246 Психиатрия и наркология

5.2.1.2. Атипичные АПС

Они лучше переносятся, ЭР и гипер- пролактинемия наблюдаются реже, ме- ханизм действия несколько отличается от такового у традиционных (типичных) АПС (см. разд. 5.2.1). Атипичные АПС могут редуцировать негативную сим- птоматику и когнитивные нарушения у больных Ш. При длительном приме- нении больные лучше соблюдают режим терапии, реже наблюдаются рецидивы заболевания.

Дозы подбирают индивидуально (см. от- дельные АПС). При переходе с терапии типичным АПС на атипичное обычно проводят постепенную отмену старых препаратов с «наложением» по време- ни новой терапии. Седативные АПС с выраженным антихолинергическим действием отменяют медленнее, чем мощные, инцизивные АПС. В сред- нем дозу снижают на 30–50% каждые 3 дня.

Предостережения. Соблюдать осто-

рожность при лечении атипичными АПС больных с заболеваниями ССС, Э, СД, БП; хотя и в меньшей степени по сравнению с классическими АПС, но усиливают действие Алк, влияют на скорость реакций, что важно для пациентов, выполняющих потенциально опасные виды деятельности и управ- ляющих транспортными средствами. Учитывая способность некоторых АПС ускорять клиническое манифестирова- ние СД типа 2 у предрасположенных больных, перед лечением рекомендуется проводить тест на толерантность к глю- козе, а в процессе терапии монитори- ровать Cпл глюкозы 1 р/3 мес в течение года и каждые 6 мес в последующем.

Общие побочные эффекты. Увеличе-

ние МТ (особенно при применении кло- запина и оланзапина), головокружение, ортостатическая гипотензия (особенно при титровании дозы), экстрапира- мидная симптоматика (как правило, нерезко выраженная и транзиторная, корригирующаяся снижением дозы или холиноблокаторами, редко – поздняя дискинезия [при длительном приеме]), крайне редко – ЗНС и СД типа 2, осо- бенно у предрасположенных больных (наибольшее число описано при приме- нении клозапина и оланзапина).

Амисульприд (amisulpride)

Показания. См. разд. 5.2.1, острая и хроническая Ш с продуктивными и/или негативными расстройствами,

вт.ч. при преобладании негативной симптоматики .

Противопоказания. Сопутствующие пролактинзависимые опухоли, возраст до 14 лет, КГ.

Побочные эффекты. Бессонница,

тревога, возбуждение, сонливость, же- лудочно-кишечные расстройства, редко

повышение Cпл пролактина (галакторея, аменорея, гинекомастия, боль в груди, импотенция и др.); острая дистония (спастическая кривошея, окулогирные кризы, тризм) – дозозависимый эффект; поздняя дискинезия (крайне редко).

Предостережения. Пожилые (из-за воз-

можного развития АрГ или чрезмерной седации). Возможно снижение порога судорожной готовности. Выведение АПС осуществляется через почки, поэтому при ХПН с КК 30–60 мл/мин дозу снижают

в2 раза, с КК 10–30 мл/мин – до 1/3.

Взаимодействие. См. прил. 3. Не на-

значать в комбинации с цизапридом, сультопридом, тиоридазином, эритро- мицином, винкамином, пентамидином, спарфлоксацином, леводопой, а также с ЛС, которые могут способствовать развитию МЦА: хинидин, дизопирамид, амиодарон, соталол.

Дозы и применение. При острых психотических эпизодах: п/о 400– 800 мг/сут. В отдельных случаях доза может быть увеличена до ВСД 1200 мг. Для пациентов с преобладанием нега- тивной симптоматики: п/о 50–300 мг/сут. В дозах >400 мг/сут в 2 приема.

■Солиан (Sanofi-Winthrop Industrie,

Франция); табл., 100 и 200 мг; табл., покр. обол., 400 мг.

Арипипразол (aripiprazole)

Показания. Купирование острых при- ступов Ш и поддерживающая терапия. Купирование маниакальных эпизодов при биполярном расстройстве I типа и поддерживающая терапия.

Противопоказания. ГЧ, возраст до 18 лет, Б, КГ.

Побочные эффекты. Очень часто:

тошнота, потеря аппетита, бессонница, сонливость, акатизия; часто: ортостати-

ческая гипотензия, тахикардия, рвота, запор, миалгия, судороги, головокру- жение, тремор, ЭР, возбуждение, Де, повышенное слюноотделение, суици- дальные и маниакальные мысли, спу- танность сознания, одышка, пневмония, АР и др.

Дозы и применение. 1 р/сут. При Ш:

в НД 10–15 мг/сут. ВСД 30 мг/сут, ПД

15 мг/сут. При купировании маниа- кальных эпизодов: в НД 15–30 мг/сут.

Увеличение дозы с интервалом ≥24 ч. ПД 15–30 мг/сут 6 мес.

■Абилифай (Bristol-Myers Squibb Manufacturing Company, США); табл., 5, 10, 15, 20 и 30 мг.

Зипрасидон (ziprasidone)

Показания. Ш и другие психотические состояния с продуктивной и негативной симптоматикой и аффективными нару- шениями . Купирование ПМВ у боль- ных Ш (при использовании л.ф. д/ин.).

Противопоказания. Период реконва-

лесценции после ИМ, удлинение интер- вала Q–T на ЭКГ, декомпенсированная СН, аритмия, требующая применения ААС IA и III классов, Б, КГ, возраст до 18 лет.

Побочные эффекты. Астения, голов-

ная боль, запор, сухость во рту, дис- пепсия, повышенное слюноотделение, тошнота, рвота, ПМВ, головокружение, АГ, ортостатическая гипотензия, бес- сонница или сонливость, нарушение аккомодации, редко – ЭР, крайне ред- ко: поздняя дискинезия, судорожный синдром, кожные высыпания, незна- чительное увеличение МТ, клинически незначимая гиперпролактинемия.

Предостережения. См. разд.5.2.1.2.

Вызывает небольшое или умеренное удлинение интервала Q–T на ЭКГ, на- значать с осторожностью пациентам с брадикардией и электролитным дис- балансом, а также сочетать с ЛС, приво- дящими с увеличению интервала Q–T. Если интервал Q–T>500 мс, следует прекратить лечение. С осторожностью применяют у больных с судорожным синдромом в анамнезе, при тяжелой ПеН. Потенцирует действие Алк, вы- зывая сонливость, влияет на скорость реакций. При ПочН и ПеН соблюдать осторожность.

Психиатрия и наркология 247

Взаимодействие. См. прил. 3. Не на-

значают с ААС IA и III классов.

Дозы и применение. П/о во время еды (из-за особенностей фармакокине- тики). Взрослые: НД 80 мг/сут (40 мг 2 р/сут). Изменение дозы производят индивидуально. ВСД 160 мг (80 мг 2 р/сут). При необходимости суточная доза может быть увеличена до ВСД в течение 3 сут. Изменение дозы у боль- ных старше 65 лет, с ПочН и у курящих не требуется. В/м (для купирования воз-

буждения): 10–20 мг. В дозе 10 мг при необходимости можно вводить каждые 2 ч, 20 мг – каждые 4 ч. Эффективность в/м введ. >3 сут не изучали.

■Зелдокс (Pfizer GmbH, manufactured by Heinrich Mack Nachf. GmbH & Co.KG,

Германия); капс., 20, 40, 60 и 80 мг.

Кветиапин (quetiapine) [I, II]

Показания. Острые и хронические Пс, включая Ш, протекающую как с про- дуктивными, так и с негативными симптомами , маниакальные эпизоды

вструктуре биполярного расстройства , депрессивные эпизоды средней тяжести

вструктуре биполярного расстройства (в течение 8 нед).

Противопоказания. Заболевания кро-

ветворной системы (в т.ч. в анамнезе), хронические и/или тяжелые заболева- ния (например, СД), гипертиреоз, КГ.

Побочные эффекты. См. разд. 5.2.1.2,

диспепсические явления, сухость во рту, асимптоматическое нарушение фермент- ной системы печени, легкая астения, ринит, тахикардия, тревога, лихорадка, миалгия, сыпь, лейкопения, нейтропе- ния и редко эозинофилия. Увеличение

Cпл ТГ и ХС, снижение Cпл гормонов щитовидной железы; возможно удли-

нение интервала Q–T на ЭКГ.

Предостережения. См. разд. 5.2.1.2, Б,

поражения печени и почек, старческий возраст, прием ЛС, увеличивающих ин- тервал Q–T и понижающих АД. У детей не рекомендуют.

Дозы и применение. Лечение острых и хронических Пс, в т.ч. Ш: 1-й день терапии – 25 мг 2 р/сут, 2-й – 50 мг

2 р/сут, 3-й – 100 мг 2 р/сут, 4-й –

150 мг 2 р/сут. Далее дозу увеличивают в зависимости от эффекта. Средняя доза 300 мг/сут, ВСД 750 мг. Лечение

проявления редки), редко изменение формулы крови, преходящее повышение активности печеночных ферментов, фотосенсибилизация, повышение ак- тивности КРК.

Предостережения. См. разд. 5.2.1.2,

ДГПЖ, паралитический илеус, ПеН, ПочН, БП, СД, гиперэозинофилия, мие- лопролиферативные заболевания, сопут- ствующее назначение ЛС, удлиняющих интервал Q–T (особенно в пожилом возрасте). Необходимо мониторирова- ние АД, ЧСС и частоты дыхания ≥4 ч после в/м ин., особенно у пациентов, получающих другие АПС или БД.

Дозы и применение. Ш, комбини-

рованная терапия мании, превентив- ное лечение биполярного расстрой-

ства: п/о 5–10 мг/сут 1 раз вечером.

ВСД 20 мг. Монотерапия мании: п/о 15 мг/сут. Ажитация или нару- шение поведения в рамках Ш или ма-

нии: в/м в НД 5–10 мг/сут 1 раз, далее 5–10 мг спустя 2 ч при необходимости. У пожилых изначально 2,5–5 мг 1 раз, спустя 2 ч 2,5–5 мг при необходимости. Максимально 3 ин/ сут 3 сут, ВСД

парентерально 20 мг.

■Зипрекса, зипрекса зидис (Patheon Italy S.p.A., Италия; Eli Lilly and Company Limited, Великобритания); лиоф. д/приг. р-ра для в/м введ. (флак.), 10 мг;

табл., покр. обол., 2,5, 5, 7,5 и 10 мг;

табл. дисперг., 15 и 20 мг.

■Заласта, заласта ку-таб (KRKA Polska Sp.z.o.o, Польша); табл., 2,5, 5, 7,5, 10, 15 и 20 мг; табл. д/рассас., 5, 7,5, 10, 15

и 20 мг.

Палиперидон (paliperidone)

Представляет собой новую л.ф. осмоти- чески контролируемого высвобождения; является гидроксильным метаболитом рисперидона, поэтому практически не подвергается печеночному метабо- лизму и выделяется преимущественно с мочой в неизменном виде.

Показания. Ш в фазе обострения и профилактика обострений.

Противопоказания. Б, КГ, возраст до 18 лет.

Побочные эффекты. См. разд. 5.2.1.2,

головная боль, AВ-блокада I ст., арит- мия, АрГ или АГ, сонливость, тремор, боль в верхнем отделе живота, гипер-

Психиатрия и наркология 249

саливация, рвота, эректильная дис- функция и др.

Предостережения. См. разд. 5.2.1.2,

ПочН, ПеН, одновременное назначение с ЛС, удлиняющими интервал Q–T. Допустимо применение АПС при Б, когда предполагаемый эффект превы- шает потенциальный риск для плода. Не рекомендуют выполнение работы, требующей быстрой реакции, и упо- требление Алк.

Дозы и применение. П/о 6 мг/сут

1 р/сут (утром, независимо от приема пищи). Дозы от 3 до 12 мг/сут. При лег- кой ПочН (КК≥50, но <80 мл/мин): 6 мг 1 р/сут. При умеренной или тяжелой ПочН (КК<50 мл/мин): 3 мг 1 р/сут.

■Инвега (Alza Corporation, США); табл.

пролонг. дейст., покр. обол., 3, 6, 9 и 12 мг.

Рисперидон (risperidone) [I, II]

Показания. Ш и другие Пс как с про- дуктивными, так и с негативными расстройствами , особенно у впервые выявленных больных Ш , биполярное аффективное расстройство (купирование маниакального эпизода) , поведенче- ские расстройства (агрессивность) у де- тей (с 15 лет) и взрослых с задержкой умственного развития .

Противопоказания. КГ, возраст до 15 лет.

Побочные эффекты. См. разд. 5.2.1.2,

расстройства сна, повышенная возбуди- мость, сонливость, ЭР, диспепсические явления, АрГ, тахикардия (в высокой НД), галакторея, гинекомастия.

Предостережения. См. разд. 5.2.1.2,

ПочН, ПеН, одновременное назначение с ЛС, удлиняющими интервал Q–T. Допустимо применение АПС при Б, когда предполагаемый эффект превы- шает потенциальный риск для плода. Не рекомендуют выполнение работы, требующей быстрой реакции, и упо- требление Алк.

Дозы и применение. Ш и маниакаль-

ное состояние при биполярном рас-

стройстве: НД 2 мг/сут с ежедневным ее повышением на 2 мг до достиже- ния эффекта. Средняя доза 4–6 мг/сут.

Лечение пожилых и больных с ПочН и ПеН: НД 0,5 мг 2 р/сут с медленным увеличением дозы до 1–2 мг/сут 2 р/сут;

250 Психиатрия и наркология

ВСД 4 мг. Расстройства поведения у пациентов с задержкой умственного развития или с доминированием в кли- нической картине деструктивных тенденций: пациенты с МТ≥50 кг – НД 0,5 мг/сут, при необходимости она может быть повышена на 0,5 мг/сут (через ≥1 сут), оптимальная доза 1 мг/сут; пациенты с МТ<50 кг – НД 0,25 мг/сут, при необходимости она может быть повышена на 0,25 мг/сут (через ≥1 сут), оптимальная доза 0,5 мг/сут.

■Рисполепт, рисполепт квиклет

(Janssen Pharmaceutica N.V., Бельгия; Janssen-Cilag S.p.A., Италия); р-р для приема п/о, 1 мг/мл (флак.), 30 и 100 мл; табл., покр. обол., 1, 2 , 3 и 4 мг; табл. для рассас., 1 и 2 мг.

■Ридонекс (Gedeon Richter Plc, Вен-

грия), сперидан (Actavis hf., Исландия); табл., покр. обол., 1, 2 и 4 мг.

■Pилептид (Egis Pharmaceuticals Plc,

Венгрия); табл., покр. обол., 1, 2, 3

и4 мг.

■Торендо, торендо ку-таб (KRKA d.d., Novo mesto, Словения); табл., покр. обол., 1, 2, 3 и 4 мг; табл. для рассас., 0,5, 1 и 2 мг.

■Риспаксол (Grindeks Joint Stock Company, Латвия); табл., покр. обол., 1, 2

и4 мг.

Сертиндол (sertindole) [I]

Показания. Лечение Ш (не реко- мендуют в экстренных ситуациях для купирования острых психотических расстройств). В связи с потенциальной возможностью удлинение интервала Q–T и необходимости мониторинга ЭКГ сертиндол назначают в случаях, когда уже имеется непереносимость как ми- нимум 1-го другого АПС.

Противопоказания. Гипокалиемия,

гипомагниемия, декомпенсированные заболевания ССС (в т.ч. в анамнезе, ХСН, аритмия или ЧСС<50/мин), врож- денный (в т.ч. в семейном анамнезе) или приобретенный синдром удлинен- ного интервала Q–T (>450 мс у мужчин и >470 мс у женщин), выраженная ПеН, угнетение ЦНС любой этиологии; одновременный прием ЛС, удлиняющих интервал Q–T и ЛС, ингибирующих цитохром P-450 CYP3А; Б, КГ, возраст до 18 лет.

Побочные эффекты. См. разд. 5.2.1.2,

ринит, уменьшение объема эякулята, сухость во рту, постуральная гипотен- зия, периферические отеки, одышка, парестезии, удлинение интервала Q–T (риск выше в высоких дозах ≥20– 24 мг/сут), лейкоцитурия, гематурия, гипергликемия, синкопальные состоя- ния, судороги, двигательные нарушения (в т.ч. поздняя дискинезия), пароксизмы желудочковой тахикардии. ЗНС – очень редко.

Предостережения. Необходимы мо-

ниторинг АД при титровании дозы

ив начале поддерживающей терапии, ЭКГ-исследование. При удлинении интервала Q–T>500 мс АПС следует отменить.

Дозы и применение. НД 4 мг/сут

(п/о 1 р/сут вне зависимости от приема пищи) с последующим увеличением суточной дозы на 4 мг каждые 4–5 сут до достижения оптимальной дозы 12–20 мг/сут. ВСД 24 мг. У пожилых

ибольных с легкой или умеренной ПеН используют в более низких дозах

иболее медленно их наращивают.

■Сердолект (H.Lundbeck A/S, Дания);

табл., покр. обол., 4, 12, 16 и 20 мг.

5.2.1.3. АПС пролонгированного действия

Их применяют при проведении под- держивающей или противорецидив- ной терапии хронических форм Ш, что облегчает возможность проведе- ния непрерывной терапии у больных, не соблюдающих режим лечения. При длительном применении имеют более низкую стоимость терапии.

Применение. Лечение обычно начина- ют в стационаре сразу после купирова- ния острой психотической симптомати- ки. На фоне приема табл. в/м делают ин. препарата в минимальной дозе. Если больной ранее получал корректо- ры, их не отменяют. В случае хорошей переносимости (отсутствие побочных эффектов в 1-ю неделю лечения) дозу препарата пролонг. дейст. постепенно увеличивают, а табл. отменяют. Цель лечения – поддержать оптимальный функциональный уровень больного с помощью минимально эффективной дозы. После стабилизации психического

состояния дозу АПС можно постепенно снижать двумя способами: либо снижая разовую дозу, либо увеличивая интер- вал между ин. АПС пролонг. дейст. назначают в форме глубоких в/м ин. с интервалом 1–4 нед.

Подбор дозы проводят индивидуаль- но. При переводе с одного препарата на другой можно использовать следую- щие ориентировочные эквиваленты: флупентиксола деканоат 40 мг каждые 2 нед = флуфеназину деканоату 25 мг каждые 2 нед = галоперидолу деканоату 100 мг каждые 4 нед = зуклопентиксолу деканоату 200 мг каждые 2 нед = риспе- ридону конста 25 мг каждые 2 нед. Эти эквиваленты не могут быть экстрапо- лированы на максимальные дозы. При переводе на рисперидон конста 1-я ин. должна быть 25 мг (независимо от дозы типичного АПС) и обычно делается за 1 нед до последней ин. применяе- мого препарата пролонг. действия или вместо него.

Дифференцированные показания.

Верифицированных дифференциро- ванных показаний к назначению пре- паратов пролонг. действия нет. Однако зуклопентиксол более показан больным с возбуждением и агрессивностью, в то время как флупентиксол может уси- ливать эту симптоматику. Частота ЭР аналогична таковой при использовании других АПС. В наибольшей степени ЭР выражены при применении флуфена- зина деканоата и галоперидола дека- ноата. При применении рисперидона конста ЭР развиваются значительно реже.

Противопоказания. ГЧ, детский возраст, состояния спутанности, кома, вызванная ЛC, угнетающими ЦНС, паркинсонизм, непереносимость АПС, см. также разд. 5.2.1.

Побочные эффекты. В области ин.

возможна болезненность, редко – эрите- ма, зуд, уплотнение. Побочные эффекты аналогичны непролонг. препаратам (см.

разд. 5.2.1).

Галоперидола деканоат [I, II]

Показания. Поддерживающая терапия хронических форм Ш (при эффективно- сти галоперидола) .

Противопоказания, побочные эф-

Психиатрия и наркология 251

фекты, предостережения, взаимо-

действие. См. выше, «Галоперидол».

Дозы и применение. Глубокие в/м

ин. НД 50 мг 1 р/2–4 нед, при необхо- димости ее можно увеличивать каждые 2 нед на 50 мг до 300 мг 1 р/4 нед.

У пожилых НД 12,5–25 мг 1 р/4 нед.

■Галоперидол деканоат (Gedeon Richter Plc, Венгрия); р-р для в/м введ. масляный (амп.), 50 мг, 1 мл.

Зуклопентиксола деканоат [I, II]

Показания. Поддерживающая тера- пия хронических форм Ш (при эффек- тивности зуклопентиксола), особенно сопровождающихся агрессивностью и ПМВ .

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения. См. выше, «Хлорпромазин», «Зуклопентиксол».

Дозы и применение. Глубокие в/м

ин. НД 100 мг, спустя 7–28 сут ≥100– 200 мг, затем 200–400 мг с интервалом 2–4 нед в зависимости от эффекта. Мак- симальная доза 600 мг еженедельно.

■Клопиксол депо (H.Lundbeck A/S,

Дания); р-р для в/м введ. масляный, 200 и 500 мг/мл (амп.), 1 мл.

Флупентиксола деканоат [I]

Показания. Профилактика рециди- вов при Ш и других хронических Пс, не сопровождающихся агрессивностью или возбуждением .

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения, взаимо-

действие. См. выше, «Флупентиксол».

Дозы и применение. Глубокие в/м

ин. НД 20 мг, спустя 7 сут дополнитель- но 20–40 мг с интервалом 2–4 нед. Дозу увеличивают в зависимости от эффекта до максимальной 400 мг еженедельно; обычно ПД от 50 мг каждые 4 нед до 300 мг каждые 2 нед. У пожилых НД уменьшают в 2–4 раза.

■Флюанксол (H.Lundbeck A/S, Да-

ния); р-р для в/м введ. масляный, 20 и 100 мг/мл (амп.), 1 мл.

Флуфеназина деканоат [I, II]

Показания. См. «Хлорпромазин»; опас- ное импульсивное поведение (связан- ное с насильственными действиями), возбужденное состояние у слабоумных; маниакальные состояния; невротиче-