17. НОВЫЕ ИНФЕКЦИИ В РОССИИ

Начиная с 70-х годов ХХ века в мире было выявлено >40 неизвестных ранее инфекционных заболеваний. Среди них такие уже широко распространенные болезни, как ВИЧ-инфекция (И), гепа- титы С, Е, G, болезнь легионеров, ге- моррагические лихорадки Эбола, Ласса, Марбурга, лихорадка долины Рифт и др. Со многими из них врачи уже сталки- ваются в повседневной практике, другие можно диагностировать лишь в случа- ях заноса их в Россию из стран Азии и Африки. Вместе с тем некоторые из этих заболеваний, открытых в последнее время, мало или практически незнакомы врачам различных специальностей.

Особое внимание заслуживают иксодо-

вые клещевые боррелиозы (ИКБ).

Ежегодно регистрируемое количество больных в 2003–2006 гг. составляло 7,5– 10 тыс. Ареал распространения болезни постоянно расширяется и в настоящее время она регистрируется в большин- стве регионов, за исключением степных районов юга России. Возбудители ИКБ относятся к семейству спирохет, роду боррелий и известны под названием

Borrelia (B.) burgdorferi. В Евразии наиболее часто встречаются генетиче- ские разновидности B.garinii и В.afzelii. Нельзя исключить, что и другие раз- новидности боррелий могут являться этиологическим фактором болезни под собирательным названием ИКБ.

ИКБ относят к группе природно-оча- говых заболеваний с трансмиссивным механизмом передачи возбудителей. Заражение человека происходит в пе- риод присасывания инфицированных боррелиями иксодовых клещей, являю- щихся природным резервуаром и пере- носчиком И. Допускается возможность вертикальной передачи И от больной (или инфицированной) женщины плоду, а также инфицирование человека при употреблении в пищу сырого молока (преимущественно козьего) от больных животных. ИКБ имеют выраженную весеннюю, летнюю и осеннюю сезон- ность, связанную с периодом активности переносчиков.

Заболевание характеризуется постепен- ным развитием и вовлечением в па-

тологический процесс многих органов

исистем (кожа, опорно-двигательный аппарат, ССС, нервная система и др.), при этом первые признаки болезни могут быть клинически слабовыражен- ными. Диагностика затруднена также

ивследствие полиморфизма клиниче- ских проявлений, в результате чего больной часто впервые обращается за медицинской помощью к неврологу, травматологу, кардиологу и другим спе- циалистам. В течении ИКБ выделяют стадию локальной И с развитием пато- логического процесса в месте внедрения возбудителей, стадию диссеминации

истадию органных поражений. Вместе с тем нередко изменения в области присасывания клеща могут быть ми- нимальными или вовсе отсутствовать, возможна также латентная форма бо- лезни, когда клиническая симптоматика отсутствует и обнаруживаются лишь лабораторные признаки дремлющей И. В целом принято выделять по наличию первичного аффекта эритемную или безэритемную форму болезни, острое (до 3 мес), подострое (от 3 до 6 мес)

ихроническое (>6 мес) течение, легкую, средней тяжести или тяжелую форму заболевания.

Наиболее часто в России регистрируют эритемную форму болезни, при кото- рой в месте присасывания клеща че- рез 1–35 сут первоначально появляется небольшое пятно, которое, мигрируя центробежно, постепенно увеличивается. В этот же период больной может жало- ваться на слабость, недомогание, озноб, головную боль, боль в мышцах, суставах. Температура тела (ТТ) обычно бывает субфебрильной или умеренно повышен- ной в течение 2–4 сут. По мере распро- странения эритемы центр пятна обычно бледнеет, а по периферии образуется ярко-красная кайма. В типичных слу- чаях эритема имеет вид мигрирующего кольца неправильной формы диаметром в среднем 15–20 см, которое сохраняется при отсутствии специфической терапии обычно в течение 2–3 нед. Однако у от- дельных больных кожные проявления рецидивируют и появляются вторичные эритемы в центре первичного кольца

588 Новые инфекции в России

или на других участках кожи. Возмож- ны случаи ИКБ, при которых эритема сохраняется на протяжении нескольких месяцев. Больные нередко жалуются на жжение, нарушения чувствительности (парестезии) и небольшой зуд в области эритемы. По мере исчезновения эритемы

вобласти ее локализации часто отме- чается шелушение кожи, возможна ее гиперпигментация в течение нескольких месяцев.

Среди других проявлений ИКБ со сто- роны кожи следует указать на развитие доброкачественной лимфоцитомы, чаще всего в области мочки уха, в околосо- сковой зоне молочной железы, на лице,

впаховых складках. ИКБ – ведущий этиологический фактор хронического атрофического акродерматита, очаго- вой склеродермии. Однако указанная патология может обнаруживаться через несколько месяцев или даже лет после инфицирования, и выявить причинные связи не всегда возможно.

Поражение других органов и систем обычно наблюдается при хроническом течении болезни, выявляется нечасто и характеризуется широким спектром патологии. Со стороны нервной системы наиболее патогномоничным является развитие менингорадикулоневрита, но возможны полиневрит, менингит, энцефалит, прогрессирующий энце- фаломиелит. Артриты боррелиозной этиологии в России в зависимости от региона регистрируются в 2–8% всех случаев ИКБ. Поражение сердца часто протекает с невыраженной симптомати- кой или даже без нее и обнаруживается уже на стадии развития миокардита. Диагностически наибольшую сложность представляет безэритемная форма, ко- торая, как правило, выявляется лишь на стадии органной патологии.

Специфическая лабораторная диагно- стика проводится с использованием серологических методов (иммунофер- ментный, непрямая иммунофлюорес- ценция) или молекулярно-генетических [полимеразная цепная реакция (ПЦР)]. Серодиагностика с использованием пар- ных сывороток возможна и на поздних стадиях болезни, тогда как при помо- щи ПЦР возбудитель выявляется уже

впервые дни болезни.

Для этиотропной терапии ИКБ реко- мендуют применение тетрациклинов, пенициллинов или при их неэффектив- ности цефалоспоринов III–IV поколения. При наиболее частой эритемной форме болезни взрослым назначают п/о док- сициклин по 0,2 г дважды в 1-е сут- ки и по 0,2 г 1 р/сут в последующие 10 сут. Детям до 8 лет рекомендуют ин. амоксициллина. Препараты пе- нициллина пролонг. действия (бицил- лин-3) назначают при хронической И. Профилактическое назначение анти- биотиков рекомендуется также, если после присасывания в организме клеща обнаружены боррелии.

Астраханская риккетсиозная ли-

хорадка (АРЛ) не входит в лист обязательной регистрации, хотя до настоящего времени ежегодно реги- стрируется несколько сотен больных

вАстраханской области, Республике Калмыкия, Дагестане. В 1998 г. случаи заболевания были выявлены в Москов- ской области у лиц, инфицированных

впериод пребывания в эндемичном очаге Астраханской области. АРЛ отно- сят к группе клещевых пятнистых ли- хорадок, впервые как самостоятельное заболевание было описано в 1991 г. Воз- будитель заболевания – вновь выявлен-

ная риккетсия (Rickettsia sp.nov.). АРЛ характеризуется трансмиссивным меха- низмом распространения. Резервуаром и источником И являются иксодовые клещи Rhipicephalus pumilio. Человек заражается в результате присасывания инфицированных клещей. Сезонность заболевания связана с активностью клещей – заболевание регистрируется с конца апреля до начала октября.

Инкубационный период (ИП) АРЛ ко- леблется от нескольких дней до 1 мес и обычно составляет 1–2 нед. Начало заболевания более чем у 90% больных острое и лишь изредка отмечается ко- роткий продромальный период, когда больные жалуются на слабость, уме- ренную головную боль, познабливание, тянущие боли в мышцах. В типичных случаях первым симптомом болезни является однократный или повтор- ный озноб. ТТ повышается постепенно, достигая высоких значений на 3–5-е сутки. Лихорадка чаще носит ремит-

590 Новые инфекции в России

Заболевание вызывается арбовирусом, относящимся к роду Flavivirus, который содержит несегментированную РНК. Природным резервуаром и источником возбудителя являются дикие и домаш- ние птицы, главным образом водного

иоколоводного экологического комплек- са. Основным переносчиком И являются орнитофильные комары.

ИП обычно составляет 3–8 сут. Харак- терно острое начало болезни с озноба

иповышения ТТ до 39–40°С, головной боли, боли в глазных яблоках, мышцах, суставах, резкой слабости. Принято выделять лихорадочную (гриппопо- добную), менингеальную и менинго- энцефалитическую формы болезни. Лихорадка в некоторых случаях может быть двухволновой и продолжается от 2–3 до 15 сут, хотя возможно и бо- лее длительное повышения ТТ. Даже при лихорадочной форме наблюдают- ся симптомы поражения ЦНС в виде интенсивной головной боли, которая сопровождается тошнотой, а нередко

иповторной рвотой, головокружения, заторможенности, адинамии, гипересте- зии кожи, менингеальных проявлений. При этой форме болезни патологиче- ские изменения в СМЖ отсутствуют, общемозговая и менингеальная симп- томатика непродолжительна.

При менингеальной форме ЛЗН, поми- мо выраженного менингеального син- дрома, отмечается нарастание нейроток- сикоза, появляются тремор, анизокория, нистагм, пирамидные знаки. В СМЖ выявляется лимфоцитарный плеоцитоз при умеренном нарастании уровня бел- ка. Наиболее тяжелое течение харак- терно для менингоэнцефалитической формы, при которой в наибольшей степени выражены лихорадка и инток- сикация, быстро нарастают признаки поражения ЦНС, отмечаются возбужде- ние, нарушение сознания в виде сопора, а иногда и комы, судороги, тремор, оча- говая неврологическая симптоматика, нарушения функции ствола головного мозга. В СМЖ выявляется преимущест- венно лимфоцитарный плеоцитоз с уме- ренным нарастанием концентрации белка. Летальные исходы наблюдают вследствие прогрессирующего отека мозга и расстройства дыхания.

Для ранней диагностики заболева- ния целесообразно уже с первых дней болезни направлять кровь больных для молекулярно-генетического ис- следования, которое беспрепятственно осуществляется в ЦНИИЭ. Серологиче- ская диагностика должна проводиться

сиспользованием парных сывороток по обнаружению методом ИФА антител класса IgM в нарастающих титрах.

Госпитализация больных ЛЗН прово- дится при среднетяжелом и тяжелом течении по клиническим показаниям. Этиотропная терапия не разработана, и лечение проводят на основе устра- нения ведущих патогенетических син- дромов – интоксикации, отека мозга, расстройств дыхания, нейротоксико- за, нарушений гомеостаза. Больные

сменингеальной и менингоэнцефа- литической формами ЛЗН должны госпитализироваться в ОИТ, нередко они нуждаются в реанимационной по- мощи.

Эрлихиозы – группа трансмиссивных заболеваний, вызываемых микроорга-

низмами родов Ehrlichia и Anaplasma

семейства Anaplasmataceae, которые являются облигантными внутрикле- точными паразитами млекопитающих, членистоногих и червей. В связи с до- минирующей локализацией эрлихий в лейкоцитах по спектру поражения принято выделять моноцитарный и гра- нулоцитарный эрлихиоз человека. По- следний также именуют гранулоци- тарным анаплазмозом человека (ГАЧ) в связи с тем, что его возбудителем является Anaplasma phagocytophilum.

Моноцитарный эрлихиоз в России вы- зывается E. muris. Несмотря на разли- чие возбудителей, эти нозологические формы имеют сходные симптомати- ку и клиническое течение. Эрлихии как возбудители заболевания чело- века впервые стали известны в США в 1986 г., но уже в последующие 4 года в 18 странах было зарегистрировано несколько сотен больных. В дальней- шем ареал распространения эрлихиозов расширялся, и в последние годы в США ежегодно регистрируется несколько тысяч заболевших. Обнаружено >10 ви- дов эрлихий, патогенных для человека и животных. В России эрлихиоз впервые

был выявлен в 1999 г. в Пермской области. В настоящее время имеются сообщения о заболеваемости людей на Дальнем Востоке, в Томской и Иркут- ской областях.

Большинство эрлихиозов – зоонозные кровяные трансмиссивные И, возбуди- тели которых передаются при кровососа- нии клещей. Болеют преимущественно мужчины среднего возраста. Естествен- ная восприимчивость человека, по-ви- димому, высокая.

ВКрасноярском крае среди 700 об- следованных лиц, у которых имело место присасывание клещей, у 13% обнаружены антитела к эрлихиям, а еще у 70 человек была характерная для эрлихиоза клиническая симптоматика. Нередки случаи сочетанного течения с другими И, передаваемыми клеща- ми, – ИКБ, клещевым риккетсиозом Се- верной Азии, клещевым энцефалитом, бабезиозом. Сезонность соответствует периоду активности переносчика, и пик заболеваемости приходится в России на июнь–июль.

ИП наиболее часто составляет 7–14 сут c вариациями от 3 до 24 сут и соответ- ствует периоду от контакта с клещами до появления первых признаков забо- левания. Начало болезни характери- зуется появлением озноба, головной боли, болями в мышцах и суставах, нарастающей слабостью, анорексией. ТТ повышается до фебрильного уровня. При укороченной инкубации в месте присасывания клеща может выявляться первичный аффект в виде папулы, ве- зикулы или ограниченного изъязвления с последующим образованием корочки.

Вслучаях ГАЧ на Дальнем Востоке у больных к концу 1-й недели болезни появлялась пятнисто-папулезная сыпь, иногда с петехиальными элемента- ми. У 1/3 больных появляются боль в животе, тошнота, 1–2-кратная рвота, диарея. Периферические лимфоузлы увеличиваются у 1/4 больных, у 20% наблюдается расстройство сознания.

При исследовании крови отмечаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение активности АЛТ и АСТ, гипонатриемия. Отдельные эрлихии способны преодолевать ГЭБ, и в СМЖ обнаруживают умеренный плеоцитоз

Новые инфекции в России 591

преимущественно лимфоцитарного ха- рактера и повышение концентрации белка.

Течение заболевания варьирует от бессимптомных до тяжелейших, угро- жающих жизни форм и летального исхода. Манифестная И развивает- ся лишь у 1/3 серопозитивных лиц. Наиболее тяжелое течение отмечается

уиммунокомпрометированных лиц,

укоторых эрлихиозы могут осложняться острым респираторным дистресс-синдро- мом (ОРДС), инфекционно-токсическим шоком (ИТШ), менингоэнцефалитом, присоединением оппортунистических И. Клинические проявления болезни обычно наблюдаются на протяжении 1–2 нед, но иногда отдельные симпто- мы сохраняются до 6 нед. В случаях затяжного течения обнаруживались воспалительные инфильтраты в лег- ких, гипоплазия костного мозга, эн- цефалопатия. В качестве осложнений описаны ДВС-синдром, дыхательная и ПочН. Хотя в большинстве случаев заболевание протекает благоприятно, летальность достигает 5–7%. Для ГАЧ в России в сравнении с США и Европой характерно более легкое течение, частое поражение почек, возможные рецидивы лихорадки.

Верификация диагноза проводится на основе микроскопии, серологических и молекулярно-генетических методов. Выделение возбудителей при выращи- вании на культуре тканей проводит- ся лишь в отдельных лабораториях. Микроскопия мазков крови позволяет выявить эрлихиозные морулы в моноци- тах и макрофагах. Серологическую диа- гностику проводят на основе непрямой реакции иммунофлюоресценции. По- скольку антитела начинают нарастать со 2-й недели, наиболее доказательно исследовать парные сыворотки на 3-й и 6-й неделях болезни. ПЦР с кровью больных наиболее часто обнаруживает ДНК эрлихий на 1-й неделе болезни. Принимая во внимание требования ВОЗ по определению случая, указанная клиническая симптоматика и харак- терные данные эпидемиологического анамнеза (эндемичный очаг, сезонность, присасывание клеща) могут служить основанием лишь для предварительного

592 Новые инфекции в России

диагноза. Диагноз становится вероят- ным, если дополнительно обнаружива- ются морулы в лейкоцитах или титр ан- тител в реакции иммунофлюоресценции >1:64. Окончательное подтверждение диагноза предполагает наряду с ука- занными признаками дополнитель- ное выявление ДНК возбудителя или 4-кратное нарастание титра антител в парных сыворотках.

Учитывая сходство симптоматики со многими другими инфекционными болезнями, единство эндемичных оча- гов ряда трансмиссивных И на Урале,

вСибири и на Дальнем Востоке, диф- ференциальная диагностика эрлихиозов без специальных лабораторных иссле- дований является чрезвычайно труд- ной задачей. Эрлихиозы прежде всего нужно отличать от ИКБ, мононуклео- за, ЦМВ-И, различных риккетсиозов, острых респираторных И, брюшного тифа и паратифов, вирусных гепатитов, начальных проявлений ВИЧ-И.

Препараты выбора для этиотропного лечения эрлихиозов – тетрациклины. Обычно назначают п/о доксициклин по 0,1 г через 12 ч. Для детей старше 8 лет суточная доза доксициклина составляет 34 мг/кг (дают также в 2 приема через 12 ч). При тяжелом и осложненном течении эрлихиоза доксициклин можно назначать и детям более младшего воз- раста на основе оценки пользы и риска неблагоприятного исхода. Беременным целесообразно назначать рифампи- цин по 0,3 г 2 р/сут (интервал 12 ч). Курс антибиотикотерапии ≥5–7 сут. Антибиотики рекомендуют отменять на 3-й день после нормализации ТТ. Тяжелое течение болезни требует про- ведения патогенетической, а нередко и интенсивной терапии.

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) – новое инфекцион- ное заболевание, впервые зарегистри- рованное в КНР в ноябре 2002 г., при- обрело пандемическое распространение и на 10 августа 2003 г., по данным ВОЗ,

в2–3 странах было зарегистрировано 8422 больных, из которых 916 умерли. Уже после объявления о ликвидации эпидемий осенью 2003 г. было сообщено о 2 случаях заражения сотрудников лабораторий, работавших с возбуди-

телем ТОРС, а в декабре 2003 г.–ян- варе 2004 г. вновь выявлены больные

вюжных провинциях КНР. В России был зарегистрирован 1 больной, однако угроза заноса и распространения этой новой болезни, к которой у населения нет иммунитета, является реальной. ТОРС вызывается вновь обнаруженным вирусом семейства коронавирусов и обо- значается как SARS-COV. Обращает на себя внимание высокая устойчивость вируса, который при комнатной темпе- ратуре сохраняется в фекалиях до 4 сут,

вмоче – до 10 сут, а в крови – до 15 сут. Вирус погибает при 56°С только через 30 мин, а при 70°С – через 10 мин.

Источником И является больной чело- век, передача осуществляется главным образом воздушно-капельным путем, хотя возможно непрямое инфицирова- ние в быту через предметы, инфици- рованные выделениями больного, руки персонала. Не исключается и фекально- оральный механизм передачи И. В по- следнее время появились определен- ные доказательства, что резервуаром И могут быть животные из семейства кошачьих (пальмовая циветта), барсуки, хорьки, енотовидная собака, которых

вКитае употребляют в пищу, а также летучие мыши.

ИП может варьировать от 1 до 14 сут, но обычно составляет 2–7 сут. Забо- левание в типичных случаях начина- ется подостро с недомогания, познаб- ливания, потливости, головной боли, миалгии, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого повышения ТТ до 38–39°С, отмечаются тошнота, 1–2-кратная необильная рвота. На этом этапе заболевания, вероятно, вследствие интоксикации у многих больных наблюдается понос с обильным выделением водянистых испражнений без примеси слизи и крови. Выявлена прямая тесная связь выраженности и продолжительности диареи с тяже- стью течения болезни и такими про- явлениями, как лихорадка, нарушения со стороны органов дыхания и крово- обращения. У большинства больных

втечение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается кратковременное улуч- шение с возможной нормализацией

594 Новые инфекции в России

скими исследованиями или в случаях выделения вируса SARS-COV. Гено- диагностику с помощью ПЦР прово- дят на 1-й неделе болезни, тогда как обнаружение антител возможно лишь после 8 сут.

Случай может быть исключен, если установлен альтернативный диагноз, полностью объясняющий все симптомы заболевания. Подозреваемый больной при отсутствии рентгенологической па- тологии в легких должен наблюдаться

встационаре в течение 7 сут и после выздоровления ему должна быть сде- лана повторная рентгенограмма. Если у умершего больного с предваритель- ным диагнозом ТОРС не проведена аутопсия и он расценивается как звено эпидемиологической цепи передачи, то такой случай должен быть отнесен к категории вероятного диагноза.

Дифференциальный диагноз ТОРС чрезвычайно труден, т.к. симптома- тика, особенно в начальный период, напоминает большое число острых респираторных заболеваний (ОРЗ), распространенных в России в осенний и зимний сезоны. Приводимые сведения позволят врачам отличить ТОРС от других наиболее частых ОРЗ различной этиологии. Первостепенное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза – пребывание в регионах ре- гистрации болезни или тесное общение с подозреваемыми больными.

На начальном этапе болезни следу- ет обращать внимание на появление диареи, обычно малохарактерной для других ОРЗ. В периоде разгара ТОРС отличительной особенностью являются характерная рентгенологическая карти- на, а также частое развитие ОРДС. Од- нако решающее значение приобретает ранняя лабораторная диагностика.

При обнаружении подозрительного больного его следует госпитализировать

вотдельную боксированную палату. Медицинский персонал, обслуживаю- щий больного, должен соблюдать меры защиты от возможного инфицирова- ния – следует пользоваться защитной маской, очками, перчатками и про- водить обработку рук дезинфицирую- щими средствами при загрязнении их выделениями больного. Поскольку

заболевание относится к числу вновь возникших в самое последнее время, методов его лечения в соответствии

справилами доказательной медицины не существует. Большинство исследова- телей в очагах болезни рекомендуют применение рибавирина (см. разд. 3.3.1, гл. 18), но его не назначают новорож- денным, при Б, ПочН, выраженном иммунодефиците, декомпенсирован- ных нарушениях гемостаза. Препарат назначают п/о по 8–12 мг/кг каждые 8 ч в течение 7–10 сут. При побочных реакциях через 4 сут возможно введ. рибавирина в разовых дозах 5–6 мг/кг. В острый период болезни и особенно при тяжелом течении рекомендуют в/в введ. рибавирина, тогда как в пе- риоде реконвалесценции и при более благоприятном течении используют его таблетированную л.ф.

Известно, что препараты ИНФ и его индукторов могут оказывать протек- тивное действие при различных коро- навирусных И. Эти ЛС при тяжелом течении можно назначать одновременно

срибавирином или при отсутствии по- следнего в качестве основного этиотроп- ного лечения. Среди индукторов ИНФ возможно применение отечественных препаратов циклоферона и тилорона (см. разд. 20.1.2.2.3). Также обнаружена высокая эффективность комбиниро- ванного препарата калетры (лопина- вир+ритонавир), который с успехом применяют для лечения ВИЧ-И.

В качестве средств патогенетической терапии больным назначают ГК – п/о преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут или в/в гидрокортизон по 4 мг/кг каждые 8 ч в течение 1 нед. В случае крайне тяжелого течения на фоне ИТШ по- казано в/в введ. метилпреднизолона в дозе 10 мг/кг 1 р/сут в течение 2 сут

споследующей гидрокортизонотерапи- ей по вышеуказанной схеме. В ОИТ

сцелью дезинтоксикации проводят инфузионную терапию, главным обра- зом кристаллоидными р-рами, показано в/в медленное введ. Ig. В процессе интенсивной терапии необходимо кон- тролировать состояние основных пара- метров гомеостаза и при необходимости применять корригирующую терапию. Обязательным является проведение

кислородотерапии, даже больным, ко- торые не нуждаются в ИВЛ. Китайские врачи обращают внимание на побочные эффекты АСК, применяемой в качестве жаропонижающего средства, и не реко- мендуют ее назначение при ТТ<38,5°С. Для поддержания достаточного мо- чеотделения наряду с оптимальной инфузионной терапией возможно назна- чение диуретиков, особенно показанных при отеке легких. АБС не оказывают противовирусное действие на возбу- дителя ТОРС, но они предотвращают присоединение и активацию собствен- ной бактериальной флоры больного. Их назначение оправдано в случае неясного диагноза и подозрения на П невирусного происхождения. В очагах ТОРС предпочтение отдавали β-лак- тамным антибиотикам, фторхинолонам, тетрациклинам. Для симптоматической терапии используют противокашлевые и отхаркивающие средства, витамины в повышенных дозах. Больные могут быть выписаны из стационара при условии нормальной ТТ в течение 7 сут, восстановления функции легких, отсут- ствия в них инфильтратов (по данным рентгенологического исследования).

Птичий грипп (ПГр) – новое инфекци-

онное заболевание зоонозной природы, которое впервые было выявлено у чело- века в 1997 г. в Гонконге. В настоящее время зарегистрировано >300 больных, причем наибольшее их число выяв- лено в 2005 г. Хотя заболевание ре- гистрировалось чаще всего в странах Юго-Восточной Азии, эпидемические вспышки отмечались в Голландии, Турции, Азербайджане, а спорадические случаи – в США и Канаде.

Этиологический фактор – вирус гриппа типа А семейства Orthomyxoviridae.

В зависимости от антигенной структуры гемагглютинина (Н) и нейраминида- зы (N) идентифицируется множество подтипов вируса, отличающихся раз- личным сочетанием 15 разновидностей Н и 10 N. Наиболее патогенным для домашних птиц является вирус грип- па А (Н7N7), а для человека – вирус гриппа А (Н5N1). Последний вызвал эпидемии, согласно данным ВОЗ на но- ябрь 2007 г., в 12 странах, общее число заболевших составило 335, из кото-

Новые инфекции в России 595

рых 206 скончались. Наиболее часто И H5N1 регистрировали у детей до 10 лет, тогда как летальные исходы чаще были у подростков. Известно, что вирус гриппа отличается генетической нестабильностью, т.к. у него отсутствует механизм проверки исправления мута- ций во время его активной репликации. В результате этой изменчивости появ- ляются новые антигенные варианты, что наряду с возможной реассортацией вируса, поражающего птиц, и вируса, циркулирующего среди людей, пред- ставляет угрозу развития пандемии «нового» гриппа, сравнимую по своим последствиям с пандемией 1918–1920 гг. (погибли >20 млн человек!).

Вирус может сохраняться длительное время в выделениях больных при ком- натной температуре, но он быстро поги- бает при нагревании до 70°С.

Источником И является главным обра- зом домашняя птица, у которой при- знаки болезни не всегда распознаются. Дикие перелетные птицы служат есте- ственным резервуаром и переносчиком вируса, т.к. нередко выживают при заражении и, оставаясь в течение не- которого времени источниками И, могут разносить ее на значительные расстоя- ния. Человек заражается при контакте с выделениями и экскрементами зара- женной птицы в процессе ощипывании перьев, разделки тушек, а в странах Юго-Восточной Азии – при употребле- нии в пищу птичьей крови и других продуктов без достаточной термической обработки. В России в группу риска по заболеваемости ПГр входят в основном люди, занятые в птицеводстве, – работ- ники птицефабрик, владельцы частных птицеводческих хозяйств, а также охот- ники на дичь.

Отдельные случаи передачи И от че- ловека к человеку, которые были за- фиксированы в Юго-Восточной Азии, объяснялись близкими и длительными контактами членов одной семьи. Однако устойчивой цепочки последовательной передачи И от человека к человеку до настоящего времени не наблюдалось. ИП при гриппе А (Н5N1) составляет обычно 2–3 сут с колебаниями от 1 до 7 сут. Заболевание начинается ост- ро с озноба, миалгии, возможны боль

596 Новые инфекции в России

вгорле и ринорея. В странах Юго-Вос- точной Азии у >50% больных отмеча- лась водянистая диарея при отсутствии слизи и крови в испражнениях, в 25% случаев – повторная рвота. Повышение ТТ – один из ранних и постоянных симптомов. Уже в первые часы болезни ТТ>38°С и часто достигает высоких и гиперпиретических значений. В раз- гар заболевания, обычно на 2–3-й день болезни, быстро прогрессирует пораже- ние легких с возможным развитием первичной вирусной П. Больных беспо- коят кашель, усиливающаяся одышка, дисфония, выражен цианоз носогубного треугольника. Кашель обычно влажный,

вмокроте нередко отмечается примесь крови. Аускультативно определяют же- сткое дыхание, ослабленное в нижних отделах грудной клетки, выслушивают влажные хрипы. При прогрессирова- нии заболевания развивается ОРДС с нарастающей дыхательной и сердеч- но-сосудистой недостаточностью. Прояв- лениями пантропизма вируса является вовлечение в патологический процесс печени и почек, при этом у >30% боль- ных развивается ОПН.

В периферической крови определяют выраженную лимфопению и тромбоци- топению, общее число лейкоцитов чаще умеренно снижено. При биохимическом исследовании крови выявляют повыше- ние активности АЛТ, АСТ и нередко

ЛДГ, Cпл креатинина, как правило, повышена. На рентгенограмме грудной клетки уже в ранние сроки определя- ются мультифокальные инфильтраты, проявляющие тенденцию к распростра- нению и слиянию. В некоторых случаях могут быть обнаружены сегментарные или долевые уплотнения.

У детей младшего возраста заболевание отличается очень тяжелым течением. Наряду с выраженной респираторной патологией и ИТШ возможно развитие энцефалита, что проявляется судорож- ным синдромом, обнаружением обще- мозговой и очаговой симптоматики.

В условиях отсутствия иммунитета на «новый» высокопатогенный вирус про- гноз в большинстве случаев неблаго- приятный. Летальность в отдельных странах, охваченных эпидемией грип- па А (Н5N1), колебалась от 30 до 100%.

В период эпидемии гриппа А (Н7N7)

вГолландии (2003 г.) у больных от- мечались симптомы поражения конъ- юнктивы, верхних дыхательных путей и лишь в 1 из 86 случаев заболева- ния зарегистрирован летальный исход вследствие развития ОРДС.

Диагностика ПГр представляет зна- чительные трудности, особенно при появлении первых случаев. Предвари- тельный диагноз может быть поставлен на основании клинических проявлений с учетом данных эпидемиологического анамнеза. Среди последних обращается внимание на возможный профессио- нальный риск инфицирования, пре- бывание на территориях, где регистри- руются заболевания людей или птиц, контакт с домашней или дикой птицей или предметами, контаминированными ее выделениями на тех же территориях, общение с больными установленным ПГр или подозрением на него. Диа- гноз у больного становится вероятным

вслучае нарастающей клинической симптоматики поражения легких, под- твержденного рентгенологически, или выявления летального исхода в ре- зультате необъяснимого ОРЗ, которое совпало по времени и месту со вспыш- кой вероятного или подтвержденного ПГр. Окончательный диагноз грип- па А (Н5N1) предполагает обязательное обнаружение вируса культуральными или молекулярно-генетическими ме- тодами, нахождением Н5-антигена или характерной динамики специфических антител в парных сыворотках. Молеку- лярно-диагностические методы имеют преимущество в связи с возможностью получения результатов в течение не- скольких часов, высокой специфично- стью и чувствительностью.

Дифференциальная диагностика про- водится прежде всего с ОРЗ различной этиологии и в связи с общностью основ- ных симптомов не должна базироваться лишь на данных клинического тече- ния. Учет данных эпидемиологического анамнеза и результатов специфических лабораторных исследований является обязательным.

Больных нужно обязательно госпи- тализировать в боксовые отделения. Медицинский персонал обязан исполь-

зовать индивидуальные методы защи- ты, должен быть привит от гриппозной И и принимать профилактически реко- мендованные противовирусные препара- ты. Рекомендации по противовирусной терапии могут носить лишь временный характер в связи с чрезвычайной измен- чивостью вируса и приобретением им резистентности к различным ЛС. ВОЗ рекомендует в первую очередь препа- раты из группы ингибиторов вирусного фермента нейраминидазы в связи с их широким спектром действия – осельта- мивир и занамивир (см. гл. 18). Первый имеет торговое название тамифлю, его назначают п/о по 75 мг через 12 ч

втечение 5 сут. Занамивир выпускают под названием реленза и применяют и/н. ЛС эффективны лишь в случаях их применения в первые 3 дня болезни. В последнее время обнаружили штаммы вируса А (Н5N1), резистентные к инги- биторам нейраминидазы. Вместе с тем, если ранее сообщалось о нечувствитель- ности вируса к препаратам адаманта- новой группы, то результаты исследо- вания вируса А (Н5N1), выделенного на территории России осенью 2005 г. от погибших птиц, свидетельствуют о его достаточно высокой чувствитель- ности к римантадину и возможности терапевтического и профилактического применения последнего (см. гл. 18). По информации НИИ гриппа РАМН, арби- дол можно также рассматривать в ка- честве этиотропного средства, но при терапии больных ПГр доза препарата должна быть увеличена в 2 раза.

При тяжелом течении с признаками си- стемного поражения органов показаны ГК . АБС широкого спектра действия назначают лишь при присоединении бактериальной И. Больным с развив- шимся ОРДС лечение проводят в ОИТ с обязательной респираторной поддерж- кой. На ранних стадиях заболевания рекомендуется широкое использование неинвазивной ИВЛ. При развившемся ОРДС режимы ИВЛ должны быть мак- симально щадящими.

Больные могут быть выписаны из ста- ционара при условии нормальной ТТ

втечение 7 сут.

Метапневмовирусная И (МПВИ) –

новая И респираторного тракта, возбу-

Новые инфекции в России 597

дитель которой был впервые обнаружен

в2001 г. в Нидерландах. Метапневмо- вирус человека относится к семейству Paramyxoviridae и является единствен- ным патогеном для человека среди рода метапневмовирусов. В настоящее время заболевания людей МПВИ выявлены

вЕвропе, Южной и Северной Америке, Азии и Австралии. Серологический скрининг, проведенный в Нидерлан- дах, показывает, что почти каждый ребенок до 5 лет хотя бы единожды был инфицирован метапневмовирусом. В целом принято считать, что 3–12% всех И нижних дыхательных путей у детей обусловлены МПВИ. Вместе с тем МПВИ регистрируют во всех возрастных группах; она отличается тяжелым течением, преимущественно у детей раннего возраста, пожилых, лиц с иммунодефицитом, хронической патологией дыхательных путей. МПВИ может сочетаться с другой респиратор- ной патологией, она привлекла к себе особое внимание в 2003 г., когда пер- воначально была выявлена у больных ТОРС, и лишь в дальнейшем в этиоло- гии последнего доказана ведущая роль коронавируса.

Аналогично другим респираторным И МПВИ имеет выраженную осенне- зимнюю сезонность, пик заболеваемости

вСША приходится на январь–февраль. Источником МПВИ являются больные манифестными формами, хотя в связи с широким распространением в по- пуляции значительная роль отводится вирусоносителям и больным с невы- раженной симптоматикой. Механизм распространения МПВИ – в основ- ном воздушно-капельный, но в усло- виях длительного сохранения вируса

вокружении больного имеет место и контактный путь передачи. В ряде стран описаны вспышки заболевания во взрослых и детских коллективах. В России вирус был впервые обнару- жен у больных в 2002 г. сотрудниками ЦНИИЭ. В сезон 2002–2003 гг. МПВИ являлась причиной почти 13% случаев ОРЗ у детей, госпитализированных

в2 крупных стационара Москвы. ИП в отличие от других респираторных И в отдельных вспышках, где удавалось определить его продолжительность,

598 Новые инфекции в России

составлял 5–6 сут. Заболевание начина- ется остро. По наблюдениям в Москве, почти у 2/3 детей отмечалось повыше- ние ТТ до фебрильных значений, 90% беспокоил кашель со скудным выделе- нием мокроты, у 82% детей имела место ринорея. Нередко заболевание первона- чально протекало без выраженной тем- пературной реакции, однако признаки нарастающей дыхательной недоста- точности служили основной причиной обращения за медицинской помощью. В более чем половине случаев МПВИ была причиной обострения БА, ХОБЛ

идругой респираторной патологии. При объективном обследовании обращают на себя внимание гиперемия и отечность мягкого неба и задней стенки глотки, нередко конъюнктивит, выслушивают- ся разнокалиберные хрипы в легких, при рентгенологическом исследовании типичны перибронхиальные и прикор- невые инфильтраты. Наиболее часто у больных диагностируют бронхиолиты, хотя заболевание нередко осложняется П, крупом, обструктивным бронхитом, отитом, обострением хронической рес- пираторной патологии. МПВИ часто со- четалась с другой респираторной пато- логией, преимущественно И, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом,

ив этих случаях отмечалось тяжелое течение, требующее интенсивной тера- пии и респираторной поддержки. От- дельные летальные исходы наблюдали у детей 1-го года жизни, пожилых на фоне предшествующей респираторной

исердечно-сосудистой патологии. Лабораторная диагностика МПВИ ос- новывается на исследовании мазков из зева, мокроты, бронхотрахеального аспирата. РНК метапневмовируса выяв- ляется ПЦР. Серологическая диагности- ка в основном носит ретроспективный характер и проводится методом ИФА в парных сыворотках в динамике болез- ни. В России генодиагностику МПВИ осуществляют в ЦНИИЭ. Дифферен- циальный диагноз МПВИ проводят с гриппом, парагриппом, респиратор- но-синтициальной И, легионеллезом, микоплазменной И, ТОРС и другими респираторными И. Ранняя диагности- ка МПВИ приобретает особую значи- мость в связи с возможностью тяжелого

течения, обострения предшествующих хронических респираторных заболе- ваний, необходимостью отличать ее от угрожающей человечеству пандемии гриппа, вызываемого новыми антиген- ными разновидностями вируса.

Специфическая терапия МПВИ не раз- работана. Лечение носит патогенети- ческий и симптоматический характер, при тяжелом течении требуется ИВЛ. При развитии П в связи с возмож- ным присоединением бактериальной И назначают АБС широкого спектра действия. Профилактика МПВИ носит неспецифический характер и основыва- ется главным образом на разобщении больных и индивидуальной защите их и персонала.

Легионеллез (Л) – новая инфекци-

онная болезнь, впервые выявленная

вСША в 1976 г. среди участников съезда Американского легиона. Возбу- дитель – грамотрицательная бактерия, широко распространенная в приро- де, отличающаяся термофильностью и способностью колонизировать системы циркуляции воды и кондиционирования воздуха. Из 22 видов легионелл, для которых доказана роль в патологии человека, наибольшее значение име-

ет Legionella pneumophila. Заражение происходит при ингаляции микробного аэроз. или аспирации возбудителя, который активно размножается в аль- веолярных макрофагах, разрушает их. В результате быстрого накопления бактериальной массы развивается ост- рый воспалительный процесс в лег- ких. Л не контагиозен и заражение от человека практически невозможно. Помимо основного аэрозольного пути заражения, возможна и аспирация как путь передачи при внутрибольничных легионеллезных П у больных на фоне иммунодепрессии. Особую актуальность

всвязи с развитием туризма приобрел Л, возникающий во время путешествий, вследствие возможной ингаляции возбу- дителя, выявляемого в установках цир- куляции воды и кондиционерах. Для эпидемических вспышек характерна летне-осенняя сезонность. Чаще болеют мужчины пожилого и старческого воз- раста. Последняя вспышка наблюдалась

вг. Верхняя Пышма Свердловской

600 Новые инфекции в России

определяется практически у каждого второго больного. Обращает на себя внимание длительное разрешение ле- гочных и плевральных изменений, значительно отстающее от сроков кли- нического выздоровления. При лабора- торном исследовании крови выявляют умеренный, иногда выраженный лей- коцитоз с относительной и абсолютной лимфопенией, ускорение СОЭ (нередко до 60–80 мм/ч). Характерна диспротеи- немия с уменьшенным Cпл альбуминов, увеличением Cпл С-реактивного белка, гипонатриемия, гипофосфатемия. Более чем у 1/3 больных увеличивается ак- тивность аминотрансфераз, ЩФ, ЛДГ, у 15% регистрируется билирубинемия.

Втяжелых случаях отмечается на- растающая гипоксемия, насыщение крови кислородом становится <90%,

повышается Cпл креатинина и азота мочевины, возможно развитие ДВС-син- дрома. Лихорадочный период обычно продолжается 10–15 сут и при бла- гоприятном течении отмечается мед- ленное выздоровление с длительным сохранением астенических симптомов.

Втяжелых случаях больные погибают от нарастающей дыхательной недоста- точности, развития ОРДС, а в условиях продолжительной реанимации – поли- органной недостаточности. Летальность колеблется от 8 до 40% и определяется своевременностью диагностики, сроками назначения этиотропной терапии и ее эффективностью. Поражение легких при болезни легионеров иногда проте- кает в виде острого альвеолита. Заболе- вание в этих случаях характеризуется острым началом, лихорадкой, голов- ной болью, астенией, сухим кашлем с последующим нарастанием одышки. При аускультации легких определяется распространенная двусторонняя грубая крепитация, напоминающая влажные хрипы. Крепитация имеет свои аку- стические особенности и сохраняется длительно, что позволяет отличить ее от типичной крепитации при острых бактериальных и вирусных П. Описан также вариант течения Л по типу ост- рого или хронического бронхита.

Спорадический Л обычно обусловли- вает 2–6% общего числа П и 10–15% так называемых атипичных П, вызываемых

микоплазмами, хламидиями, легио- неллами и коксиеллами. Клинические признаки такие же, как и в случаях его эпидемического распространения. Однако в связи с тем что диагностику осуществляют редко и в поздние сроки, тяжелое течение спорадического Л ре- гистрируют чаще.

Внутригоспитальный Л поражает почти исключительно пациентов с тя- желой сопутствующей патологией или лиц, получающих иммунодепрессивную терапию. В этих случаях выявление первых симптомов Л вызывает значи- тельные затруднения, болезнь отлича- ется торпидным, но крайне тяжелым течением с высокой летальностью.

Распознавание Л весьма затрудни- тельно, т.к. в клинической картине отсутствуют патогномоничные симп- томы. Вместе с тем легионеллезная П имеет ряд клинико-эпидемиологических особенностей: возникает в конце лета– начале осени; чаще болеют мужчины пожилого возраста; наблюдается не- обычное для сезона увеличение заболе- ваемости П в конкретном регионе, в т.ч. среди обслуживающего персонала гости- ниц, туристов, жителей, пользующихся горячим водоснабжением в пределах локальных сетей, среди лиц, выпол- няющих строительные и земляные ра- боты. К заболеванию предрасполагают сопутствующая соматическая патология, иммунодефицит (в т.ч. при длительной терапии ГК и иммунодепрессантами). Диагноз Л становится более вероятным при развитии тяжелой П с вовлечением плевры, нарушением функции печени, почек, ЦНС, при выявлении лейкоци- тоза с лимфопенией, гипонатриемии, отсутствии эффекта от применения β-лактамных антибиотиков, широко используемых в терапии больных П. Однако указанные клинико-эпидемио- логические находки позволяют лишь заподозрить болезнь легионеров. Ре- шающее значение имеют результаты микробиологических, серологических и молекулярно-генетических исследо- ваний, выявляющих легионеллу, ее антигенные субстанции, ДНК микро- организма или антительный ответ на ее присутствие. Дифференциальная диагностика Л также представляет

602 Новые инфекции в России

на то что в дальнейшем регистрация заболеваемости и информация о ней была неполной, к декабрю в 206 стра- нах зарегистрировано около 650 тыс. лабораторно подтвержденных случаев, из которых около 10 тыс. окончились летальным исходом. В России первыми диагностированными больными были лица, прибывшие уже в июне из стран, охваченных эпидемией. Если первона- чально И носила завозной характер, то уже с сентября началось распростра- нение И внутри страны и к декабрю было зарегистрировано официально >20 тыс. больных и несколько десятков летальных исходов.

Основные эпидемиологические особен- ности нового гриппа не отличаются существенно от других острых респи- раторных И. Источником И является больной человек, основной путь пере- дачи – воздушно-капельный, но воз- можна передача бытовым путем через инфицированные предметы обихода. Пандемическое распространение об- условлено высокой восприимчивостью практически всей популяции из-за от- сутствия иммунитета к новому вирусу. Способствующие факторы: нарастаю- щие темпы транспортного перемеще- ния, туризма, миграции населения, невозможность быстрой организации производства специфической вакци- ны, ограниченное число эффективных противогриппозных препаратов и не- достаточное их производство. Наибо- лее часто болеют подростки и люди трудоспособного возраста (20–55 лет), несколько реже дети, у лиц старше 65 лет заболеваемость регистрируется крайне редко, что, возможно, связано с наличием иммунитета к отдельным фрагментам вируса, встречавшимся в человеческой популяции несколько десятков лет назад. К группам риска по частоте развития и тяжести течения ПанГр относятся лица, страдающие хроническими заболеваниями респи- раторного тракта, ССС, иммунодефи- цитом различной природы, получаю- щие иммунодепрессанты, гормоны, а также беременные (преимущественно во II и III триместрах Б). По данным ВОЗ, среди больных ПанГр с тяжелым течением – 10% беременных, тогда как

вобщей популяции их едва ли 1%. В от- личие от предыдущих пандемий впер- вые к группе риска относятся больные метаболическим синдромом, особенно на стадии ожирения и СД.

ИП варьирует от 1–2 до 7 сут. Харак- терно острое начало с головной боли, недомогания, озноба, болей в мышцах, суставах, повышения ТТ до 38–40°С. От- мечаются гиперемия лица и конъюнк- тив, непродуктивный кашель, першение

вгорле, заложенность носа. Отличи- тельной особенностью ПанГр является поражение ЖКТ почти у 1/3 больных уже в начале болезни в виде тошноты, повторной рвоты, диареи водянистого характера. Для детей раннего возраста характерна повышенная капризность, которая быстро сменяется сонливостью, отказу от пищи и питья, усиливается рвота, нередко появляются судороги. Менее острое и более постепенное на- чало болезни наблюдается на фоне иммунодефицитных состояний, у боль- ных с избыточной МТ, беременных, что способствует их позднему обращению за медицинской помощью. Началь- ным признакам болезни соответствует вирусное поражение эпителиальных клеток трахеи и бронхов. В большин- стве случаев процесс ограничен этим этапом, и заболевание имеет легкое или среднетяжелое течение. При прогресси- ровании болезни отмечается поражение альвеолярного эпителия, нарушение диффузионной способности легких, на- растание дыхательной недостаточности. Ухудшение состояния часто наступает внезапно на 3–4-й день болезни по- сле возможного временного регресса первичных симптомов. У больного на- растает одышка, при кашле появля- ется мокрота с примесью крови, боль

вгруди, отмечаются цианоз лица, вы- бухание вен шеи, участие в акте дыха- ния вспомогательных мышц туловища. У детей раннего возраста усиливается беспокойство, появляются судороги, нередко стридорозное дыхание (как признак крупа). Отмечается втяжение межреберных промежутков при вдохе. Наряду с учащением дыхания опреде- ляющим признаком гипоксии является

снижение SaO2<90%, а у беременных и новорожденных – SaO2<92%. Дыха-