можности избегать их применения в ка- честве бронхорасширяющих средств. Р-р адреналина д/ин. (концентрация 0,1%) используют для оказания неот- ложной помощи при острых АР (см.

разд. 4.5.2).

Эфедрин (ephedrine)

См. также гл. 10.

Показания. БА (но β2-адреномиметики предпочтительнее), поллиноз, крапив- ница, сывороточная болезнь и другие аллергические заболевания, ринит, АрГ, нарколепсия, отравления наркотически- ми и снотворными средствами, энурез.

Противопоказания. ГЧ, бессонница,

АГ, атеросклероз, органические пора- жения сердца, гипертиреоз.

Побочные эффекты. Часто возникают тахикардия (через 15–30 мин после приема п/о), тревожность, бессонница, возбуждение, возможны также тремор, аритмии, сухость во рту, задержка мо- чеиспускания и др.

Предостережения. Не следует назна-

чать эфедрин и препараты, его содер- жащие, перед сном.

Взаимодействие. См. прил. 3. Дозы и применение. При БА

п/о по 25–50 мг 2–3 р/сут в течение 10–15 сут или циклами по 3–4 сут (с 3-дневными перерывами).

■Эфедрина гидрохлорид (Россия);

табл., 25 мг; табл. для детей, 2, 3 и 10 мг; р-р д/ин., 50 мг/мл (амп.), 1 мл.

4.1.2. М-холиноблокаторы

М-холиноблокаторы у больных БА улуч- шают дыхательную функцию, снижают риск госпитализации. Однако при ост- рых приступах удушья эффективность их гораздо ниже, чем у быстродействую- щих β2-адреномиметиков.

Ипратропия бромид применяют при БА у пациентов, нуждающихся в ИГК в высоких дозах (см. табл. 4-4). При обострении БА, представляющем угрозу для жизни пациента или не купируе- мом стандартной терапией, применяют ингаляции ипратропия бромида с помо- щью Неб (см. табл. 4-4).

М-холиноблокаторы короткого и длитель- ного действия – препараты выбора при

Пульмонология 215

ХОБЛ. Ведущее патогенетическое звено бронхообструкции при ХОБЛ – холинер- гическая бронхоконстрикция, которая может быть устранена холиноблока- торами. Наиболее важно то, что при ХОБЛ м-холиноблокаторы ипратропия бромид и тиотропия бромид блокируют м3-холинорецепторы, причем последний (с длительностью действия 24 ч) – пре- имущественный блокатор м3-холиноре- цепторов в дыхательных путях.

Благодаря крайне низкой всасываемо- сти со слизистой оболочки бронхов инга- ляционные холиноблокаторы не вызы- вают системных побочных эффектов. Чувствительность м-холинорецепторов бронхов не уменьшается с возрастом. Это позволяет применять м-холиноблокаторы у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста. У м-холиноблокаторов отсут- ствует кардиотоксическое действие, что делает возможным их применение у па- циентов с нарушениями деятельности

ССС. В отличие от β2-адреномиметиков м-холиноблокаторы не вызывают вазо- дилатации и снижения pаО2. М-холино- блокаторы уменьшают секрецию желез слизистой оболочки носа и бронхиаль- ных желез. Однако мукоцилиарный клиренс не угнетается ингаляционными м-холиноблокаторами.

Длительное применение м-холинобло- каторов улучшает качество сна у боль- ных ХОБЛ и уменьшает количество обострений заболевания.

К м-холиноблокаторам не возникает тахифилаксии при повторном приме- нении.

М-холиноблокаторы более эффективны при лечении ХОБЛ, чем β2-адреноми- метики.

Ингаляционное назначение м-холи- ноблокаторов обязательно при всех степенях тяжести заболевания. На- значение их короткими курсами уже приводит к улучшению бронхиальной проходимости.

При легкой ХОБЛ назначения м-холи- ноблокаторов бывает обычно достаточно. Их назначают преимущественно в пе- риод ухудшения состояния.

При среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ м-холиноблокаторы применяют посто- янно; при этом возможно увеличение дозы ингаляционных препаратов.

216 Пульмонология

Однако в таких случаях не всегда удается достигнуть достаточного кон- троля бронхиальной обструкции при монотерапии м-холиноблокаторами. У этих больных обычно эффективна комбинация м-холиноблокаторов с β2-ад- реномиметиками короткого действия (особенно при ингаляции через Неб). Максимальный эффект после ингаля- ции ипратропия бромида развивается через 30–60 мин, действие продолжа- ется 3–8 ч (поэтому препарат обычно применяют 3–4 р/сут).

При всех степенях тяжести ХОБЛ по- казано постоянное применение м-хо- линоблокаторов длительного действия (тиотропия бромид). Постоянный при- ем м-холиноблокаторов длительного действия улучшает функцию легких, уменьшает одышку, улучшает качество жизни, снижает частоту и длительность обострений ХОБЛ.

Ипратропия бромид

(ipratropium bromide) [I, II]

Неизбирательный м-холиноблокатор; блокирует разные подтипы (м1–м3) м-холинорецепторов в дыхательных путях.

Показания. ХОБЛ, БА (особенно с со- путствующими заболеваниями ССС), гиперсекреция бронхиальных желез, бронхиальная обструкция на фоне про- студных заболеваний.

Противопоказания. ГЧ, Б (I три-

местр).

Побочные эффекты. Сухость во рту,

повышение вязкости мокроты.

Предостережения. ДГПЖ, ЗГ, дет-

ский возраст (до 6 лет – аэроз. д/инг., до 5 лет – р-р д/инг.). Не рекомендовано применение в качестве монотерапии для экстренного купирования приступа удушья (эффект развивается позднее, чем при применении β2-адреномиме- тиков).

Дозы и применение. Р-р д/инг.: де-

тям до 6 лет – 0,1–0,25 мг (0,4–1 мл) 3–4 р/сут; детям 6–12 лет – 0,25 мг (1 мл) 3–4 р/сут; ВСД 1 мг (4 мл). Взрослым и детям старше 12 лет: 0,5 мг (2 мл); ВСД 2 мг (8 мл). 1-ю ингаляцию следует проводить под наблюдением врача (воз- можен парадоксальный бронхоспазм). При необходимости развести в стериль-

ном 0,9% р-ре NaCl. Аэроз. доз.: 2 дозы

3–4 р/сут. При ингаляции с помощью Неб возможно развитие приступа острой открытоугольной глаукомы (при попада- нии р-ра в глаза), особенно при одновре- менной ингаляции сальбутамола.

■Атровент (Instituto de Angeli S.r.L., Италия), атровент Н (Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG, Гер-

мания); р-р д/инг., 0,25 мг/мл (флак.- кап.), 20 мл; аэроз. доз., 20 мкг/доза (баллоны), 200 доз.

Тровентол (troventol)

Показания. Хронический обструктив- ный бронхит, БА легкой и средней тяжести, бронхиальная обструкция на фоне хронической пневмонии и эм- физемы легких.

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения. См. «Ипра-

тропия бромид».

Дозы и применение. Ингаляционно

по 20–80 мкг (1–4 вдоха) 2–3 р/сут.

■Тровентола аэроз. (Россия); аэроз.

д/инг. доз. (баллоны), 21 г.

■Трувент (Cipla Ltd, Индия); аэроз. д/инг. доз., 40 и 80 мкг/доза (баллоны), 200 доз.

Тиотропия бромид

(tiotropium bromide) [I, II]

Преимущественный блокатор м3-хо- линорецепторов в дыхательных путях (блокирует также м1-холинорецепторы). По сравнению с ипратропия бромидом более активен и действует продолжи- тельнее (≥24 ч), но действие развивается медленнее.

Показания. Поддерживающая терапия у пациентов с ХОБЛ, поддерживающая терапия при сохраняющейся одышке и для предупреждения обострений.

Противопоказания. ГЧ (в т.ч. к ат-

ропину и его производным), Б (I три- местр), возраст до 18 лет.

Побочные эффекты. Сухость во рту,

запор, кашель и местное раздражение слизистых оболочек, тахикардия, затруд- ненное мочеиспускание, АР (<1%).

Предостережения, взаимодействие.

Не назначать при острых приступах бронхоспазма. С осторожностью при ЗГ, ДГПЖ, обструкции шейки мочевого пузыря. Не допускать попадания в гла-

за. Больных с КК≤50 мл/мин следует тщательно наблюдать. Применение в комбинации с симпатомиметиками, метилксантинами, ГК (п/о) и ИГК не вызывало побочных эффектов. Со- четанное применение с другими м-холи- ноблокаторами не рекомендуется.

Дозы и применение. Ингаляцион-

но взрослым 1 капс. (18 мкг) 1 р/сут с помощью специального ингалятора «Хандихалер».

■Спирива (Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG, Германия); капс. с пор. д/инг., 18 мкг.

4.1.3. Препараты теофиллина

Теофиллин относят к бронходилата- торам, применяемым при обратимой бронхиальной обструкции. При соче- тании с β2-адреномиметиками в малых дозах эффект более выражен, однако одновременно повышен риск побоч- ных эффектов, включая гипокалиемию (см. «Сальбутамол»).

Метаболизм теофиллина осуществляет- ся в печени, t1/2 вариабелен, особенно у курильщиков, а также при нарушении функции печени, СН, одновременном приеме некоторых ЛС. Например, t1/2 удлиняется при циррозе печени, ХСН, вирусных инфекциях, у пожилых лю- дей, а также при приеме циметиди- на, ципрофлоксацина, эритромицина

иКПК; укорачивается у курильщиков, при хроническом алкоголизме, приеме карбамазепина, барбитуратов и ри- фампицина. Эти изменения имеют клиническое значение, т.к. теофил- лин характеризуется малой широтой терапевтического действия. Бронхо- расширяющее действие теофиллина,

как правило, развивается при его Cпл, равной 10–20 мг/л. Однако при такой

Cпл обычно развиваются и побочные эф- фекты, частота и тяжесть которых уве-

личиваются при более высоких Cпл. Пролонг. препараты теофиллина (тео- пэк и др.) поддерживают необходимые

его Cпл в течение 12 ч. При однократном приеме на ночь они эффективны для предупреждения ночных симптомов БА

иутренней одышки. Препараты тео- филлина короткого действия не реко- мендованы к применению из-за высокой

Пульмонология 217

частоты побочных эффектов, связанной с его быстрым всасыванием. Растворимость аминофиллина (смесь теофиллина и этилендиамина) в 20 раз выше, чем теофиллина. Препарат вво- дят в/в медленно (в течение ≥20 мин), при в/м введ. аминофиллин оказывает сильное местнораздражающее действие. Препарат показан для купирования тя- желых приступов БА при неэффектив- ности ингаляций β2-адреномиметиков (см. табл. 4-4). Лечение препаратами теофиллина проводят под контролем его Cпл. Применение аминофиллина в ректальных супп. ограничено в свя- зи с возможностью развития проктита

инестабильной эффективностью. При ХОБЛ в случаях недостаточной эф-

фективности холиноблокаторов и β2-ад- реномиметиков следует присоединить препараты теофиллина. Хотя они ока- зывают менее выраженное бронходи- латирующее действие, чем названные бронходилататоры, но их прием п/о или парентеральное введ. вызывает неко- торые эффекты (уменьшение легоч- ной гипертензии, повышение диуреза, стимуляция ЦНС, усиление работы дыхательных мышц), которые могут быть полезными у ряда больных.

Применение пролонг. л.ф. очень удобно, особенно при ночных проявлениях бо- лезни. Однако замена одного препарата теофиллина на другой может повли-

ять на Cпл ЛС, даже при сохранении прежних доз.

При использовании препаратов теофил- лина (короткого и пролонг. действия)

рекомендовано определение Cпл тео- филлина в начале лечения, каждые 6–12 мес, а также после смены доз

ипрепаратов.

Теофиллин (theophylline) [II]

Показания. Обратимая бронхиальная обструкция (см. табл. 4-4).

Противопоказания. ГЧ, ИМ, тахи-

аритмия, гипертрофическая обструк- тивная кардиомиопатия, нестабильная стенокардия, гипертиреоз, ЯБЖДК, тяжелая ПеН, эпилепсия, пожилой возраст, порфирия, Б, КГ.

Побочные эффекты. Диспепсические явления, тахикардия, головная боль, бессонница, возбуждение, тремор, арит-

218 Пульмонология

мия, судорожные состояния, АрГ, СН, гиперкальциемия, гиперкреатинемия, гипокалиемия, увеличение диуреза.

Взаимодействие. См. прил. 3. Дозы и применение. Взрослым в 1-ю

неделю 300 мг/сут, затем 450 мг/сут (при МТ<70 кг) или 600 мг/сут (при МТ>70 кг) п/о однократно в 20 ч (оп- тимальное время), желательно во время ужина; детям – 100 мг (при МТ<20 кг), 150 мг (при МТ<30 кг) и 200 мг (при МТ<40 кг) 2 р/сут.

■Неотеопэк А (Россия); табл. пролонг. действия, 300 мг.

■Теопэк (Россия); табл., 300 мг; табл. пролонг. дейст, 100, 200 и 300 мг; табл. пролонг. дейст., покр. обол., 100

и200 мг.

■Теотард (KRKA d.d., Novo mesto,

Словения); капс. пролонг. дейст., 200

и350 мг.

Аминофиллин (aminophylline) [I]

Показания. БА, бронхит, НМК, ХСН (в составе комплексной терапии).

Противопоказания, побочные эф-

фекты. См. «Теофиллин», аллергия к этилендиамину.

Взаимодействие. См. прил. 3. Дозы и применение. П/о: 100–

300мг 3–4 р/сут после еды. Парен- терально: при тяжелом обострении БА – в/в медленно в течение 20 мин 250–500 мг (если пациент не принимает препараты теофиллина п/о); детям до 3 мес – 30–60 мг, 4–12 мес – 60–

90мг, 2–3 лет – 90–120 мг, 4–7 лет – 120–240 мг, 8–18 лет – 240–480 мг/сут в 2–3 ин. При лечении БА тяжелого течения – в/в инфузия 500 мкг/кг/ч

под контролем Cпл теофиллина, детям от 6 мес до 9 лет – 1 мг/кг/ч, 10–16 лет –

800мкг/кг/ч.

■Эуфиллин (Россия); табл., 150 мг; р-р (амп.): для в/в введ., 24 мг/мл,

5и 10 мл; для в/м введ., 240 мг/мл,

1мл.

4.1.4. Комбинированные препараты

При лечении среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ использование β2-адреномимети- ков в сочетании с м-холиноблокаторами позволяет усилить бронхорасширяющее

действие и существенно уменьшить суммарную дозу β2-адреномиметиков и тем самым снизить риск побочного действия последних. Преимущества этой комбинации: воздействие на два патогенетических звена бронхообструк- ции и быстрое бронходилатирующее действие. Для этой цели весьма удобны комбинации препаратов в 1-м ингаля- торе (беродуал и др.).

Однако при синдроме утомления ды- хательной мускулатуры наилучший эффект достигается при использовании Неб.

Комбинация β2-адреномиметика ко- роткого действия и м-холиноблокатора ипратропия бромида при стабильной ХОБЛ приводит к более выраженному и продолжительному увеличению ОФВ1, чем при использовании каждого ЛС в отдельности, и не вызывает призна- ков тахифилаксии в течение ≥90 сут лечения.

Комбинация β2-адреномиметика, м-хо- линоблокатора и/или теофиллина может обеспечивать дополнительное улучшение легочной функции и общего состояния.

В состав комбинированных бронходила- таторов входят β2-адреномиметик и ип- ратропия бромид в стандартных дозах. Показания. БА, хронический обструк- тивный бронхит, бронхообструктивный синдром.

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения. См. соот-

ветствующие ЛС.

■Беродуал Н [II] (Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG, Германия);

аэроз. д/инг. доз., 20 мкг+50 мкг/доза (баллоны), 200 доз (ипратропия бро- мида 0,02 мг, фенотерола гидробромид

0,05 мг – 1 доза).

Дозы и применение. Взрослым и де-

тям старше 3 лет: 1–2 вдоха 3 р/сут (до 8 доз/сут); при обострении БА – 2 вдоха, при необходимости через 5 мин еще 2 дозы (последующую ингаляцию проводят через ≥2 ч).

■Беродуал [II] (Instituto de Angeli S.r.L,

Италия); р-р д/инг. (флак.-кап.), 20 мл (ипратропия бромида 0,25 мг, феноте- рола гидробромида 0,5 мг –1 мл).

Дозы и применение. Ингаляцион-

но. 20–80 капель (1–4 мл) с помощью