дикардия (синусовая брадикардия, СА-блокада, проксимальная АВ-бло- када, электрическая активность желу- дочков без пульса, асистолия) . При АВ-блокаде дистального типа (с ши- рокими комплексами QRS) атропин малоэффективен и не рекомендуется.

Противопоказания. ГЧ, глаукома, вы-

раженные нарушения мочеиспускания при ДГПЖ, миастения.

Побочные эффекты. Спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, лихорадка, головокружение, бессонни- ца, расширение зрачков, нарушение аккомодации, сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор; синусовая тахи- кардия, усугубление ишемии миокарда из-за чрезмерной тахикардии, желу- дочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. При введ. в разовых дозах <0,5 мг возможна парадоксальная ре- акция, связанная с активацией пара- симпатического отдела вегетативной нервной системы (брадикардия, замед- ление АВ-проводимости).

Передозировка. См. гл. 1.

Взаимодействие. Эффект ослабляют фенотиазины, леводопа, антигистамин- ные средства с антихолинергическими свойствами; действие усиливают аман- тадин и тиазиды.

Дозы и применение. В/в болюсно под контролем ЭКГ и АД: 0,5–1 мг, при необходимости введ. повторяют через 3–5 мин; максимальная доза 0,04 мг/кг (3 мг). При неэффективности показана ЭКС.

■Атропина сульфат (Россия); р-р

д/ин. 0,1%: амп., 1 мл; шприц-тюбики, 1,4 мл.

2.2.10. Антитромботические средства

2.2.10.1.Антикоагулянты

2.2.10.2.Антиагреганты

2.2.10.3.Фибринолитические

средства

К антитромботическим средствам от- носят препараты, предотвращающие возникновение тромба в просвете сосу- дов (антикоагулянты, антиагреганты) и вызывающие разрушение уже образо- вавшегося тромба (фибринолитические средства).

Сердечно-сосудистые заболевания 147

2.2.10.1.Антикоагулянты

2.2.10.1.1.Антикоагулянты прямого

действия

2.2.10.1.2.Антикоагулянты непрямого действия (НА; антагонисты вита-

мина К1)

Антикоагулянты предотвращают тром- бообразование за счет воздействия на плазменные факторы свертывания крови (ФСК). ЛС, инактивирующие различные ФСК, относят к антикоагу- лянтам прямого действия. Из них для лечения заболеваний ССС используют

препараты гепарина (НФГ, НМГ)

и синтетический пентасахарид фонда-

паринукс натрия, которые вводят па-

рентерально и для реализации своего антикоагулянтного действия нуждаются в наличии антитромбина. Появившийся недавно прямой селективный ингибитор тромбина для п/о приема дабигат- рана этексилат рекомендован для профилактики венозных тромбоэмбо- лических осложнений в ортопедической хирургии. Другие антикоагулянты для п/о приема – НА – действуют за счет уменьшения Cпл полноценно функцио- нирующих ФСК.

2.2.10.1.1. Антикоагулянты прямого действия

Гепарин стандартный (нефракцио- нированный; НФГ)

Антикоагулянт прямого действия. Син- тезируется тучными клетками в виде неоднородной смеси мукополисахари- дов различной молекулярной массы. Антикоагулянтное действие гепарина связано со способностью ингибировать тромбин и другие ФСК (IX, X, XI и XII); препарат действует в комплексе с цир- кулирующими в крови кофакторами, основным из которых является анти- тромбин III (АТ III). Индивидуальный ответ на введ. НФГ труднопредсказуем из-за особенностей фармакокинети- ки, а также существенных различий антитромботической активности НФГ различных производителей и партий препарата. Поэтому подбор дозы НФГ (за исключением профилактического п/к введ. в малых дозах) осуществляет- ся с помощью определения АЧТВ (через 6 ч после каждого изменения дозы и 1 р/сут при стабильных значениях

148 Сердечно-сосудистые заболевания

показателя). При этом следует ориен- тироваться не на абсолютные значения АЧТВ, а на степень его увеличения по отношению к верхней границе нормы для лаборатории конкретного лечеб- ного учреждения. Для подбора дозы используют номограммы. Применение НФГ в высоких дозах [при чрескожных манипуляциях в просвете сосудов, ге- модиализе, операциях с применением искусственного кровообращения (ИК)] контролируется с помощью активиро- ванного времени свертывания крови. Показания. Раннее лечение обостре- ний КБС ; профилактика и лечение венозного тромбоза и ТЭЛА ; ЧКВ ; кардиоверсия у больных с затянув- шимся пароксизмом ФП, когда при чреспищеводной ЭхоКГ не обнаружено тромбов в левом предсердии , неотлож- ная кардиоверсия ; протезирование клапанов сердца; острая тромботиче- ская окклюзия периферических арте- рий ; операции с применением ИК; гемодиализ; ДВС.

Противопоказания. ГЧ, гемофилия и другие геморрагические диатезы; содержание тромбоцитов в крови <100 000/мм3; тромбоцитопения, вы- званная гепарином, в анамнезе; острые язвы желудка и кишечника с угрозой кровотечения; неспецифический язвен- ный колит, болезнь Крона; продолжаю- щееся тяжелое кровотечение; недавнее внутричерепное кровотечение; тяжелая неконтролируемая АГ; тяжелая ПочН и/или ПеН, варикозное расширение вен пищевода; тяжелая травма или недавно перенесенное хирургическое вмешательство на глазах или нерв- ной системе; острый бактериальный эндокардит.

Побочные эффекты. Геморрагические осложнения, местная реакция в ме- стах ин. (раздражение, боль, гематома; редко: некроз кожи – подозрителен в отношении иммунной тромбоцитопе- нии), тромбоцитопения (в т.ч. иммунная с тромбозами), гиперкалиемия, остеопо- роз при длительном применении, голов- ная боль, озноб, гипертермия, тошнота, рвота, запор, повышение активности печеночных ферментов (обычно бес- симптомное, при продолжении лечения может нормализоваться), частая или

длительная эрекция, периферическая нейропатия, облысение, АР.

Предостережения. ПочН (при КК<60 мл/мин увеличивается риск кровотечения); ПеН; пожилой возраст; одновременное применение фибриноли- тиков, антиагрегантов и НПВС; Б. При спинальной и эпидуральной анесте- зии повышен риск развития гематомы. В начале лечения необходимо частое определение количества тромбоцитов

вкрови (ежедневно или хотя бы через день); при его снижении <100 000/мм3 или >50% по отношению к исходному уровню НФГ должен быть немедленно отменен. Если больной получал НФГ

впредшествующие 3,5 мес, нужно по- вторно определить содержание тром- боцитов в крови в пределах 24 ч после начала использования препарата. При возникновении острых воспалительных, сердечно-сосудистых, неврологических или иных необычных симптомов в пре- делах 30 мин после введ. болюса НФГ содержание тромбоцитов в крови нужно определить срочно и сравнить получен- ный результат с исходным значением. Возможно развитие гиперкалиемии; предрасполагающими факторами яв- ляются СД, ХПН, ацидоз, исходно по-

вышенное Cпл калия, прием ИАПФ, БАТ1, калийсберегающих диуретиков. У этих групп больных рекомендуется

определять Cпл калия до начала исполь- зования гепарина и далее регулярно, особенно когда длительность лечения >7 сут. В случае снижения Cпл АТ III

врезультате врожденной недостаточ- ности или его чрезмерного расхода при массивном тромбозе перед введ. НФГ

следует восстановить Cпл АТ III с помо- щью переливания свежезамороженной плазмы (СЗП) или введ. АТ III. При переводе больного с гепаринотерапии на НА последние следует назначить за ≥5 сут до отмены НФГ; отменять НФГ можно не ранее чем будет достиг- нут стойкий терапевтический эффект НА – см. разд. 2.1.3, 2.2.10.1.2.

Взаимодействие. Антикоагулянтный эффект НФГ уменьшается при одно- временной в/в инф. нитроглицерина (после прекращения лечения нитро- глицерином иногда следует уменьшить дозу препарата); риск геморрагических

осложнений возрастает при сочетании с другими антитромботическими сред- ствами. При сочетании с ИАПФ, БАТ1, калийсберегающими диуретиками уве- личивается риск гиперкалиемии.

Передозировка. При возникновении геморрагических осложнений обыч- но достаточно прекратить введ. НФГ. При необходимости в более быстром устранении влияния НФГ в качестве антидота следует ввести протамина сульфат (в/в инфузионно из расчета 1 мг препарата на 100 ЕД введ. НФГ). При выборе дозы и длительности ис- пользования протамина сульфата сле- дует учитывать давность последнего введ. и продолжительность эффекта НФГ (после в/в введ. Cпл НФГ быстро снижается, после п/к ин. антикоагу- лянтное действие сохраняется доста- точно долго).

Дозы и применение. С лечебной це-

лью проводят постоянную в/в инф. НФГ c контролем АЧТВ; в отдельных случаях возможны п/к ин. в дозе, до- статочной для преодоления низкой био- доступности. В профилактических целях используют п/к ин., иногда применяют прерывистое в/в введ. (чрескожные манипуляции в просвете сосудов). В/м введ. противопоказано из-за угрозы об- разования гематом. Лечение НС и ИМ без стойких подъемов сегмента ST

на ЭКГ: в/в болюсно 60–70 ЕД/кг (мак- симально 5000 ЕД), сразу вслед за этим постоянная в/в инф. с начальной ско- ростью 12–15 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч), в последующем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5–2,5 раза выше верхней грацины нормы; обычная длительность введ. 2–5 сут. ИМ с подъемами сегмен-

та ST на ЭКГ: в сочетании с фибри- нолитиком – в/в болюсом 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД) сразу вслед за этим постоянная в/в инф. 12 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч), в последую- щем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5–2,5 раза выше верхней границы нормы (первое опреде- ление через 3 ч после начала лечения); обычная длительность введ. 48 ч; для предупреждения артериальных тром- боэмболий у больных высокого риска – в/в инф. ≥48 ч с поддержанием АЧТВ

Сердечно-сосудистые заболевания 149

в1,5–2 раза выше нормального с воз- можным переходом на НА. Перед кар-

диоверсией у больных с затянувшимся пароксизмом ФП или ТП, когда при чреспищеводной ЭхоКГ не обнаружено тромбов в полости левого предсердия, либо при неотложной кардиоверсии:

в/в болюсно и инф. с поддержани- ем АЧТВ в 1,5–2 раза выше верхней границы нормы и переходом на НА.

Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА у нехирургических больных:

п/к 5000 ЕД 3 р/сут до полной активи- зации больного (контроль АЧТВ не тре-

буется). Лечение венозного тромбоза и/или ТЭЛА: в/в болюсно 80 ЕД/кг (альтернативно – 5000 ЕД), сразу вслед за этим постоянная в/в инф. с началь- ной скоростью 18 ЕД/кг/ч (альтерна- тивно – 1250–1300 ЕД/ч), в последую- щем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5–2,5 раза выше верхней границы нормы; введ. ≥5 сут с переходом на НА. При невозможности осуществлять в/в инф. НФГ у боль- ных с венозным тромбозом возможно п/к введ. – после первоначального в/в болюса 5000 ЕД п/к 17 500 ЕД (аль- тернативно – 250 ЕД/кг) каждые 12 ч,

вдальнейшем подбирая дозу таким образом, чтобы обеспечить увеличение АЧТВ через 6 ч после ин. в 1,5–2,5 раза выше верхней границы нормы (аль- тернативно – в/в болюсом 333 ЕД/кг с переходом на п/к ин. 250 ЕД/кг 2/сут, не контролируя АЧТВ).

Гепарин натрия

(heparin sodium) [I, II]

■Гепарин (Россия); р-р д/ин. 5 тыс. ЕД/мл (амп. и флак.), 1 и 5 мл.

■Гепарин-натрий браун (B.Braun S.A.,

Испания); р-р для в/в и п/к введ., 5 тыс. ЕД/мл (флак.), 5 мл.

Низкомолекулярные (фракциониро- ванные) гепарины (НМГ)

Антикоагулянты прямого действия. НМГ состоят из низкомолекулярных фрагментов гепарина. В отличие от НФГ НМГ в большей степени ин- гибируют активированный Х (Ха) ФСК, чем тромбин. Основные достоинства НМГ: способность блокировать каскад коагуляции на более ранних этапах,

150 Сердечно-сосудистые заболевания

высокая биодоступность при п/к введ., более длительный t1/2 (возможность вводить п/к 1–2 р/сут) и более пред- сказуемый антикоагулянтный эффект. При использовании НМГ реже разви- ваются тромбоцитопения и остеопороз. НМГ дозируют в МЕ активности против Ха ФСК. Подбор дозы осуществляют, ориентируясь на МТ больного; при использовании стандартных профи- лактических и лечебных режимов до- стигнутый уровень анти-Ха-активности в крови, как правило, не контролируют. В целом НМГ как минимум столь же эффективны и безопасны, как и НФГ, но их намного проще использовать. Препараты НМГ представляют собой отдельные, не взаимозаменяемые ЛС. Поэтому определение показаний к их использованию, а также способа дози- рования и длительности лечения осно- вывается на результатах клинических исследований, выполненных с каждым конкретным препаратом в отдельности. Определение эквивалентных доз раз- личных НМГ на основании их анти- Xа-активности недопустимо.

Показания. В основном аналогичны для НФГ (см. выше); подробнее см. ИПП с рекомендациями производителя для каждого из препаратов НМГ.

Противопоказания, предостереже- ния, побочные эффекты, взаимодей- ствие, передозировка. См. «Гепарин стандартный (нефракционированный)». У больных с ПочН (КК<30 мл/мин), патологическим ожирением (МТ>150 кг или ИМТ>50 кг/м2) может потребоваться коррекция дозы с учетом достигнутого уровня анти-Ха-активности в крови, по крайней мере при использовании достаточно высоких лечебных доз (уро- вень анти-Ха-активности в крови при тяжелой ПочН следует определять по- вторно из-за возможности постепенного накопления препарата, при ожирении достаточно однократного определения). При Б наилучший подход к дозирова- нию низкомолекулярных гепаринов не определен. Возможны либо увеличе- ние дозы в соответствии с нарастающей МТ беременной, либо пересмотр дозы каждые 1–3 мес с учетом анти-Ха актив- ности. Полагают, что уровень анти-Ха активности через 4–6 ч после п/к ин.

лечебной дозы стоит поддерживать

впределах 0,6–1,0 ЕД/мл при введ. суточной лечебной дозы в 2 приема и 1,0–2,0 ЕД/мл при ее введ. 1 р/сут. Протамина сульфат способен только ча- стично устранить эффекты НМГ (≤60% анти-Ха-активности).

Дозы и применение. Препараты вво-

дят п/к в переднюю брюшную стенку, иногда в/в болюсно. Доза НМГ зависит от препарата и цели его введ. В/м введ. противопоказано из-за угрозы образо-

вания гематом. Лечение НС и ИМ без подъемов сегмента ST на ЭКГ: дал-

тепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) 2 р/сут в течение 5–8 сут; на- дропарин в/в болюсно 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг 2 р/сут в течение 5–8 сут; эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) 2 р/сут (при КК<30 мл/мин 1 р/сут)

втечение 2–8 сут, 1-й п/к ин. может предшествовать в/в болюсное введ. 3000 МЕ (30 мг) препарата. Лечение ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ: энок-

сапарин в начале тромболитической те- рапии у лиц <75 лет в/в болюсно 30 мг, через 15 мин п/к 1 мг/кг 2 р/сут (пер- вые 2 дозы ≤100 мг); у больных ≥75 лет п/к 0,75 мг/кг 2 р/сут без болюса (пер- вые 2 дозы ≤75 мг); при КК<30 мл/мин кратность п/к введ. 1 мг/кг уменьшает- ся до 1 р/сут; вводить до 8-х суток или выписки в более ранние сроки заболева-

ния. Профилактика венозного тромбо- за и ТЭЛА у нехирургических больных:

п/к далтепарин 5000 МЕ, эноксапа- рин 4000 МЕ (40 мг) или надропарин 3800 МЕ (0,4 мл) у больных с МТ≤70 кг, 5700 МЕ (0,6 мл) при МТ>70 кг 1 р/сут

≥6–14 сут. Лечение венозного тром- боза и/или ТЭЛА: п/к далтепарин

200 МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ) 1 р/сут или 100 МЕ/кг 2 р/сут, надро- парин 86 МЕ/кг 2 р/сут или 172 МЕ/кг (максимально 17 100 МЕ) 1 р/сут, энок- сапарин 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг;) 1 р/сут или 100 МЕ/кг (1 мг/кг) 2 р/сут ≥5 сут с переходом на НА.

Далтепарин натрия

(dalteparin sodium) [II]

■Фрагмин (Vetter Pharma-Fer- tigung GmbH, Германия); р-р

для в/в и п/к введ., 2,5 тыс.ан- ти-ХаМЕ/0,2 мл, 5 тыс.анти-ХаМЕ/0, 2 мл,

7,5 тыс.МЕ (анти-Ха)/0,3 мл, 10 тыс. МЕ

(анти-Ха)/0,4 мл, 12,5 тыс.МЕ (ан-

ти-Ха)/0,5 мл, 15 тыс. МЕ (анти-Ха)/0,6 мл,

18тыс. МЕ (анти-Ха)/0,72 мл (шпри- цы).

■Фрагмин (Pfizer MFG. Belgium N.V.,

Бельгия); р-р для в/в и п/к введ.,

10тыс. МЕ (анти-Ха)/мл (амп.), 1 мл.

Надропарин кальция

(nadroparin calcium) [II]

■Фраксипарин, фраксипарин фор-

те (Glaxo Wellcome Production, Фран-

ция); р-р для п/к введ., 9,5 тыс.МЕ анти-Ха/мл (шприцы), 0,3, 0,4, 0,6, 0,8 и 1 мл; 19 тыс.МЕ/мл, 0,6, 0,8 и 1 мл.

Эноксапарин натрия

(enoxaparin sodium) [I, II]

■Клексан (Aventis Intercontinental, Фран-

ция); р-р д/ин., 10 тыс. анти-Ха МЕ/мл

(шприцы), 0,2, 0,4, 0,6, 0,8 и 1 мл.

Фондапаринукс натрия

(fondaparinux sodium)

Синтетический пентасахарид; избира- тельно связываясь с АТ III, значительно усиливает исходную нейтрализацию Ха ФСК АТ III.

Показания. Раннее лечение НС и ИМ без подъемов сегмента ST на ЭКГ , раннее лечение ИМ с подъемами сег- мента ST на ЭКГ , профилактика

ираннее лечение венозного тромбоза и/или ТЭЛА .

Противопоказания. ГЧ, продолжаю-

щееся клинически значимое кровотече- ние, острый бактериальный эндокардит, тяжелая ПочН (КК<30 мл/мин), Б, КГ.

Предостережения. Повышенный риск кровотечения, тяжелая ПеН, возраст до 18 лет и >75 лет, МТ<50 кг, ПочН (КК<60 мл/мин), одновременное при- менение фибринолитиков, антиагре- гантов и НПВС. При ангиопластике

истентировании коронарных артерий в ранние сроки обострения КБС в до- бавление к фондапаринуксу следует использовать НФГ.

Побочные эффекты. Часто: кровотече-

ние, отечность в месте введ.; реже: тром- боцитопения, головная боль, тошнота, рвота, сыпь, зуд, лихорадка, повышение активности печеночных ферментов;

Сердечно-сосудистые заболевания 151

редко: гипокалиемия, тревожность, спу- танность сознания, головокружение, сонливость, боль в животе, запор, понос, усталость, приливы и др.

Взаимодействие. Риск геморрагиче- ских осложнений возрастает при соче- тании с другими антитромботическими средствами.

Передозировка. Увеличение риска кровотечения. Препарат следует отме- нить. При тяжелом продолжающемся кровотечении могут потребоваться хи- рургическое вмешательство, восполне- ние кровопотери, переливание СЗП.

Дозы и применение. Вводят п/к в пе-

реднюю брюшную стенку, иногда в/в бо-

люсно. Лечение НС и ИМ без подъемов сегмента ST на ЭКГ: п/к 2,5 мг 1 р/сут до 8-х суток или более ранней выписки.

Лечение ИМ с подъемами сегмента

ST на ЭКГ: в/в 2,5 мг, на следующий день п/к 2,5 мг 1 р/сут до 8-х суток или выписки в более ранние сроки заболевания. Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА у нехирургических больных: п/к 2,5 мг 1 р/сут 6–14 сут.

Лечение венозного тромбоза и/или ТЭЛА: п/к 1 р/сут 5 мг у больных с МТ<50 кг, 7,5 мг у больных с МТ 50–100 кг, 10 мг у больных с МТ>100 кг ≥5 сут с переходом на НА.

■Арикстра (Glaxo Wellcome Production,

Франция); р-р для п/к введ., 2,5 мг (шприцы), 0,5 мл.

Дабигатрана этексилат

(dabigatran etexilate)

Прямой селективный ингибитор тром- бина (пролекарство); после приема п/о быстро и полностью превращается в активную форму (дабигатран).

Показания. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений после протезирования тазобедренного или коленного сустава .

Противопоказания. ГЧ, продолжаю-

щееся клинически значимое кровотече- ние, геморрагический диатез, геморра- гический инсульт <6 мес, тяжелая ПочН (КК<30 мл/мин), умеренная и тяжелая ПеН, одновременный прием хинидина, Б, КГ, возраст до 18 лет.

Предостережения. Умеренная ПочН,

пожилой возраст, повышенный риск кровотечения.

152 Сердечно-сосудистые заболевания

Побочные эффекты. Кровотечение,

ПеН, повышение активности трансами- наз, гипербилирубинемия и др. Взаимодействие. Риск геморрагиче- ских осложнений возрастает при соче- тании с другими антитромботическими средствами; снизить дозу при одновре- менном применении с амиодароном; возможно повышение Спл при сочета- нии с верапамилом, кларитромици- ном и снижение Спл при сочетании с рифампицином.

Передозировка. Увеличение риска кровотечения. Следует отменить пре- парат и обеспечить адекватный диурез. При тяжелом продолжающемся крово- течении могут потребоваться хирур- гическое вмешательство, восполнение кровопотери, переливание СЗП.

Дозы и применение. П/о 220 мг

1р/сут; при умеренной ПочН, у боль- ных >75 лет: 150 мг 1 р/сут.

■Прадакса (Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG, Германия); капс.,

75и 110 мг.

2.2.10.1.2. Антикоагулянты непрямого действия (антагонисты витамина К1)

НА, предназначенные для приема п/о, нарушают синтез в печени протромби- на, других ФСК (VII, IX, X), а также антикоагулянтных протеинов С и S. Контроль эффективности и безопас- ности лечения следует осуществлять с помощью МНО. Для развития полного эффекта НА требуется ≥4 сут. По этой причине при необходимости быстрого антикоагулянтного действия одновре- менно назначают гепарин или фон- дапаринукс в лечебной дозе, которые отменяют через ≥5 сут, но не ранее чем будет достигнуто стойкое терапевтиче- ское увеличение МНО (сохраняющееся при повторном определении с интерва- лом около 24 ч).

В зависимости от химической структуры НА подразделяют на производные моно-

кумарина (варфарин, аценокумарол)

и индандиона (фениндион). Варфарин (Ва) обеспечивает наиболее стабильное антикоагулянтное действие, лучше из- учен и является препаратом выбора. Показания. Длительная профилак- тика и лечение венозного тромбоза

иТЭЛА ; профилактика тромбоэмбо- лии при ФП у больных высокого риска (см. разд. 2.1.3) ; протезы клапанов сердца (см. разд. 2.1.3) ; вторичная профилактика ИМ (см. разд. 2.1.5.3) ; тромб в ЛЖ после недавно перенесенно- го ИМ (см. разд. 2.1.5.3) ; профилакти- ка тромбозов при антифосфолипидном синдроме и других тромбофилических состояниях.

Противопоказания. ГЧ; Б (НА про-

никают через плаценту, обладают тера- тогенными свойствами и увеличивают риск кровотечения в родах); острые язвы желудка и кишечника; тяже- лая неконтролируемая АГ; бактери- альный эндокардит; геморрагический диатез; продолжающееся тяжелое кро- вотечение, высокий риск кровотечения; тромбоцитопения; тяжелая ПочН и/или ПеН; дефицит протеина С; отсутствие возможности лабораторного контроля; алкоголизм, социальная дезадаптация больного; неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Побочные эффекты. Кровотечение;

АР; головная боль, астения, лихорадка, облысение, анорексия, тошнота, рвота, понос, нарушение вкуса, образование язв во рту, некроз кожи, желтуха, дис- функция печени, гепатит, панкреатит, нарушение функции почек; паресте- зии; остеопороз; приапизм; лейкопения, лейкоцитоз, лейкемоидные реакции; холестериновые микроэмболии. Риск геморрагических осложнений возрастает с увеличением МНО и становится осо- бенно высоким при его значениях >3, а также у больных >75 лет.

Предостережения. Соблюдать особую осторожность при заболеваниях пече- ни, почек, недавнем хирургическом вмешательстве, КГ. Возраст не про- тивопоказание к использованию НА, но у пожилых повышен риск кровоте- чения (особенно внутричерепного). По- этому у них чаще контролируют МНО

истремятся поддерживать минимально эффективные значения показателя. Важно регулярно повторно оценивать необходимость дальнейшего использо- вания НА (соотношение риска и пользы при продолжении лечения).

Взаимодействие. НА взаимодействуют с рядом пищевых продуктов (с повы-