.8.2. Симптоматическая терапия
- •7.9. ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ
- •7.10. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭНДОКРИННОЙ КОМЕ
- •8. РЕВМАТОЛОГИЯ
- •8.1. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (НПВП)
- •8.2. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
- •8.3.2. Препараты золота
- •8.3.3. Пеницилламин
- •8.3.4. Сульфасалазин
- •8.3.5. Иммунодепрессанты
- •8.3.6. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
- •8.3.7. Другие препараты
- •8.4. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
- •8.5. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
- •8.6. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
- •8.9. ОСТЕОАРТРОЗ
- •8.10. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА И ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
- •8.11. ПОДАГРА
- •8.11.1. Острый подагрический артрит
- •8.11.2. Средства для длительного лечения подагры
- •9. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ
- •9.1. СРЕДСТВА ДЛЯ НАРУЖНОГО ПРИМЕНЕНИЯ В ДЕРМАТОЛОГИИ
- •9.1.1. Противовоспалительные средства для наружного применения
- •9.1.1.1. ГК для наружного применения
- •9.1.2. Антибактериальные, противогрибковые, антисептические и инсектицидные средства для наружного применения
- •9.1.2.1. Антибактериальные средства
- •9.1.2.2. Противогрибковые средства
- •9.1.2.3. Антисептические и инсектицидные средства
- •9.2. ПСОРИАЗ
- •9.2.1. Средства для системного применения
- •9.2.1.1. Фотосенсибилизаторы
- •9.2.1.2. Пероральные ретиноиды
- •9.2.1.3. Иммунодепрессанты
- •9.2.2. Средства для наружного применения
- •9.3. ЗУДЯЩИЕ ДЕРМАТОЗЫ
- •9.3.1. Антигистаминные средства (АГС)
- •9.3.2. Десенсибилизирующие средства
- •9.3.4. Другие средства
- •9.4. ПЕДИКУЛЕЗ И ЧЕСОТКА
- •9.4.1. Препараты для лечения педикулеза
- •9.4.2. Препараты для лечения чесотки
- •9.5. ПУЗЫРЧАТКА
- •9.6. КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ
- •9.7.2. Средства для системного применения
- •9.8. ОНИХОМИКОЗЫ
- •9.9.1. Средства для системного применения
- •9.9.2. Средства для местного применения
- •9.10.1. Средства для наружного применения
- •9.10.1.1. Антисептики
- •9.10.1.2. Антибактериальные средства
- •9.10.1.3. Ретиноиды
- •9.10.2.1. Антибиотики
- •9.10.2.2. Ретиноиды
- •9.10.2.3. Гормональные препараты
- •9.11. ГОНОРЕЯ
- •9.11.1. Неосложненная гонорея нижних отделов мочеполовой системы и гонококковый фарингит
- •9.11.2. Осложненная гонорея нижних отделов мочеполовой системы и органов малого таза
- •9.11.3. Диссеминированная гонококковая инфекция
- •9.11.4. Гонококковый конъюнктивит
- •9.12. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ
- •9.13. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ
- •9.15. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (БВ)
- •9.16. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ
- •9.17. СМЕШАННАЯ ВАГИНАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
- •9.18. СИФИЛИС
- •9.18.1. Препараты бензилпенициллина
- •9.18.2. Препараты резерва
- •10. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
- •10.2.1. Средства для ингаляционной общей анестезии (ингаляционные анестетики)
- •10.2.2. Средства для неингаляционной общей анестезии
- •10.3. ОПИОИДНЫЕ И НЕОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ, БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
- •10.3.1. Опиоидные анальгетики (ОА) и налоксон
- •10.3.2. Неопиоидные анальгетики
- •10.3.3. Бензодиазепины и флумазенил
- •10.4. МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ
- •10.4.1. Недеполяризующие мышечные релаксанты
- •10.5. АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА
- •10.6. СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
- •10.7. ДРУГИЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
- •10.7.1. Кардиотонические средства
- •10.7.1.1. Сердечные гликозиды
- •10.7.2. Вазопрессоры
- •10.7.3. Диуретики
- •10.7.4. Антиаритмические средства
- •10.7.5. β-Адреноблокаторы
- •10.7.6. Вазодилататоры
- •10.7.7. Нитраты
- •10.7.8. Блокаторы кальциевых каналов
- •10.7.9.1. Р-ры натрия хлорида
- •10.7.9.3.2. Другие плазмозамещающие р-ры
- •10.7.10. Антибактериальные средства
- •10.7.11. Антитромботические средства
- •10.8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
- •11. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
- •11.1. АКУШЕРСТВО
- •11.1.1. Средства, стимулирующие мускулатуру матки
- •11.1.2. Мифепристон
- •11.1.3. Средства, расслабляющие мускулатуру матки (токолитики)
- •11.1.4. Невынашивание беременности
- •11.2. ГИНЕКОЛОГИЯ
- •11.2.1. Заболевания влагалища и наружных женских половых органов
- •11.2.1.1. Атрофия влагалища
- •11.2.1.3. Вакцинопрофилактика и вакцинотерапия
- •11.2.2. Контрацептивные средства
- •11.2.2.1. Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК)
- •11.2.2.2. Контрацептивы, содержащие только гестаген
- •11.2.2.2.1. Пероральные контрацептивы
- •11.2.2.3. Спермициды
- •11.2.2.4. Внутриматочные спирали
- •12. УРОЛОГИЯ, АНДРОЛОГИЯ И НЕФРОЛОГИЯ
- •12.1. УЧАЩЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАНИЙ, НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ И ЭНУРЕЗ
- •12.1.1. Учащение мочеиспусканий и недержание мочи
- •12.1.2. Энурез
- •12.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •12.3. ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
- •12.4. ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ИМПу)
- •12.4.1. ЛС для изменения рН мочи
- •12.4.2. ЛС для внутрипузырных инстилляций при инфекциях мочевого пузыря
- •12.4.3.2. АБ-терапия осложненных ИМПу
- •12.4.3.3. АБ-терапия простатита
- •12.4.3.4. АБ-терапия эпидидимита, орхита, орхоэпидидимита
- •12.5.1. ЛС системного действия для лечения интерстициального цистита
- •12.5.2. ЛС для внутрипузырных инстилляций при интерстициальном цистите
- •12.6. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
- •12.6.1. ЛС, применяемые при оксалатном типе камнеобразования
- •12.6.2. ЛС, применяемые при фосфатном типе камнеобразования
- •12.6.3. ЛС, применяемые при мочекислом уролитиазе
- •12.7. ИМПОТЕНЦИЯ
- •12.8. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
- •12.8.2. Цитостатические средства
- •12.8.2. Цитостатические средства
- •12.11. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
- •12.12. ОСТРЫЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ (ОИН)
- •12.14. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- •12.14.1. Лечение ОПН
- •12.14.2. Лечение ХПН
- •12.15. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
- •12.15.1. Дозы ЛС, применяемых при заболеваниях мочевой системы у детей
- •12.15.2. Тубулопатии
- •12.15.2.4. Лечение цистинурии
- •12.15.2.5. Лечение нефронофтиза
- •12.15.3. Хронический интерстициальный нефрит
- •13. ГЕМАТОЛОГИЯ
- •13.1. ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
- •13.1.1. Препараты железа
- •13.1.2. Группа витамина В12
- •13.1.3. Фолиевая кислота
- •13.1.4. Эритропоэтины
- •13.2. ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
- •13.2.1. Антиферментные и гормональные средства
- •13.2.2. Витамины группы К и их производные
- •13.2.3. Компоненты и препараты крови гемостатического действия
- •13.2.4. Другие препараты с гемостатическими свойствами
- •13.3. АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
- •13.3.3. Антиагреганты
- •13.3.6. Средства, применяемые при варикозной болезни вен нижних конечностей, хронической венозной (ХВН) и⁄или лимфатической недостаточности
- •14. НЕОНАТОЛОГИЯ
- •14.1. ПЕРВИЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
- •14.3. ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ
- •14.4. АНЕМИЯ
- •14.6. НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ
- •14.7. НАРУШЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ССС
- •14.8. ПОРАЖЕНИЯ ЦНС
- •14.9. ЭНДОКРИНОПАТИЯ
- •14.10. ИНФЕКЦИИ (И)
- •15. ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
- •15.1.1. Антибактериальные средства
- •15.1.1.1. Антибиотики
- •15.1.1.2. Сульфаниламиды
- •15.1.1.3. Прочие средства
- •15.1.3. Противовирусные средства
- •15.2. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
- •15.2.2. НПВС
- •15.3. ПРОТИВОГЛАУКОМНЫЕ СРЕДСТВА
- •15.3.1. Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости
- •15.3.1.1. Холиномиметики
- •15.3.1.2. Адреномиметики
- •15.3.1.3. Аналоги простагландина F2α
- •15.3.2. Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости
- •15.3.2.2. β-Адреноблокаторы
- •15.3.2.3. Комбинированные препараты
- •15.3.2.4. Ингибиторы карбоангидразы
- •15.4.1. М-холиноблокаторы
- •15.4.2. Адреномиметики
- •15.5. ДЕКОНГЕСТАНТЫ И ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
- •15.5.1. Антигистаминные средства (Н1-блокаторы)
- •15.5.2. Стабилизаторы мембран тучных клеток
- •15.5.3. Сосудосуживающие средства
- •15.6. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ (МА)
- •15.7. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
- •15.9. ПРОЧИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ
- •15.9.1. Стимуляторы регенерации роговицы
- •15.9.2. Увлажняющие и вяжущие глазные средства (заменители слезы)
- •15.9.3. Препараты, применяемые при катаракте
- •15.9.4. Средства для лечения возрастной макулодистрофии
- •16. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
- •16.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА
- •16.1.1. Удаление серной пробки
- •16.1.2. Лечение наружного отита
- •16.1.2.2. ГК для местного применения
- •16.1.2.4. Антибактериальные средства
- •16.1.2.5. Противогрибковые средства
- •16.1.3. Лечение среднего отита
- •16.1.4. Лечение кохлеовестибулярных расстройств
- •16.2.1. Лечение ринита
- •16.2.1.1. Антибактериальные препараты для местного применения
- •16.2.1.3. Андреномиметики для местного применения
- •16.2.1.4. Комбинации H1-блокаторов и симпатомиметиков для системного применения
- •16.2.1.5. Антигистаминные средства (АГС)
- •16.2.1.6. ГК для местного применения
- •16.2.1.8. Стабилизаторы мембран тучных клеток
- •16.2.1.9. М-холиноблокаторы
- •16.2.1.10. Лечение атрофического ринита
- •16.2.1.11. Средства элиминационной терапии при заболеваниях носа
- •16.2.2. Лечение синусита
- •16.2.2.2. Иммуномодуляторы
- •16.2.3. Лечение полипозного риносинусита
- •16.2.4. Носовое кровотечение
- •16.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ
- •16.3.1. Лечение фарингита
- •16.3.2. Лечение ангины и хронического тонзиллита
- •16.4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ
- •16.4.1. Лечение ларингита
- •16.4.2. Лечение отека гортани
- •17. НОВЫЕ ИНФЕКЦИИ В РОССИИ
- •18. ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ И АНТИГЕЛЬМИНТНЫЕ СРЕДСТВА
- •18.2.1.1. Пенициллины
- •18.2.1.2. Цефалоспорины
- •18.2.1.3. Карбапенемы
- •18.2.2. Тетрациклины
- •18.2.3. Аминогликозиды
- •18.2.4. Макролиды
- •18.2.5. Линкозамиды
- •18.2.6. Гликопептиды
- •18.2.7. Оксазолидиноны
- •18.2.8. Другие антибиотики
- •18.2.9. Нитроимидазолы
- •18.2.10. Сульфаниламиды и триметоприм
- •18.2.11. Хинолоны
- •18.2.12. Нитрофураны
- •18.3. ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА
- •18.3.1. Полиеновые антибиотики
- •18.3.2. Имидазолы
- •18.3.3. Триазолы
- •18.3.4. Аллиламины
- •18.3.5. Эхинокандины
- •18.4.2.2. Лечение ЦМВ-инфекции
- •18.4.3.3. Ингибиторы ВИЧ-протеаз
- •18.5.1. Малярия
- •18.5.2. Амебиаз
- •18.5.3. Трихомониаз
- •18.5.4. Токсоплазмоз
- •18.5.5. Лямблиоз
- •18.5.6. Лейшманиоз
- •18.5.7. Трипаносомоз
- •18.6. ВЫБОР ПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ
- •18.6.1. Выбор препаратов для лечения инфекций
- •18.8.1. Нематодозы
- •18.8.2. Трематодозы
- •18.8.3. Цестодозы
- •19. ВАКЦИНЫ
- •19.3. ПРОЧИЕ ВАКЦИНЫ
- •20. ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ И ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
- •20.1. ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ
- •20.1.1. Препараты экзогенного происхождения
- •20.1.1.1. Бактериальные препараты
- •20.1.1.2. Растительные препараты
- •20.1.2.1.1. Естественные пептиды
- •20.1.2.2. Цитокины
- •20.1.2.2.1. Интерлейкины
- •20.1.2.2.3. Индукторы ИНФ
- •20.1.2.2.5. Прочие препараты
- •20.1.3.3. Прочие препараты
- •20.2. ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
- •20.2.1.1. АГС I поколения
- •20.2.1.2. АГС II поколения
- •20.2.1.3. Н1-блокаторы, обладающие мембраностабилизирующими свойствами
- •20.2.1.4. Другие препараты
- •20.2.2. Стабилизаторы мембран тучных клеток
- •20.2.3.1. ГК для системного применения
- •20.2.3.2. ГК для местного воздействия
- •21. ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
- •21.1. ЦИТОТОКСИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (ЦТС)
- •21.1.1. Алкилирующие средства
- •21.1.2. Противоопухолевые антибиотики и другие интеркаляторы ДНК
- •21.1.3. Антиметаболиты
- •21.1.5. Ингибиторы протеинкиназ
- •21.1.6. Другие ЦТС
- •21.2.1. Гестагены
- •21.2.2. Антиэстрогены
- •21.2.3. Антиандрогены
- •21.2.6. Аналоги соматостатина
- •21.3.1. Ферментные препараты
- •21.3.2. Моноклональные антитела
- •21.3.3. Вакцины
- •21.3.4. Бифосфонаты, используемые при костных метастазах
- •21.4.1. Противорвотные средства
- •21.4.2. Колониестимулирующие факторы
- •1. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
- •1.1. Противомикробные средства
- •1.1.1. Антисептические средства
- •1.1.2. Антибактериальные средства
- •1.1.2.1. Синтетические антибактериальные средства
- •1.1.2.2. Антибиотики
- •1.1.3. Противогрибковые средства
- •1.1.4. Противовирусные средства
- •1.2. Противовоспалительные средства
- •1.2.3. Противовоспалительные средства других групп
- •1.2.3.1. Ферментные препараты
- •1.2.3.2. Вяжущие средства
- •1.2.3.3. Препараты кальция
- •1.2.3.4. Прочие препараты
- •2. ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
- •3. СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ МЕТАБОЛИЗМА, РЕГЕНЕРАЦИИ И ИММУНИТЕТА
- •3.1. Витамины и родственные препараты
- •3.3. Иммуномодуляторы
- •4.1. Местные анестетики (МА)
- •6.1. Системные средства фторидопрофилактики
- •6.2. Препараты фторидов для местного применения
- •6.3. Реминерализующие средства
- •1. РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
- •1.3. Йоднесодержащие РКС
- •2. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНЫЕ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
- •1. ИММУНОГЛОБУЛИНЫ ЧЕЛОВЕКА НОРМАЛЬНЫЕ
- •2. ИММУНОГЛОБУЛИНЫ ЧЕЛОВЕКА СПЕЦИФИЧЕСКИЕ
- •3. ИММУНОГЛОБУЛИНЫ ЧЕЛОВЕКА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
- •2. «РАНЕВЫЕ» БАКТЕРИОФАГИ
- •1. БИФИДОСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
- •2. ПРЕПАРАТЫ ЛАКТОБАКТЕРИЙ
- •3. КОЛИСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
- •4. ПРЕПАРАТЫ ИЗ НЕПАТОГЕННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ РОДА BACILLUS
- •1. АНЕМИЯ
- •2. АНЕМИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ
- •1. ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
- •2. СКОРАЯ И НЕОТЛОЖНАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
- •2.1. Лечение осложнений психофармакотерапии
- •2.1.1. Коллапс
- •2.1.2. Пароксизмальный экстрапирамидный синдром
- •2.1.3. Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)
- •2.1.4. Токсические реакции экзогенного типа
- •2.1.5. Серотониновый сидром
- •2.2. Состояния измененного сознания
- •2.3. Острые психотические расстройства
- •2.5. Медикаментозная терапия при алкогольном абстинентном синдроме (ААС)
- •2.6. Суицидальное поведение (СуП)
- •УКАЗАТЕЛЬ ПРЕПАРАТОВ
200 Пульмонология
4. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
4.1.Бронходилататоры
4.2.Глюкокортикоиды
4.3.Стабилизаторы мембран тучных клеток и блокаторы лейкотриеновых рецепторов
4.4.Другие средства для лечения БА и ХОБЛ
4.5.Антигистаминные средства. Неотложная помощь
при острых аллергических реакциях
4.6.Стимуляторы дыхания и препараты легочного сурфактанта
4.7.Муколитические средства
4.8.Противокашлевые средства
4.9.Оксигенотерапия
4.10.Пневмония
4.11.Современные устройства доставки ингаляционных препаратов
4.1.БРОНХОДИЛАТАТОРЫ
4.1.1.Адреномиметики
4.1.2.М-холиноблокаторы
4.1.3.Препараты теофиллина
4.1.4.Комбинированные препараты
Современные рекомендации по лече- нию бронхиальной астмы (БА) основаны на двух принципах: 1) концепции болез- ни; 2) ступенчатом подходе к базисной и симптоматической терапии.
Ключевые положения определе- ния БА
БА вне зависимости от степени тяжести является хроническим воспалитель- ным заболеванием дыхательных путей. Воспалительный процесс протекает при участии эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, базофилов, тучных кле- ток и нейтрофилов; он сопровождается дисфункцией реснитчатого эпителия, деструкцией эпителиальных клеток, их десквамацией вплоть до базальной мембраны, дезорганизацией основного вещества, гиперплазией и гипертрофи- ей слизистых желез и бокаловидных клеток. Результат воспалительного про- цесса – ремоделирование дыхательных путей.
Воспалительный процесс обусловли- вает следующие формы обструкции дыхательных путей: острая (возникает вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой оболочки дыхательных путей) и хроническая (связывают с продукцией вязкого бронхиального секрета и ремо- делированием бронхов).
Атопия – аномальная продукция IgE, возникающая в ответ на контакт с ал- лергенами, является одним из ведущих факторов, предрасполагающих к раз- витию БА.
Воспалительная концепция болезни лежит в основе постановки диагноза, первичной, вторичной и третичной про- филактики и лечения БА.
Факторы риска возникновения БА: генетическая предрасположенность к атопии, аэроаллергены и аллергены жилых помещений, профессиональные факторы, табакокурение, вирусные, грибковые и бактериальные заболева- ния дыхательных путей, поллютанты.
Основные цели лечения
Свести до минимума клинические про- явления БА, включая и ночной период, что достигается за счет проведения противовоспалительной терапии.
Минимизировать прием β2-адреноми- метиков или же использовать их по по- требности.
Восстановить физическую активность в полном объеме.
Свести утреннюю и вечернюю вариа- бельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) до уровня <20%.
Довести ПСВ до пределов физиологи- ческой нормы.
Максимально уменьшить нежелатель- ные реакции на ЛС.
Основной принцип лечения БА – на-
значение базисной терапии и симптома- тических средств с бронхорасширяющим эффектом; выбор ЛС зависит от степени
Пульмонология 201
Таблица 4-1. Степень контроля течения БА
Показатель |
Контролируемая |
Частично контроли- |
Неконтролируе- |
|
|
|
БА (все из ни- |
руемая БА (любые |
мая БА |
|
|
|
жеперечислен- |
нижеперечисленные |
|
|
|
|
ных признаков) |
признаки в любую |
|
|
|
|
|
неделю) |
|
|
|
Дневные симптомы |
Отсутствуют |
>2 р/нед |
≥3 признаков |
|
|
|
(≤2 р/нед) |
|
частично |
|
|
|
|
|
контролируемой |
|
|
Ограничение |
Отсутствует |
Любое |
|
||
физической активности |
|
|
БА в любую |
|
|
|
|
|
неделю |
|
|
Ночные симптомы/ |
Отсутствуют |
Любые |
|
||
пробуждение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Применение ЛС скорой |
Отсутствует |
>2 р/нед |
|
|
|
помощи |
(≤2 р/нед) |
|
|
|
|
Функция внешнего |
Нормальные |
<80% должных величин |
|
|
|
дыхания (ФВД)* |
показатели |
или наилучших инди- |
|
|
|
(ПСВ или ОФВ1) |
|
видуальных (если они |
|
|
|
|
|
известны) в любой день |
|
|
|
Обострение БА |
Без обострений |
≥1/год** |
1 в любую |
|
|
|
|
|
неделю*** |
|
|
*У детей 5 лет и младше показатели ФВД не учитывают; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 с.
**При любом обострении следует пересмотреть лечение и убедиться, что оно адекватно.
***Неделя, в которую происходит обострение, считают неделей неконтролируемой БА.
тяжести болезни. Стратегия лечения основана на пятиступенчатом подходе; первые четыре отражают степень тя- жести клинических проявлений БА, а пятая ступень – снижение ПД противо- астматических средств при достижении стойкой ремиссии в последние 3 мес. Согласно Международному руководству по оказанию помощи больным БА – «Глобальная стратегия. БА» (пересмотр 2006 г.), ориентированному на практи- кующих врачей-пульмонологов, введено понятие «степень контроля БА» вне зависимости от тяжести заболевания. Определение и характеристика этого понятия приведены в табл. 4-1.
Алгоритм ведения больных БА, ос- нованный на контроле течения БА, приведен в табл. 4-2.
Лечение БА у взрослых и детей старше 5 лет
Терапию БА начинают согласно сту- пени, соответствующей тяжести забо- левания. Короткий курс преднизолона можно провести при обострении БА на любой ступени.
Ступень 1. Интермиттирующая БА. Проявляется кратковременными эпизо- дами кашля, приступообразной одыш- кой и дистанционными свистящими хрипами (в последние 3 мес – 1–2 р/нед). За последний месяц ночные проявления БА возникают ≤2 раз. Показатели функ-
ции внешнего дыхания вне обострения находятся в пределах физиологической нормы; вариабельность утренней и ве- черней ПСВ≤20%.
Рекомендуется назначать бронходилата- торы по потребности. Ингаляции β2-ад- реномиметиков быстрого действия по по- требности (но ≤1 р/сут ежедневно) .
Примечание. При ингаляциях >1 р/сут (или ночных приступах удушья) следует перейти к ступени 2, предварительно убедившись, что больной БА выполняет рекомендации врача и технически пра- вильно пользуется ингалятором.
Альтернативным является назначение ингаляций м-холиноблокаторов, препа- ратов теофиллина короткого действия или пролонг. β2-адреномиметика .
Ступень 2. Легкая персистирующая БА.
Симптомы БА проявляются на про- тяжении последних 3 мес ≥1 р/нед, но не ежедневно; снижается физическая активность и качество сна. Возможно развитие кашлевого варианта БА. Ва- риабельность в утренние и вечерние часы ПСВ>20%, но ≤30%.
Базисная терапия: назначение ИГК (беклометазон 100–200 мкг, будесонид 100–250 мкг, флутиказона пропионат 100–200 мкг) в 1–2 приема . Альтер- нативное лечение: назначение пролонг. препаратов теофиллина, кромонов, бло- каторов лейкотриеновых рецепторов.
202 Пульмонология
Таблица 4-2. Алгоритм ведения больных БА (для детей старше 5 лет, подростков и взрослых)
Степень контроля |
Лечебные мероприятия |
Контролируемая БА |
Подбор ЛС и их применение в наиболее низких дозах, |
|
необходимых для полного контроля БА* |
Частично контролируемая БА |
Расширение объема терапии до получения необходимого |
|
контроля течения БА* |
Неконтролируемая БА |
Расширение объема терапии до получения* необходимого |
|
контроля течения БА |
Обострение БА |
Лечение обострения БА |
* Для положений, помеченных *, предлагается следующий ступенчатый подход
(табл. 4-3).
Таблица 4-3. Ступенчатый подход к лечению БА
Ступень 1 |
Ступень 2 |
Ступень 3 |
Ступень 4 |
Ступень 5 |
|
Обучение больных |
|
|
|
|
Контроль за окружающей средой |
|
||
При необходимости |
При необходимости β2-адреномиметики быстрого действия |
|||
β2-адреномиметики |
|
|
|
|
быстрого действия |
|
|
|
|
Варианты выбора |
Выбрать 1 ЛС |
Выбрать 1 ЛС |
Добавить |
Добавить |
лекарственной |
|
|
≥1 ЛС |
1 или 2 ЛС |
терапии |
|
|
|
|
Ингаляционные |
ИГК в низких |
ИГК в сред- |
ГК п/о |
|
|
глюкокорти- |
дозах + пролонг. |
них или вы- |
в низких |
|
коиды (ИГК) |
β2-адреномиме- |
соких дозах + |
дозах |
|
в низких дозах |
тик |
пролонг. |
|
|
|
|
β2-адреноми- |
|
|
|
|
метик |
|
|
Блокаторы |
ИГК в средних |
Блокаторы |
Моноклональ- |
|
лейкотриеновых |
или высоких |
лейкотриено- |
ные антитела |
|
рецепторов или |
дозах |
вых рецеп- |
к IgE |
|
ингибиторы |
|
торов или |
|
|
синтеза |
|
ингибиторы |
|
|
|
|
синтеза |
|
|
|
ИГК в низких |
Пролонг. |
|
|
|
дозах + блокато- |
препараты |
|
|
|
ры лейкотриено- |
теофиллина |
|
|
|
вых рецепторов |
|
|
|
|
или ингибиторы |
|
|
|
|
синтеза |
|
|
|
|
ИГК в низких |
|
|
|
|
дозах + пролонг. |
|
|
|
|
препараты тео- |
|
|
|
|
филлина |
|
|
Однако их эффективность уступает |
Больные нуждаются в ежедневном |
ИГК . Ингаляции β2-адреномимети- |
приеме ИГК: беклометазона дипро- |
ков быстрого действия по потребности, |
пионат или будесонид в дозе 800– |
но ≤3–4 ингаляции/сут. |
1600 мкг/сут либо флутиказон в дозе |
Примечание. Для достижения стойкой |
400–1000 мкг/сут, а в отдельных слу- |
ремиссии БА в начале терапии, а также |
чаях в мегадозах до 2000 мкг/сут или |
в период обострения иногда исполь- |
ИГК в стандартной дозе в сочетании |
зуют ИГК в высоких дозах (до 750– |
с β2-адреномиметиками длительного |
800 мкг/сут) и даже в мегадозах. |
действия (салметерол по 50 мкг 2 р/сут |
Ступень 3. Персистирующая БА сред- |
или формотерол по 12 мкг 2 р/сут) либо |
ней степени тяжести. |
с пролонг. препаратом теофиллина . |
Симптомы БА проявляются ежедневно, |
Ингаляционную терапию проводят |
1 р/нед возникают ночные приступы |
в 2 приема. |
удушья. ПСВ в пределах 60–80% долж- |
Ингаляции β2-адреномиметиков ко- |
ных величин, утренняя и вечерняя |
роткого действия по потребности, |
вариабельность ≤30%. |
но ≤3–4 р/сут. |
Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА.
Ежедневные клинические проявления болезни, частые тяжелые обострения БА, ночные приступы удушья. Физи- ческая активность больных снижена, несмотря на проводимую терапию. ПСВ<60% должных величин, а ее ва- риабельность >30%.
Больные нуждаются в сложной ком- бинированной терапии. ИГК назна- чают в высоких дозах (бекломета- зон >1000 мкг, будесонид >800 мкг, флутиказона пропионат >500 мкг в сут- ки) в сочетании с пролонг. β2-адреноми- метиками . Суточная доза разбивается на 2 приема, однако ИГК можно инга- лировать 4 р/сут, что более эффектив- но, чем 2 р/сут . Комбинации ИГК с пролонг. препаратами теофиллина, блокаторами лейкотриеновых рецеп- торов менее эффективны у таких боль- ных по сравнению с вышеописанной . Применение ГК системно приводит к побочным реакциям . Эффект может быть усилен метотрексатом, циклоспо- рином и препаратами золота (п/о). При неэффективности вышеуказанных ЛС возможно назначение п/к препарата моноклональных антител к IgE ома- лизумаба.
Примечание. Больные, которые нуж- даются в подобной терапии, должны быть обследованы для исключения системных васкулитов.
Изменение режима лечения. Пе- реход на ступень вниз. Уменьшать объем терапии следует постепенно. Обычно переход на ступень вниз про- водят, если достигается стойкая ре- миссия БА в течение ≥3 мес. Однако если лечение начато со ступени 4 (или больной принимает ГК п/о), переход на более низкую ступень можно про- вести раньше.
Лечение БА у детей до 5 лет
Ступень 1. Применение бронходила- таторов по потребности.
Ингаляции β2-адреномиметиков бы- строго действия при необходимости (но ≤1 р/сут ежедневно).
Примечание. По возможности в ингаля- циях (при приеме п/о эффективность меньше и больше побочных эффек-
Пульмонология 203
тов). Желательно использовать спей- сер и другую ингаляционную технику (небулайзеры/Неб/).
Ступень 2. Регулярная профилакти- ческая ингаляционная терапия. Ингаляции β2-адреномиметиков бы- строго действия при необходимости. Ежедневный профилактический прием препаратов. Регулярное применение интала или тайледа минт (в пор. или ингаляциях через спейсер большого объема) либо ИГК в низкой дозе (бек- лометазона дипропионат или будесо- нид по 100–200 мкг/сут в несколько приемов либо флутиказона пропионат до 200 мкг/сут соответственно возрасту, МТ и тяжести БА).
При лечении обострения и отсутствии стабилизации состояния: 3–5-дневный курс преднизолона в табл. (дозы пред- низолона в табл. до 1 года составля- ют 1–2 мг/кг/сут, 1–5 лет – 20 мг/сут) или временное увеличение дозы ИГК в 2 раза.
Примечание. Пробный курс кромогли- ката натрия 4–6 нед. Для ИГК прово- дят оценку симптомов через 2–3 нед и корректируют дозу. Можно сочетать ИГК с блокаторами лейкотриеновых рецепторов, пролонг. препаратами тео- филлина. β2-Адреномиметики длитель- ного действия в основном используют у детей старше 5 лет.
Ступень 3. Ингаляции β2-адреноми- метиков короткого действия при необ- ходимости.
Регулярный прием ИГК в средних (беклометазона дипропионат, будесо- нид до 400 мкг/сут или флутиказона пропионат до 400 мкг/сут в несколько приемов).
Примечание. Возможно использование коротких курсов ГК в табл. (дозы пред- низолона п/о детям до 1 года составля- ют 1–2 мг/кг/сут, 1–5 лет – 20 мг/сут). Комбинации с ингаляциями β2-адре- номиметиков длительного действия или препаратами теофиллина пролонг. действия изучены недостаточно.
Ступень 4. ИГК в средних и высо- ких дозах (беклометазона дипропионат или будесонид >400–500 мкг/сут через спейсер). Возможна комбинация с бло- каторами лейкотриеновых рецепторов. β2-Адреномиметики длительного дей-
204 Пульмонология
ствия в основном используют в каче- стве дополнительной терапии у детей старше 5 лет.
Переход на ступень вниз. Каждые
3–6 мес необходимо пересматривать схему лечения. При стабилизации состояния ребенка возможно сниже- ние интенсивности поддерживающей терапии. Уменьшать объем терапии следует постепенно. Обычно переход на ступень вниз проводят, если до- стигается контроль проявлений БА в течение ≥3 мес.
Лечение обострения БА у взрослых: амбулаторный этап
1.Каждую экстренную консультацию у больного БА необходимо рассмат- ривать как обострение, пока не будет доказано иное.
2.У больных с тяжелым обострением в клинической картине могут прояв- ляться далеко не все симптомы. Появле- ние хотя бы 1 из них должно привлечь пристальное внимание врача.
3.При неэффективности терапии необ- ходимо экстренно направить больного в стационар.
4.Нельзя вводить эуфиллин в/в болюс- но больным, принимающим постоянно п/о препараты теофиллина.
Лечение обострения тяжелой БА у взрослых см. в табл. 4-4.
Лечение обострения БА у детей: первичная помощь на амбулаторном этапе
Легкое/среднетяжелое обострение:
ингаляции β2-адреномиметиков бы- строго действия лучше со спейсером большого объема (с лицевой маской у детей раннего возраста) или через Неб каждые 3–4 ч, возможно увеличе- ние в 2 раза дозы ИГК; если эффект недостаточный в течение 12 ч, корот- кий курс преднизолона п/о 1–3 сут (до 1 года – 1–2 мг/кг/сут, 1–5 лет – 20 мг/сут). Можно использовать пре- параты с фиксированной комбинацией (симбикорт турбухалер, серетид). У де- тей с 6 мес будесонид (пульмикорт сусп.) через Неб 0,25 мг 1–2 р/сут, комбинация (р-р фенотерола с ипратропия бромидом через Неб в возрастных дозах). При недостаточном эффекте β2-адреноми-
метика короткого действия добавить ипратропия бромид каждые 6 ч.
Признаки тяжелого обострения: вы-
раженная одышка (не может говорить, есть), частота дыхания >50 в 1 мин (>40 у детей старше 5 лет), ЧСС>140 в 1 мин (>120 у детей старше 5 лет), участие вспомогательной мускулатуры, старше 5 лет – ПСВ<50% должных или наилучших показателей.
Признаки, угрожающие жизни: циа-
ноз, «немое легкое», ослабление дыха- ния, общая слабость, у старших детей ПСВ<33%, возбуждение, не может го- ворить.
Лечение. Экстренная госпитализация, использование β2-адреномиметиков быстрого действия через Неб, пред-
низолон (парентерально, п/о), окси-
генотерапия.
Современные рекомендации по лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)1
ХОБЛ – одно из наиболее распростра- ненных заболеваний дыхательной систе- мы. Вне зависимости от степени тяжести является хроническим воспалительным заболеванием с преимущественным по- ражением дистальных отделов дыха- тельных путей и паренхимы легких. Результатом патологического воспали- тельного процесса является наруше- ние вентиляционной функции легких по обструктивному типу. Обструктив- ные нарушения частично обратимы под воздействием современных методов лечения.
Ключевые положения определения ХОБЛ
1. ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризую- щееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополни- тельно отягощать течение болезни у от- дельных пациентов. Ее легочная состав- ляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологиче-
1 С учетом рекомендаций «Глобальная ини- циатива по ХОБЛ» (пересмотр 2006 г.).
Таблица 4-4. Лечение обострения тяжелой БА у взрослых |
|
|
|
|
|
|
Обострение БА |
Тяжелое обострение |
Крайне тяжелое обострение (угроза жизни) |
|
|||
|
1. Оценка тяжести |
обострения |
|
|||
Речь не нарушена |
Одышка при разговоре (не может |
«Немое легкое» |
|
|||
Частота дыхания <25 в минуту |
произнести предложение на одном |
Цианоз |
|
|||
ПСВ>50% наилучших значений |
выдохе) |
ПВС<33% наилучших значений |
|
|||
ЧСС<110 в минуту |
Частота дыхания >25 в минуту |
Брадикардия |
|
|||
|
ПСВ<50% наилучших значений |
SaO2<92% |
|
|||
|
ЧСС>110 в минуту |
раО2<60 мм рт. ст. |
|
|||
|
SaO2>92% |
раCO2 – норма или повышение |
|
|||
|
|
pH<7,35 |
|
|||
|
2. Госпитализация |
|
||||
Возможно лечение на дому, но врачу не- |
Рекомендована госпитализация при |
Экстренная госпитализация |
|
|||
обходимо находиться рядом с пациентом |
наличии более одного из вышепере- |
|
|
|
|
|
вплоть до разрешения симптомов |
численных признаков |
|
|
|
|
|
|
3. Лечение |
|
|
|
||
Ингаляции сальбутамола в дозе 2,5–5 мг |
40–60% кислород (при возможности), |
Гидрокортизон в дозе 200 мг в/в немедленно или преднизолон в дозе |
|
|||
через Неб |
ингаляции 2,5–5 мг сальбутамола |
30–60 мг п/о. |
|
|||
|
через Неб. |
Кислород в машине скорой помощи, ингаляции через Неб сочетания |
|
|||
|
Гидрокортизон в дозе 200 мг в/в или |
β2-адреномиметика и ипратропия бромида или п/к сальбутамол либо |
|
|||
|
преднизолон в дозе 30–60 мг п/о |
в/в медленно эуфиллин в дозе 240 мг (если пациент не получает пре- |
|
|||
|
|
параты теофиллина п/о). |
|
|||
|
|
Примечание. При отсутствии Неб β2-адреномиметики быстрого дей- |
|
|||
|
|
ствия применяют через больших размеров спейсер (2 вдоха, повторить |
|
|||
|
|
10–20 раз) |
|
|||
4. Оценка эффективности проводимых мероприятий и дальнейшее лечение |
|
|||||
Эффективность лечения оценивают через |
Эффективность лечения оценивают через 15–30 мин после ингаляции. При сохранении хотя бы одного |
|
||||
15–30 мин после ингаляции. При ПСВ |
симптома обострения необходима госпитализация. Немедленно повторяют ингаляции β2-адреномиметиков |
|
||||
50–75% наилучших значений пациен- |
и 500 мкг ипратропия бромида через Неб или п/к сальбутамол. Можно также назначить 240 мг эуфиллина |
|
||||
ту дают преднизолон в дозе 30–60 мг |
в/в медленно (если пациент не получает п/о препараты теофиллина). При улучшении общего состояния, |
Пульмонология |
||||
Необходимо составить план лечения. |
24 ч. Коррекция плана лечения |
|
|
|
|
|
п/о и назначают стандартное лечение. |
нормализации дыхания и ЧСС, ПСВ>50% наилучших значений приступают к стандартному лечению; прием |
|
||||
При ПСВ>75% наилучших значений |
преднизолона следует продолжить |
|
|
|
|
|
назначают стандартное лечение |
|
|
|
|
|
|
|
5. Дальнейшие рекомендации |
|
||||
Мониторирование симптомов и ПСВ. |
Мониторирование симптомов и ПСВ. Необходимо составить план лечения. Наблюдение в течение |
|
|
|||
Наблюдение в течение 48 ч. Коррекция |
|
|
|
|
|
205 |
плана лечения |
|
|
|
|
|
|
Примечание. SaO2 – насыщение Нb артериальной крови кислородом. |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
206 Пульмонология
ским воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц и газов.
2.Хроническое ограничение скорости воздушного потока, характерное для ХОБЛ, вызывается как поражением мелких бронхов (обструктивный брон- хиолит), так и деструкцией паренхимы легких (эмфизема), причем степень преобладания того или другого разли- чается у разных больных.
3.ХОБЛ имеет различное течение, и у разных людей оно неодинаково. Однако общим является прогрессирова- ние ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента патогенных агентов.
4.Влияние ХОБЛ на каждого паци- ента зависит от степени тяжести сим- птомов (особенно одышки и снижения переносимости физической нагрузки), системных эффектов и наличия любых сопутствующих заболеваний, а не толь- ко от выраженности ограничения ско- рости воздушного потока.
5.Основные факторы риска развития ХОБЛ: курение (активное и пассив- ное), воздействие профессиональных вредностей, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха при сжигании де- рева и другого органического топлива, наследственная предрасположенность, рецидивирующие вирусно-бактериаль- ные заболевания органов дыхания в детском и взрослом возрасте, низкая МТ при рождении.
Классификация ХОБЛ по степени тя- жести дана в табл. 4-5.
Примечание. Стадию «0 – риск разви-
тия болезни», появившуюся в 2001 г., больше не рассматривают в качестве стадии ХОБЛ, т.к. доказательств того, что пациенты, соответствующие кри- териям определения «риск развития болезни», обязательно перейдут в сле- дующую группу – I стадия (легкая степень ХОБЛ), явно недостаточно.
При постановке диагноза необходимо провести спирометрию для подтвержде- ния обструктивных нарушений и опре- делить их обратимость, оценить степень одышки по шкале MRC и рассчитать индекс МТ (ИМТ).
Шкала MRC (Medical Research Council)
имеет 5 степеней:
0– одышка не беспокоит, за исключе- нием очень интенсивной нагрузки;
1– одышка при быстрой ходьбе или при подъеме в горку;
2– при небольшой физической нагрузке (одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или заставляет делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности);
3– при минимальной физической на- грузке (одышка заставляет делать оста- новки при обычной ходьбе на расстоя- ние до 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности);
4– в покое (одышка делает невозмож- ным выход из дома или появляется при одевании и раздевании).
ИМТ определяют путем деления МТ пациента (в кг) на рост (метры в квад- рате, м2). ИМТ<21 кг/м2 является про- гностически неблагоприятным при- знаком.
Таблица 4-5. Спирометрическая классификация ХОБЛ по степени тяжести, основанная на постбронходилатационном ОФВ1
Степень тяжести |
Характеристика |
I. Легкая |
ОФВ1/ФЖЕЛ<70% |
|
ОФВ1≥80% должных величин |
|
Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
II. Средняя |
ОФВ1/ФЖЕЛ<70% |
|
50%≤ОФВ1<80% должных величин |
|
Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
III. Тяжелая |
ОФВ1/ФЖЕЛ<70% |
|
30%≤ОФВ1<50% должных величин |
|
Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
IV. Крайне тяжелая |
ОФВ1/ФЖЕЛ<70% |
|
ОФВ1<30% должных величин или |
|
ОФВ1<50% должных величин в сочетании с хронической дыхательной |
|
недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью |
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.
|
|
|
Пульмонология 207 |
|
|
Стратегия профилактики ХОБЛ |
• Уменьшение частоты и тяжести обост- |
|
|||
Первичная профилактика – отказ |
рений. |
|
|||
от табакокурения, ослабление воздей- |
• Предупреждение и лечение осложне- |
|
|||
ствия профессиональных вредностей, |
ний. |
|
|||
атмосферных и домашних воздушных |
• Предотвращение прогрессирования за- |
|
|||
поллютантов, вакцинопрофилактика. |
болевания. |
|
|||
Вторичная профилактика – приме- |
• Снижение уровня смертности. |
|
|||
няя современную фармакотерапию, |
Ослабление воздействия табачного дыма, |
|
|||
добиваться снижения обструктивных |
профессиональных вредностей, атмо- |
|
|||
расстройств вентиляционной функции |
сферных и домашних воздушных поллю- |
|
|||
|
|||||
легких. |
|
|
тантов – необходимая цель первичной |
|
|
Третичная профилактика – снижение |
и вторичной профилактики ХОБЛ. |
|
|||
числа лиц, страдающих ХОБЛ, путем |
Прекращение курения является наибо- |
|
|||
применения программ современной |
лее эффективным способом предотвра- |
|
|||
фармакотерапии, длительной кислоро- |
щения прогрессирования заболевания . |
|
|||
дотерапии, неинвазивной ИВЛ. |
Прекращение курения – первый обяза- |
|
|||
|
|
|
тельный шаг. Пациент должен четко |
|
|
Лечение ХОБЛ |
|
|
осознавать вредоносное действие табач- |
|
|
Цель лечения – уменьшение симптома- |
ного дыма на его дыхательную систему. |
|
|||
тики и снижение темпов прогрессирова- |
Составляется конкретная программа |
|
|||
ния заболевания, ведущего к нарастанию |
ограничения и прекращения курения. |
|
|||
бронхиальной обструкции и дыхательной |
В случаях никотиновой зависимости |
|
|||
недостаточности, |
уменьшение частоты |
целесообразно применение никотинза- |
|
||
и продолжительности обострений, повы- |
мещающих препаратов (см. гл. 5). |
|
|||
шение толерантности к физической на- |
Применение бронхорасширяющих |
|
|||
грузке и улучшение качества жизни. |
средств – базисная терапия, обяза- |
|
|||
Эффективный план лечения пациен- |
тельная при лечении больных ХОБЛ . |
|
|||
тов с ХОБЛ включает 4 компонен- |
Все остальные средства и методы сле- |
|
|||
та: 1) оценка и контроль состояния; |
дует применять только в сочетании |
|
|||
2) снижение влияния факторов риска; |
со средствами базисной терапии |
|
|||
3) терапия при стабильном состоянии; |
(табл. 4-6). |
|
|||
4) лечение обострений заболевания. |
Лечение при стабильном течении |
|
|||
Цели лечения: |
|
|
ХОБЛ |
|
|
• Улучшение или стабилизация парамет- |
Бронходилататоры – центральное звено |
|
|||
ров легочной функции. |
симптоматического лечения ХОБЛ . |
|
|||
• Уменьшение тяжести клинических про- |
Предпочтительной является ингаляци- |
|
|||
явлений. |
|
|
онная терапия . |
|
|
• Повышение толерантности к физиче- |
Выбор препарата из м-холиноблокато- |
|
|||
ской нагрузке. |
|
|
ров, β2-адреномиметиков, препаратов |
|
|
• Улучшение качества жизни. |
теофиллина, комбинированных средств |
|
|||
Таблица 4-6. Последовательность и объем бронхорасширяющей терапии ХОБЛ |
|
||||
|
|
|
|
|
|
Степень тяжести |
|
|
Терапия |
|
|
I. Легкая |
|
βм2--холиноблокаторыАдреномиметики быстрого действия по потребности, |
|
|
|
II. Средняя |
|
β2-Адреномиметики быстрого или длительного действия по по- |
|
|
|
|
|
требности, затем постоянно. М-холиноблокаторы короткого или |
|
|
|
|
|
длительного действия постоянно. Препараты теофиллина пролонг. |
|
|
|
|
|
действия (по показаниям) |
|
|
|
III. Тяжелая |
|
β2-Адреномиметики быстрого или длительного действия постоянно ± |
|
|
|
|
|
м-холиноблокаторы короткого или длительного действия, препараты |
|
|
|
|
|
теофиллина пролонг. действия. Модификация способов доставки |
|
|
|
|
|
(спейсеры, Неб) |
|
|
|
IV. Крайне тяжелая |
β2-Адреномиметики быстрого или длительного действия постоянно ± |
|
|
||
|
|
м-холиноблокаторы короткого или длительного действия, препараты |
|
|
|
|
|
теофиллина пролонг. действия. Модификация способов доставки |
|
|
|
|
|
(спейсеры, Неб) |
|
|
|
208 Пульмонология
Таблица 4-7. Лечение больных ХОБЛ вне обострения (поддерживающая терапия)
|
|
Степень |
Бронходилататоры |
АБС/ |
Муколи- |
ГК |
Оксигено- |
|
|
тяжести |
|
вакцинация |
тики |
|
терапия |
|
|
I. Легкая |
β2-Адреномиметики |
Не требуются/ |
При |
Не |
Не |
|
|
|
короткого действия при |
вакцинация |
явлениях |
требуются |
требуется |
|
|
|
необходимости, м-холи- |
против гриппа |
мукостаза |
|
|
|
|
|
ноблокаторы |
|
|
|
|
|
|
II. Средняя |
β2-Адреномимети- |
Не требуются/ |
При |
Не |
Не |
|
|
|
ки короткого или |
вакцинация |
явлениях |
требуются |
требуется |
|
|
|
длительного действия |
против гриппа |
мукостаза |
|
|
|
|
|
по потребности, затем |
|
|
|
|
|
|
|
постоянно; м-холино- |
|
|
|
|
|
|
|
блокаторы короткого |
|
|
|
|
|
|
|
или длительного |
|
|
|
|
|
|
|
действия постоянно; |
|
|
|
|
|
|
|
препараты теофиллина |
|
|
|
|
|
|
|
пролонг. действия |
|
|
|
|
|
|
|
(по показаниям) |
|
|
|
|
|
|
III. Тяже- |
β2-Адреномиметики |
Не требуются/ |
При |
ИГК при |
Дли- |
|
|
лая |
короткого или длитель- |
вакцинация |
явлениях |
частых об- |
тельная |
|
|
|
ного действия посто- |
против гриппа |
мукостаза |
острениях |
малопоточ- |
|
|
|
янно ± м-холинобло- |
|
|
за послед- |
ная, если |
|
|
|
каторы короткого или |
|
|
ние 3 года |
раО2<60 мм |
|
|
|
длительного действия, |
|
|
|
рт. ст. |
|
|
|
препараты теофиллина |
|
|
|
|
|
|
|
пролонг. действия. |
|
|
|
|
|
|
|
Модификация способов |
|
|
|
|
|
|
|
доставки (спейсеры, |
|
|
|
|
|
|
|
Неб) |
|
|
|
|
|
|
IV. Крайне |
β2-Адреномиметики |
Не требуются/ |
При |
ИГК при |
Дли- |
|
|
тяжелая |
короткого или длитель- |
вакцинация |
явлениях |
частых об- |
тельная |
|
|
|
ного действия посто- |
против гриппа |
мукостаза |
острениях |
малопоточ- |
|
|
|
янно ± м-холинобло- |
|
|
за послед- |
ная, если |
|
|
|
каторы короткого или |
|
|
ние 3 года |
раО2<60 мм |
|
|
|
длительного действия, |
|
|
|
рт. ст. |
|
|
|
препараты теофиллина |
|
|
|
|
|
|
|
пролонг. действия. |
|
|
|
|
|
|
|
Модификация способов |
|
|
|
|
|
|
|
доставки (спейсеры, |
|
|
|
|
|
|
|
Неб) |
|
|
|
|
зависит от доступности и индивидуаль- |
рений являются инфекция трахео- |
ного ответа на лечение в виде купиро- |
бронхиального дерева и поллютанты |
вания симптомов и отсутствия побочных |
окружающей среды, однако генез при- |
эффектов . |
близительно 1/3 обострений остается |
Бронходилататоры назначают по по- |
неустановленным . |
требности или регулярно для профилак- |
Ингаляционные бронходилататоры бы- |
тики либо уменьшения симптоматики. |
строго действия (особенно β2-адрено- |
Бронходилататоры длительного дей- |
миметики и/или м-холиноблокаторы), |
ствия более эффективны и удобны . |
теофиллин и ГК при введ. системно |
Комбинированные бронхорасширяющие |
(преимущественно п/о) эффективны |
препараты могут быть более эффектив- |
при обострениях ХОБЛ . |
ны и иметь меньший риск развития |
При обострениях ХОБЛ с клиническими |
побочных эффектов в сравнении с ис- |
признаками бронхиальной инфекции |
пользованием 1-го препарата в повы- |
(повышение количества мокроты и/или |
шенной дозе (табл. 4-7). |
лихорадка) пациентам показана АБ-те- |
ИГК назначают дополнительно к брон- |
рапия . |
хорасширяющей терапии у пациентов |
Неинвазивная ИВЛ с интермитти- |
с тяжелым и крайне тяжелым течени- |
рующим положительным давлением |
ем ХОБЛ (ОВФ1<50% должных вели- |
улучшает газовый состав крови и рН, |
чин) и повторяющимися обострениями |
уменьшает госпитальную летальность, |
(≥3 раз за последние 3 года) . |
потребность в интубации и инвазивной |
Лечение обострений ХОБЛ |
ИВЛ и продолжительность госпиталь- |
Наиболее частыми причинами обост- |
ного лечения (табл. 4-8). |
Таблица 4-8. Лечение обострения ХОБЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Степень |
АБС |
Бронходилататоры |
ГК |
Гемодилюция |
|
Муколитики |
Оксигенотерапия |
|
||
тяжести |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Легкая |
При признаках |
β2-Адреномиметики быст- |
Не требуются |
Не требуется |
|
Назначают |
Не требуется |
|
||
|
инфекционного |
рого действия + м-холи- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
процесса |
ноблокаторы (увеличение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дозы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Средняя |
При признаках |
β2-Адреномиметики бы- |
При неэффективности |
При повышении |
Hb |
Назначают |
При снижении |
|
||
|
инфекционного |
строго действия (Неб) + |
бронходилататоров |
>150 г/л, эритроцитафе- |
|
раО2<60 мм рт. ст. |
|
|||
|
процесса |
м-холиноблокаторы, пре- |
п/о или в/в в макси- |
рез, антиагреганты |
|
|
|
малопоточная через |
|
|
|
|
параты теофиллина (воз- |
мальных дозах |
|
|
|
|
маску или носовой |
|
|
|
|
можно в/в) |
|
|
|
|
|
катетер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Тяжелая |
При признаках |
β2-Адреномиметики быст- |
ГК в/в или п/о |
Эритроцитаферез, |
|
Назначают |
Малопоточная через |
|
||
|
инфекционного |
рого действия (Неб или |
|
антиагреганты |
|
|
|
маску или носовой |
|
|
|
процесса |
в/в) + м-холиноблокаторы, |
|
|
|
|
|
катетер |
|
|
|
|
препараты теофиллина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(возможно в/в) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Крайне |
При признаках |
β2-Адреномиметики быст- |
ГК в/в или п/о |
Эритроцитаферез, |
|
Назначают |
Малопоточная через |
Пульмонология |
||
тяжелая |
инфекционного |
рого действия (Неб или |
|
антиагреганты |
|
|
|
маску или носовой |
||
|
|
|
|
|
||||||
|
процесса |
в/в) + м-холиноблокаторы, |
|
|
|
|
|
катетер |
|
|
|
|
препараты теофиллина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(возможно в/в) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
209 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|