224 Пульмонология

Предостережения. После начала ле-

чения кетотифеном предшествующую противоастматическую терапию следует продолжить в течение ≥2 нед; не при- менять водителям транспорта.

Побочные эффекты. Сонливость,

сухость во рту, легкое головокруже- ние, замедление скорости реакций, повышение аппетита, возможно уве- личение МТ, дизурия, цистит, тром- боцитопения.

Дозы и применение. По 1 мг (при не-

обходимости по 2 мг) п/о 2 р/сут во вре- мя еды; в начале лечения при развитии сонливости назначают 0,5–1 мг на ночь; детям старше 2 лет – по 1 мг 2 р/сут.

■Кетотифен (Россия); табл., 1 мг; сироп, 1 мг/5 мл (флак.), 50 и 100 мл.

4.3.2. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов

Блокаторы лейкотриеновых рецепто- ров (зафирлукаст, монтелукаст) – класс противоастматических средств. В дыха- тельных путях они блокируют действие лейкотриенов, в частности предупреж- дая избыточное образование секрета в бронхах, отек слизистой оболочки, ослабляя гиперреактивность бронхов и бронхоспазм.

Показания. БА легкой и средней сте- пени тяжести, которая плохо контро- лируется ИГК и β2-адреномиметиками, профилактика приступов удушья при БА физического усилия.

Противопоказания. ГЧ, тяжелая ПеН и/или ПочН, возраст до 5 лет (6 лет – для монтелукаста).

Предостережения. С осторожностью

упожилых пациентов, беременных, больных с системным аллергическим эозинофильным васкулитом, при КГ.

Побочные эффекты. Головная боль,

бессонница, утомляемость, вялость, апатия, гриппоподобные симптомы, артралгия, миалгия, боль в животе, диспепсические явления, сухость во рту, зуд, желтуха, лекарственный гепатит, АР, частые простудные заболевания

упожилых.

Зафирлукаст (zafirlukast) [I]

Дозы и применение. По 20 мг 2 р/сут.

Детям назначают после 5 лет.

■Аколат (AstraZeneca UK Ltd, Велико-

британия); табл., покр. обол., 20 мг.

Монтелукаст (montelukast)

Дозы и применение. Взрослым и под-

росткам старше 15 лет: п/о (независимо от приема пищи) 10 мг 1 р/сут (перед сном); детям 6–14 лет – 5 мг/сут (1 же- вательная табл.) перед сном.

■Монкаста (Россия), сингуляр (Merck Sharp & Dohme B.V., Нидерланды);

табл., покр. обол., 10 мг; табл. жева- тельные, 4 и 5 мг.

4.4. ДРУГИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БА И ХОБЛ

Фенспирид (fenspiride) [I]

Дополнительное противовоспалительное средство для лечения БА и ХОБЛ. См. также гл. 16.

Показания. Обструктивный бронхит, дополнительная поддерживающая те- рапия БА легкой и средней степени тяжести.

Дозы и применение. Взрослым

п/о (перед приемом пищи) по 160 мг/сут (утром и вечером); сироп по 45–90 мл. ВСД 240 мг. Детям – в виде сиропа из расчета 4 мг/кг/сут.

Омализумаб (omalizumab)

Препарат моноклональных антител к IgE. Оказывает противоаллергиче- ское и противовоспалительное дей- ствие.

Показания. Среднетяжелые и тяжелые формы БА, резистентные к ИГК.

Дозы и применение. Взрослым и де-

тям старше 12 лет п/к 150 мг/сут.

■Ксолар (Novartis Pharma Stein AG,

Швейцария); лиоф. д/приг. р-ра для п/к введ. (флак.), 150 мг.

4.5. АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ

4.5.1.Антигистаминные средства

(АГС)

4.5.2.Неотложная помощь при острых аллергических реакциях

4.5.1. Антигистаминные средства (АГС) – см. также гл. 20

Показания. Все АГС могут быть эф- фективны при аллергическом рини- те, особенно сезонном, и в некоторой степени при вазомоторном рините. Они уменьшают ринорею, чиханье

ив меньшей степени заложенность носа. П/о АГС применяют для про- филактики и лечения крапивницы, зуда, последствий укусов насекомых, при лекарственной аллергии. Ин. их применяют в дополнение к адреналину при лечении анафилактического шока (АШ) и ангионевротического отека (АО) (см. разд. 4.5.2). О применении АГС при бессоннице см. разд. 5.2.2.2, при зудящем дерматозе – см. разд. 9.3.

АГС различают по длительности дей- ствия и выраженности снотворного

им-холиноблокирующего действия. Большинство старых АГС имеет отно- сительно короткое действие (хотя неко- торые, например прометазин, действуют до 12 ч); многие более новые АГС, не обладающие (или обладающие в не- значительной степени) седативными свойствами, действуют длительно.

Все АГС I генерации оказывают седа- тивное действие. Наличие этого эф- фекта иногда полезно для облегчения зуда при аллергии. Эффективность старых АГС приблизительно одинакова, но чувствительность больных к ним различна.

Более новые АГС (акривастин, цети- ризин, лоратадин и др.) плохо прони- кают через ГЭБ и поэтому оказывают незначительное седативное действие. Фексофенадин седативными свойствами вообще не обладает.

Противопоказания, предостере-

жения. АГС следует использовать с особой осторожностью при ДГПЖ, задержке мочеиспускания, глаукоме, заболеваниях печени, эпилепсии. У де- тей и пациентов пожилого возраста побочные эффекты АГС развиваются чаще. Многие АГС противопоказаны при порфирии.

Побочные эффекты. Сонливость при приеме большинства старых АГС (но возможно парадоксальное воз- буждение, особенно при применении

Пульмонология 225

в высоких дозах, у детей, в пожилом возрасте), уменьшающаяся через не- сколько дней постоянного примене- ния. Более новые АГС редко вызывают сонливость. Старые АГС чаще новых вызывают головную боль, слабость, атропиноподобные эффекты (задержку мочеиспускания, сухость во рту, нару- шения зрения и деятельности ЖКТ

идр.). АГС могут вызвать также серд- цебиение и аритмию, АрГ, АР (в т.ч. кожные высыпания, бронхоспазм, АО

иАШ), фотосенсибилизацию, экстра- пирамидные расстройства, спутанность сознания, депрессию, расстройства сна, тремор, судороги, потливость, миалгию, парестезии, нарушения кроветворения

ифункции печени, выпадение волос.

АГС без выраженного седативного эффекта

Они редко вызывают сонливость, од- нако следует учитывать возможность ее развития и предупредить пациента о том, что необходимо избегать занятий, требующих повышенного внимания и быстрых реакций, например вож- дения автомобиля. Это не относится к фексофенадину и дезлоратадину, за исключением их применения у боль- ных с нестандартной реакцией. При приеме ЛС противопоказано употреб- ление алкоголя.

Акривастин (acrivastine)

Показания. Аллергический ринит, атопический дерматит.

Противопоказания. См. выше, ГЧ,

ПочН, возраст до 12 лет, Б, КГ.

Побочные эффекты, предостереже-

ния. См. выше, редко седативные и ат- ропиноподобные эффекты. У пожилых при ухудшении функции почек дозу снижают в 2 раза.

Дозы и применение. П/о по 8 мг

3р/сут.

■Семпрекс (SmithKline Beecham Pharmaceuticals, Великобритания); капс.,

8мг.

Цетиризин (cetirizine) [I, II]

Показания. Сезонный и хронический аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, хроническая идиопати- ческая крапивница, АО, зуд.

226 Пульмонология

Противопоказания. ГЧ, Б, КГ.

Побочные эффекты, предостереже-

ния. См. выше, редко: головная боль, головокружение, сонливость, сухость во рту, возбуждение, расстройства дея- тельности ЖКТ, АР. При ПочН дозу снизить вдвое.

Дозы и применение. Взрослым и де-

тям старше 6 лет: п/о 10 мг 1 р/сут или по 5 мг 2 р/сут; детям 2–6 лет при поллинозе – 5 мг 1 р/сут или 2,5 мг

2р/сут.

■Зиртек (UCB Farchim S.A., Швейца- рия; UCB Pharma S.p.A., Италия); табл.,

покр. обол., 10 мг; капли д/приема п/о,

10мг/мл (флак.), 10 и 20 мл.

Фексофенадин (fexofenadine)

Показания. Симптоматическое лече- ние сезонного аллергического ринита, хронической идиопатической крапив- ницы.

Противопоказания. ГЧ, Б, КГ, возраст до 6 лет.

Предостережения. ХПН, ПеН. Побочные эффекты. Головокружение,

головная боль, сонливость, слабость, тошнота, боль в спине.

Дозы и применение. Взрослым и де-

тям старше 12 лет при аллергическом рините: п/о по 120 мг 1 р/сут, при крапивнице – 180 мг 1 р/сут. Детям 6–12 лет при аллергическом рините – по 30 мг 2 р/сут, детям с дисфункцией почек – 30 мг однократно.

■Гифаст (Россия); табл., покр. обол., 120

и180 мг.

■Телфаст (Aventis Pharma Deutschland GmbH, Германия; Sanofi-Aventis U.S. LLC, США); табл., покр. обол.: 120

и180 мг; для детей, 30 мг.

Лоратадин (loratadine) [I, II]

Показания. Профилактика и лечение сезонного и хронического аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, хронической крапивницы, АО, псевдоАР, АР на укусы насекомых, комплексное лечение зудящих дерматозов.

Противопоказания. ГЧ, Б, КГ, возраст до 2 лет.

Предостережения. ПеН и/или ПочН.

Побочные эффекты. Редко: утомляе-

мость, головокружение, головная боль,

седативное, атропиноподобное действие, тошнота, кашель, сердцебиение. Взаимодействие. Кетоконазол, эрит- ромицин, циметидин повышают Cпл ло- ратидина. См. также прил. 3.

Дозы и применение. Взрослым и де-

тям старше 12 лет: п/о 10 мг 1 р/сут, детям 2–12 лет с МТ<30 кг – 5 мг 1 р/сут, при МТ>30 кг – 10 мг 1 р/сут. При ПеН или ПочН (КК<30 мл/мин): НД у взрослых 5 мг 1 р/сут либо 10 мг через день.

■Кларотадин (Россия); табл., 10 мг; сироп (флак.), 5 мг/5 мл, 100 мл.

■Кларитин (Schering-Plough Labo N.V.,

Бельгия); табл., 10 мг; сироп, 1 мг/мл

(флак.), 60 и 120 мл.

Эбастин (ebastine)

Показания. Аллергический ринит, идиопатическая хроническая крапив- ница.

Противопоказания. ГЧ, тяжелая ПеН и/или ПочН, Б, КГ, возраст до 12 лет.

Побочные эффекты. Головная боль,

сухость во рту, сонливость, редко: боль в животе, тошнота, бессонница, астени- ческий синдром, ринит, синусит.

Предостережения. ПеН и/или ПочН,

гипокалиемия, удлинение интервала

Q–T.

Взаимодействие. Не рекомендуется назначать одновременно с кетокона- золом и эритромицином.

Дозы и применение. Взрослым и де-

тям старше 12 лет при аллергическом рините: п/о (независимо от приема пищи) 10 мг 1 р/сут; при выраженной симптоматике – 20 мг 1 р/сут. При идиопатической хронической крапив- нице – 10 мг/сут.

■Кестин (Industrias Farmaceuticas Almirall Prodespharma S.L., Испания);

табл., покр. обол., 10 и 20 мг; сироп, 1 мг/мл (флак.), 60 и 120 мл.

АГС с седативным эффектом

В связи с седативным эффектом эти АГС не следует принимать пациентам, работа которых требует повышенного внимания и быстрых реакций (напри- мер, водителям транспортных средств). Седативный эффект усиливается при употреблении алкоголя.

Клемастин (clemastine) [II]

Показания. Аллергические заболева- ния кожи (контактный дерматит, острая и хроническая экзема, зуд, крапивница, АО, эритема), ринофарингит, вазомо- торный ринит.

Противопоказания. ГЧ, заболевания нижних дыхательных путей, в т.ч. БА, возраст до 1 года, Б, КГ.

Побочные эффекты. См. выше. Дис-

пепсические явления, слабость, сон- ливость, усталость, сухость во рту, го- ловная боль, головокружение, кожные реакции, тремор; при парентеральном введ.: бронхоспазм, одышка, АШ.

Предостережения. См. выше. Особая осторожность при ЗГ, стенозе приврат- ника, ДГПЖ.

Дозы и применение. П/о по 1 мг

2 р/сут, при необходимости до 3–4 мг/сут. Детям в возрасте от 1 года до 3 лет – по 0,25–0,5 мг 2 р/сут, 3–6 лет – по 0,5 мг

2р/сут, 6–12 лет – по 0,5–1 мг 2 р/сут. В/м, в/в: по 2 мг 2 р/сут (утром и ве- чером), детям – в/м по 25 мкг/кг/сут

(в 2 ин.).

■Тавегил (Famar Italia S.p.A., Италия; Nycomed Austria GmbH, Австрия); табл.,

1мг, р-р для в/в и в/м введ., 1 мг/мл

(амп.), 2 мл.

Гидроксизин (hydroxyzine) [I, II]

Показания. Купирование зуда, трево- ги, возбуждения, внутреннего напряже- ния, раздражительности при невроло- гических, психических и соматических заболеваниях.

Противопоказания. ГЧ, острая форма порфирии, Б, КГ.

Побочные эффекты. См. выше. Сон-

ливость, слабость (особенно в начале ле- чения, для устранения следует снизить дозу), сухость во рту, головная боль, головокружение, очень редко: спутан- ность сознания, обострение глаукомы, задержка мочеиспускания.

Предостережения. ПеН и/или ПочН,

глаукома, ДГПЖ, миастения, лечение ИМАО. Следует воздержаться от управ- ления автомобилем. Р-р д/ин. можно вводить только глубоко в/м (во избежа- ние значительных повреждений тканей при введ. п/к, в/в или в/а).

Дозы и применение. При зуде: в НД

25 мг п/о на ночь, при необходимо-

Пульмонология 227

сти 25 мг 3–4 р/сут; детям от 6 мес до 6 лет – до 50 мг/сут, старше 6 лет – 50–100 мг/сут в несколько приемов.

При тревожных состояниях (только для взрослых) – 50–100 мг 4 р/сут. При необходимости получения быстрого эф- фекта назначают в/м (в область круп- ных мышц) с последующим переходом на прием п/о.

■Атаракс (UCB Pharma S.A., Бельгия);

табл., покр. обол., 25 мг; р-р для в/м введ., 50 мг/мл (амп.), 2 мл.

Прометазин (promethazine)

Показания. Аллергические заболева- ния, беспокойство, неврозы, психозы, вызванные АПС экстрапирамидные расстройства.

Противопоказания. ГЧ, ПеН и/или ПочН, кома, алкогольная интоксикация, грудной возраст до 2 мес, Б, КГ.

Побочные эффекты, предостере-

жения. См. выше. Сонливость, орто- статическая гипотензия, запор, сухость во рту, гиперактивность, беспокойство, экстрапирамидные расстройства, пара- лич аккомодации, агранулоцитоз, АР, болезненность при в/м ин.

Дозы и применение. П/о: 12,5–25 мг

3–4 р/сут в дневные часы и 50 мг ве- чером; для седации (до и после хирур- гических и гинекологических вмеша- тельств) – однократно 25–50 мг; детям

2–12 мес – 6,25 мг, 1–6 лет – 12,5 мг, 6–14 лет – 25 мг 3–4 р/сут. В/м: 25– 50 мг (глубоко в мышцу), через 1 ч дозу можно повторить; детям – 0,5–1 мг/кг

3–5 р/сут.

■Дипразин (Россия); драже, 25 и 50 мг; табл., покр. обол., 25 мг; табл., покр. обол., для детей, 5 и 10 мг; р-р для в/в и в/м введ., 25 мг/мл (амп.), 2 мл.

■Пипольфен (Egis Pharmaceuticals Plc,

Венгрия); драже, 25 мг; р-р для в/в и в/м введ., 50 мг/2 мл (амп.), 2 мл.

4.5.2. Неотложная помощь при острых аллергических реакциях

АР – общее название клинических про- явлений повышенной чувствительности организма к аллергену. Ниже будут рас- смотрены только АР немедленного типа, в т.ч. анафилаксия (АР немедленного

228 Пульмонология

типа, возникающая обычно при парен- теральном введ. аллергена, но также возможна и при его п/о поступлении). АР может быть как IgE-зависимой, так и не связанной с реакцией антиген–ан- титело (анафилактоидная реакция).

АР часто, в первую очередь, очевид- но, АШ, представляют потенциальную (АШ – реальную) угрозу для жизни. Они развиваются в результате массив- ного высвобождения медиаторов аллер- гии из тучных клеток и базофилов, что обусловливает широкий спектр симпто- мов со стороны кожи, респираторной системы, ССС, ЖКТ и др.

Клинические проявления. После воздействия аллергена у большинства больных АР развиваются в течение 5–60 мин. Менее типичным является развитие АР через несколько часов после экспозиции аллергена. Кроме того, у 5–20% пациентов развивается двухфазная реакция, при которой отме- чается повторное развитие симптомов спустя 1–8 ч в результате позднего от- вета, когда, несмотря на терапию, симп- томы сохраняются до 48 ч. Двухфазные АР чаще отмечаются у лиц, у которых реакция развивалась спустя более чем 30 мин после контакта с аллергеном или при его поступлении п/о.

Клинические проявления широко варь- ируют. Самые распространенные симп- томы – крапивница и сосудистый отек, их регистрируют у 88% больных. Эти симптомы часто возникают после ощу- щения генерализованного зуда, чувства жжения, гиперемии кожных покровов, а также ощущения страха смерти. Со сто- роны ЖКТ в 30% случаев отмечаются тошнота и кишечная колика. Разви- вается затрудненное дыхание, удушье (особенно у лиц, страдающих БА), отек гортани встречается приблизительно у 50% пациентов. На рентгенограмме грудной клетки можно увидеть гипер- воздушность, в то время как при функ- циональном исследовании выявляется снижение ОВФ1 одновременно с повы- шением коэффициента сопротивления дыхательных путей. Причинами этих проявлений являются бронхоспазм, кардиогенный и некардиогенный отек легких, острый респираторный дис- тресс-синдром.

АШ может быть у 1/3 пострадавших. Смерть чаще всего развивается в ре- зультате некупирующегося бронхоспаз- ма, асфиксии, обусловленной отеком верхних дыхательных путей, и кол- лапса. Коллапс является следстви- ем уменьшения ОЦК вплоть до 50% объема в результате увеличения со- судистой проницаемости, повышения ОПСС и СН. При этом наблюдаются различные нарушения сердечного рит- ма (брадикардия, тахикардия и экстра- систолия).

Этиология. Наиболее распространен- ные причины АР:

•ЛС (особенно β-лактамные антибиотики, НПВС, противоопухолевые средства, протамин и ИАПФ).

•Укусы насекомых (пчелы, осы и др.).

•Контрастные вещества, используемые при радиографическом исследовании.

•Препараты крови человека.

•Сыворотки и Ig гетерологичные.

•Вакцины.

•Пищевые продукты (особенно морепро- дукты, молоко, орехи).

•Изделия из латекса.

На особенности развития и течения АР влияют возраст, пол, наличие атопии, путь введ. аллергена.

Возраст. У взрослых чаще всего АР возникают после в/в введ. β-лактамных антибиотиков, контрастных средств, анестетиков и коллоидных р-ров, укусов перепончатокрылых насекомых. В от- личие от взрослых у детей АР чаще встречаются на пищевые продукты.

Пол. Для большинства аллергенов ча- стота развития АР одинакова у мужчин и женщин. Однако у женщин риск раз- вития АР более высок на АСК, латекс, миорелаксанты, в то время как у муж- чин наиболее тяжелые АР развиваются на укусы насекомых.

Атопия. У лиц, страдающих атопией, риск развития АР не отличается от здоро- вых, однако выраженность развившейся АР может быть гораздо сильнее. У них, по-видимому, также может быть повы- шенный риск АР на латекс, пищевые продукты, введ. контрастных веществ, физическое усилие. У детей, страдающих БА, АР протекают тяжелее.

Путь введ. АР возникают при любом пути введ. аллергена в организм че-

ловека – п/о, парентеральных, в т.ч. ингаляционном. При парентеральных

путях введ. развиваются более тяже- лые АР (наиболее тяжелые АР – при в/в введ.) по сравнению с п/о.

Примечание. Риск развития тяжелых АР высок у пациентов, имеющих отя- гощенный аллергологический анамнез. Лица, у которых ранее отмечалась тяжелая ГЧ немедленного типа, имеют повышенный риск развития АР в бу- дущем. Например, лица с аллергией

кпенициллинам склонны к развитию тяжелой АР на другие β-лактамные антибиотики; у 60% пациентов, ГЧ

кукусам насекомых, будет тяжелая АР при повторном контакте, а у 16–44% пациентов с анафилаксией на контра- стные средства будет АР при повторном исследовании. Это на фоне отсутствия профилактических мер введ. аллергена, вероятно, приведет к риску повторной анафилаксии.

При постоянном контакте риск раз- вития тяжелых АР меньше, чем при эпизодическом контакте. При этом сле- дует учитывать интенсивность экспози- ции аллергена. Так, например, риск развития латексной аллергии выше у лиц, контактирующих с латексом по роду профессиональной деятельно- сти, по сравнению со здоровыми.

Уровень специфических IgE у боль- шинства пациентов постепенно сни- жается со временем. У лиц, имевших повторный контакт с антигеном после длительного перерыва (годы), будет более низкий риск развития повторной анафилаксии, чем у пациентов, у ко- торых АР отмечалась недавно. Риск повторной анафилаксии увеличива- ется в результате быстрой абсорбции антигена, например при его в/в введ. Анафилаксия, развившаяся в период подготовки к операции, нередка во вре- мя операции и в послеоперационный период. Она часто не распознается как причина внезапно развившейся АрГ, т.к. при этом нет видимых кожных проявлений.

Тактика лечения АР

Т.к. анафилаксия потенциально угро- жает жизни, она требует неотложных мероприятий. Пациенты с АР средней тяжести и тяжелой должны быть гос-

Пульмонология 229

питализированы, даже если кажется, что симптомы поддаются коррекции (экстренному введ. адреналина /эпи- нефрина/ и др. – см. ниже), посколь- ку проявление симптоматики может возобновиться в результате поздней фазы АР.

При симптомах средней степени тяже- сти, когда отсутствует рефрактерный отек гортани, бронхоспазм или тяжелая АрГ, следует вводить 0,3–0,5 мл 1:1000

р-ра адреналина п/к или в/м. Ин. можно повторять каждые 10–15 мин, максимально до 3 доз.

Безотлогательным лечебным меро- приятием при АШ является быстрое

иэффективное купирование отека гор- тани (стридор), бронхоспазма (одышка

ицианоз) и АрГ.

1-й этап лечения: восстановление проходимости дыхательных путей, нор- мализация АД (необходимо положить пациента на спину с приподнятыми но- гами) и произвести ин. адреналина.

Риск летального исхода самый высокий у пациентов, которым промедлили с введ. адреналина.

Наилучший путь введ. адреналина – в/м (действие начинается быстрее, чем при п/к введ.). Адреналин вводят в/м

в дозе 0,5–1 мг (0,5–1 мл 0,1% р-ра). АШ наиболее тяжело протекает у больных с атопией, поэтому их следует обучать самопомощи: доза адреналина при са- мостоятельном введ. пациентом 0,3 мг (0,3 мл 0,1% р-ра). Ин. повторяют каж- дые 10 мин под контролем ЧСС и АД до улучшения состояния. При крайне тяжелом состоянии пациента и при выраженных нарушениях гемодина- мики адреналин в дозе 500 мкг (5 мл р-ра в разведении 1:10 000, т.е. 0,01%)

вводят в/в медленно (100 мкг/мин), при достижении эффекта введ. прекращают;

детям 10 мкг/кг (0,1 мл/кг 0,01% р-ра)

медленно в течение нескольких минут. При ин. необходимо быть особенно внимательным и применять правиль- ную концентрацию р-ра адреналина (0,01%, а не 0,1%). Следует еще раз подчеркнуть, что при отсутствии осо- бых показаний адреналин следует ввести немедленно в/м, а не терять время на в/в ин. Если быстро добиться в/в введ. препарата невозможно, адре-

230 Пульмонология

налин нужно ввести эндотрахеально через интубационную трубку. О введ. адреналина при остановке сердца см. ниже и разд. «КШ» в гл. 2. Интубация должна быть выполнена немедленно, если развился стридор, значительный отек лица или верхних дыхательных путей. Если в связи с отеком нарушена анатомия верхних дыхательных путей и выполнение интубации затруднено, по жизненным показаниям необходимо выполнить трахеостомию.

Дальнейшая фармакотерапия. За-

висит от степени тяжести клинических симптомов, может потребоваться неод- нократное назначение катехоламинов, АГС, ГК и в/в введ. р-ров.

Адреналин – препарат выбора в ле- чении анафилаксии, в т.ч. АШ, т.к. он эффективно корригирует АрГ и брон- хоспазм. Пациентам с тяжелым отеком верхних дыхательных путей, выра- женным бронхоспазмом или тяжелой АрГ продолжают инфузию адренали- на (1,0–10,0 мкг/мин), ее регулируют по клинической эффективности под постоянным контролем за функциони- рованием дыхательной системы и ССС. Пациенты, получающие БАБ, могут быть резистентны к введ. эпинефрина, в связи с чем у них могут развить- ся рефрактерная АрГ и брадикардия. Поэтому им показано дополнительное

в/в введ. сальбутамола и/или глю-

кагона. Глюкагон оказывает положи- тельное инотропное и хронотропное действие, которое реализуется не через β-адренорецепторы, поэтому его сле- дует использовать (в/в 1 мл) у этих пациентов.

Для восполнения потерь ОЦК вслед- ствие увеличения сосудистой прони- цаемости может потребоваться быстрое

в/в введ. жидкости. Можно использо-

вать как коллоидные, так и кристалло- идные р-ры.

Вазопрессорные средства следует применять у пациентов с рефрактерной АрГ, несмотря на в/в введ. жидкости. В дополнение к адреналину эффектив- но введ. допамина (5–20 мкг/кг/мин), норэпинефрина (0,5–30 мкг/мин) или фенилэфрина (30–180 мкг/мин).

АГС нужно назначать всем пациен- там с анафилаксией. Комбинация

Н1- и Н2-блокаторов превосходит по эффективности монотерапию лю- бого Н1-блокатора. Дифенилгидрамин (25–50 мг в/в каждые 4–6 ч) следует вводить в сочетании с циметидином (300 мг в/в каждые 8–12 ч). Введ. этих ЛС нужно продолжать до полного купирования симптомов.

ГК эффективны для предупреждения поздней фазы АР при любых IgE- зависимых заболеваниях (например, БА, хотя их эффективность для купи- рования двухфазной анафилактической реакции изучается), но не являются препаратами I линии. Рекомендуют гидрокортизон 100 мг в/в каждые 6 ч или другой ГК в эквивалентной дозе.

Ангионевротический отек

Для оказания неотложной помощи применяют ин. адреналина и инга- ляцию кислорода, а также АГС и ГК (см. «АШ»), при необходимости интуба- цию трахеи и другие реанимационные мероприятия.

Эпинефрин (epinephrine) [I]

Показания. АШ, гипогликемия вслед- ствие передозировки инсулина, оста- новка кровообращения, неотложная помощь пациентам с особенно тяже- лыми обострениями БА.

Противопоказания. АГ, выраженный атеросклероз, тиреотоксикоз, СД, ЗГ, Б, тяжелые заболевания сердца (ХСН, ИМ).

Побочные эффекты. Повышение АД, отек легких (в чрезмерных дозах), нарушения ритма сердца (в т.ч. тахи- кардия и фибрилляция желудочков), беспокойство, тремор, стенокардия, го- ловная боль, головокружение, тошнота, рвота.

Предостережения. С осторожностью при гиперфункции щитовидной же- лезы, ИБС, у пациентов пожилого возраста. Для профилактики арит- мий на фоне эпинефрина назначают БАБ. Не следует применять на фоне анестезии фторотаном (во избежание аритмии).

Взаимодействие. Снижение эффек-

тивности при тяжелых АР у пациентов, принимающих неселективные БАБ, в этом случае вводят сальбутамол в/в. При одновременном лечении ТЦА более