10.3.2. Неопиоидные анальгетики

Их применяют в анестезиологии и ин- тенсивной терапии в основном в качест- ве компонента послеоперационного обез- боливания для так называемой базисной аналгезии, благодаря чему повышается эффективность и безопасность послеопе- рационного обезболивания, снижаются дозы ОА и его побочные эффекты. Для этой цели используют НПВС и параце- тамол в инъекционных л.ф.

НПВС

См. гл. 8 и прил. 8.

Показания. После малых травм и ма- нипуляций можно применять в моно- варианте, после хирургических вмеша- тельств – в сочетании с ОА.

Предостережения. У оперированных больных могут способствовать увеличе- нию кровоточивости. Недопустимо приме- нять у пациентов с гиповолемией, у по- жилых дозы следует снизить в 1,5 раза. Не следует использовать >5–7 сут.

Дозы и применение. Наиболее часто применяемые в анестезиологии НПВС: диклофенак (ВСД в/м 150 мг), кето- профен (ВСД в/м 200), лорноксикам (ВСД в/в и в/м 16 мг), кеторолак (ВСД

в/м 90 мг).

Парацетамол (paracetamol) [I, II]

См. также прил. 8. Наиболее безопас- ный из неопиоидных анальгетиков при использовании в рекомендуемых терапевтических дозах.

Показания. В качестве средства после- операционного обезболивания. В чистом виде может устранять послеоперацион- ную и посттравматическую боль от сла- бой до умеренной. При сильной боли применяют в сочетании с ОА.

Предостережения. У пожилых дозу следует снизить в 1,5 раза. Нецелесооб- разно применять у злоупотребляющих алкоголем.

Дозы и применение. Обезболивание после операций и травм: в/в 1000 мг в течение 15–20 мин. В 1-й дозе вводят перед окончанием операции. По пока- заниям дополнительно применяют ОА. ВСД 4000 мг, у пожилых ≤ 3000 мг.

■Перфалган (Bristol-Myers Squibb,

Франция); р-р для в/в инф., 10 мг/мл

(флак.), 50 и 100 мл.

Анестезиология и реаниматология 445

10.3.3. Бензодиазепины и флумазенил

См. также гл. 5. В анестезиологии и ин- тенсивной терапии БД используют благодаря их анксиолитическому, седа- тивному, снотворному, амнестическому, противосудорожному и центральному миорелаксирующему эффектам.

Диазепам (diazepam) [I, II]

См. также гл. 5. Широко применяемый БД. Относят к БД длительного действия (t1/2 = 25–50 ч), не растворяется в воде. Для в/в и в/м введ. применяют в виде эмульс., которую не следует смешивать

водном шприце с другими препаратами (возможно выпадение осадка). Показания. Премедикация, вводная анестезия, поддержание общей ане- стезии, седация у пациентов ОИТ. В сочетании с мощным ОА обеспечи- вает надежную и адекватную общую анестезию при разных хирургических вмешательствах (так называемая ата- ралгезия). Диазепам применяют также

вкачестве гипнотического компонента разных вариантов мультимодальной общей и комбинированной анестезии

всочетании с ОА, кетамином, регио-

нарными блокадами, N2О, ингаляцион- ным анестетиком. В послеоперационном периоде и при интенсивной терапии диазепам применяют при выраженном психомоторном возбуждении, для седа- ции и синхронизации дыхания больного с ИВЛ, при судорогах (в т.ч. при эпи- лептическом статусе), невротических состояниях, для устранения тревоги, страха, беспокойства.

Дозы и применение. Для премедика-

ции: в/м 0,15–0,2 мг/кг за 30–40 мин до начала анестезии в комбинации с другими ЛС (АГС, м-холиноблокато- ром, анальгетиком). Для введ. в ане- стезию: 0,2–0,3 мг/кг в/в медленно

всочетании с фентанилом 0,15–0,3 мг и миорелаксантом перед интубаци- ей трахеи. Для поддержания анесте- зии используют ингаляционный или

в/в анестетик либо газовую смесь N2O с кислородом (2:1) и дробное в/в введ. фентанила (через 20–30 мин) и диазе- пама (в среднем по 5 мг через каж- дый час). У пожилых и ослабленных пациентов дозу снижают в 1,5–2 раза.

446 Анестезиология и реаниматология

Для в/в анестезии с самостоятельным дыханием пациента диазепам и фен- танил дозируют путем титрования до достижения сна и аналгезии без депрессии дыхания. НД диазепама до 0,1 мг/кг, фентанила 0,05–0,1 мг с последующим фракционным введ. индивидуальных ПД. Качество такой анестезии повышается дополнитель- ным в/в введ. кетамина в микродозах 0,3–0,5 мг/кг каждые 20–30 мин, что уменьшает потребность в диазепаме и фентаниле и вероятность развития их побочных эффектов (релаксация мышц, западение языка, центральная депрессия дыхания). В послеопераци-

онном периоде и при интенсивной терапии: дозы обычно варьируют от 5 до 10 мг, реже до 20 мг в/м или в/в; детям вводят 2–10 мг.

Мидазолам (midazolam) [I]

См. также гл. 5. Водорастворимый БД последнего поколения, представляющий альтернативу диазепаму как гипно- тический компонент общей анестезии благодаря ряду более выгодных свойств. В отличие от диазепама не вызывает местнораздражающего действия при в/в введ. Более управляем (t1/2 = 2–3 ч), чем диазепам, оказывает быстро на- ступающее и более кратковременное действие, вызывает более глубокий сон, надежную амнезию и другие эффекты, свойственные БД. Собственной аналге- тической активности не имеет, но, как и диазепам, устраняет эмоциональную реакцию на боль.

Показания. Премедикация, вводная анестезия, поддержание общей анесте- зии, седация у пациентов ОИТ.

Дозы и применение. Премедика-

ция. Обычные дозы для в/м введ. 0,07–0,1 мг/кг (в зависимости от воз- раста и общего состояния пациента) за 30 мин до начала анестезии; де- тям назначают в более высоких дозах (0,08–0,2 мг/кг). Целесообразно ком- бинирование с антихолинергическими средствами и ОА. Детям препарат вво- дят ректально за 20–30 мин до ввод- ной анестезии в дозе 0,35–0,5 мг/кг (если объем р-ра, содержащий указан- ную дозу, мал, можно добавить воду до 10 мл). Вводная анестезия. Взрос-

лым 0,1–0,3 мг/кг в/в (в зависимости от возраста и состояния пациента, эф- фективности премедикации, скорости введ. препарата и др.); для молодых пациентов дозы в 2 раза выше, чем для лиц старческого возраста. Больные старше 60 лет более чувствительны к препарату, поэтому индукция у них протекает быстрее. Применение мида- золама позволяет значительно умень- шить дозы всех других ЛС, исполь- зуемых для индукции. Поддержание общей анестезии. Дозы и интервалы между введ. устанавливают индиви- дуально. При непрерывной в/в инф. вместе с кетамином доза составляет 0,03–0,1мг/кг/ч, в сочетании с други- ми анестетиками – 0,03–0,3 мг/кг/ч.

Вводная и основная анестезия у детей: 0,15–0,2 мг/кг в комбинации с кетами- ном. Глубокий сон наступает через

2–3 мин. В качестве основного седа-

тивного средства при диагностических или хирургических вмешательствах, проводимых под местной анестезией, взрослым вводят в/в медленно 2,5 мг (НД) за 5–10 мин до начала вмеша- тельства. При необходимости вводят повторно по 1 мг (общая доза составля- ет 5–7,5 мг). У пожилых и ослабленных пациентов НД снижают до 1–1,5 мг (суммарная доза ≤3 мг).

Флумазенил (flumazenil)

Специфический антагонист БД. Кон- курентно блокирует БД-рецепторы и устраняет (уменьшает) действие аго- нистов БД-рецепторов. Не устраняет действие ЛС, угнетающих ЦНС, если их эффекты не обусловлены взаимодей- ствием с БД-рецепторами. Связь с бел- ками плазмы – 50%; t1/2 = 50–60 мин; выводится с желчью (99%).

Показания. Передозировка или острое отравление БД, продленный сон после общей анестезии или глубокая седация на фоне остаточного эффекта БД, диф- ференциальный диагноз при потере сознания неизвестной этиологии.

Противопоказания. ГЧ тяжелая ЧМТ

(опасность повышения ВЧД), эпилепсия (в т.ч. в процессе лечения БД).

Предостережения. Б (I триместр),

остаточное действие миорелаксантов после общей анестезии.