2.2.10.2. Антиагреганты

156 Сердечно-сосудистые заболевания

ских исследованиях; применение этих ЛС в широкой клинической практике в настоящее время не предполагает проведения специальных лаборатор- ных исследований и индивидуального подбора дозы.

Ацетилсалициловая кислота

(acetylsalicylic acid) [I, II]

Антиагрегантное действие связано с бы- стрым (в течение 15–20 мин) и необра- тимым ингибированием в тромбоцитах ЦОГ и уменьшением образования тром- боксана А2 – мощного вазоконстриктора и индуктора внутрисосудистой агре- гации тромбоцитов. Л.ф., покрытые кишечнорастворимой оболочкой, после приема п/о (без разжевывания) начина- ют действовать медленнее; при длитель- ном использовании их эффективность не отличается от л.ф., не покрытых оболочкой.

Показания. Обострения КБС ; ЧКВ , шунтирование коронарных артерий ; вторичная профилактика ИИ и ТИА ; предупреждение тромботических ослож- нений при периферическом атероскле- розе ; ФП у больных с низким риском тромбоэмболических осложнений или при противопоказаниях к НА .

Противопоказания. ГЧ, геморрагиче-

ский диатез, эрозивно-язвенное пораже- ние ЖКТ в фазе обострения, продол- жающееся тяжелое кровотечение.

Побочные эффекты. Ульцерогенное действие на ЖКТ, желудочно-кишечное кровотечение и другие геморрагические проявления, бронхоспазм, АР. Небла- гоприятное воздействие на слизистую оболочку желудка меньше при исполь- зовании л.ф., покрытых кишечнораство- римой оболочкой, однако их способность реже вызывать серьезные желудочно- кишечные кровотечения не доказана. Риск геморрагических осложнений наи- меньший при использовании в дозах ≤100 мг/сут. При применении низких доз не влиет на функцию почек и АД и не увеличивает потребность в анти- гипертензивных препаратах у больных АГ.

Предостережения. БА, неконтро-

лируемая АГ, Б; избегать при КГ и у детей в возрасте до 16 лет (риск возникновения синдрома Рейе); не-

желательно совместное применение с другими НПВС и ГК. Взаимодействие. Антитромботическое действие усиливается при совместном применении с другими антитромботи- ческими средствами, однако при этом увеличивается риск побочных эффектов. НПВС, ГК и алкоголь усиливают уль- церогенное действие АСК, а она сама уменьшает эффект спиронолактона

иурикозурических средств. Одновре- менное применение ибупрофена или напроксена может привести к ослаб- лению антитромбоцитарного действия АСК. Возможно ослабление некоторых эффектов ИАПФ, однако клиническое значение этого феномена не ясно.

Дозы и применение. П/о 75–160 мг

1 р/сут неопределенно долго в виде табл., покр. и не покр. обол., раство- ряющихся в кишечнике; по отдельным показаниям используют в более высоких или низких дозах (см. разд. 2.1.3). Для достижения более быстрого эффекта табл., содержащую 160–325 мг АСК

ине покр. обол., перед проглатыванием следует разжевать.

■Ацетилсалициловая кислота(Россия);

табл. для детей, 100 мг; табл., 250

и500 мг.

■Аспинат(Россия; Vitale-XD Ltd, Эсто-

ния); табл., 100 и 500 мг; табл. шипуч., 500 мг.

■Аспирин (Bayer Bitterfeld GmbH, Гер-

мания), ацетилсалициловая кислота

«йорк» (Gemini Pharmaceuticals Inc,

США), некстрим фаст (Polpharma Pharmaceutical Works S.A., Польша).

Табл., покр. кишечнорастворимой обол.

■Аспинат кардио, аспинат 300, аце- кардол, кардиАСК (Россия); табл.,

покр. обол., 50,100 и 300 мг.

■Аспикор, кардиопирин (Россия);

табл., покр. обол., 100 мг.

■Аспирин кардио (Bayer AG, Герма-

ния), тромбо АСС (Lannacher Heilmittel GmbH, Австрия).

Комбинированный препарат

АСК+магния гидроксид – см. в гл. 6.

■Кардиомагнил (Nycomed Danmark ApS,

Дания); табл., покр. обол., 75 мг/15,2 мг

и 150 мг/30,39 мг (АСК 75 мг/150 мг,

магния гидроксида 15,2 мг/30,39 мг).

Дипиридамол (dipyridamole) [II]

Наряду с коронарорасширящим дей- ствием уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов, улучшает деформируе- мость эритроцитов, приводит к вазоди- латации, стимулирует рост коллатера- лей, улучшает переносимость ишемии миокардом. Эффекты дипиридамола связаны с угнетением фосфодиэстера- зы в тромбоцитах, блокадой обратного захвата аденозина, стимуляцией син- теза эндотелиального фактора роста, NO и простациклина в эндотелии со- судов.

Показания. Вторичная профилактика некардиоэмболического ИИ и ТИА (л.ф. дипиридамола с замедл. высв.): изоли- рованно или в сочетании с АСК .

Противопоказания. ГЧ, обострение КБС, распространенный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, суб- аортальный стеноз, декомпенсирован- ная СН, выраженная АрГ, выраженная АГ, тяжелая аритмия, геморрагический диатез, повышенный риск кровотече- ния, ХОБЛ, ХПН, ПеН.

Побочные эффекты. Тошнота, голово-

кружение, головная боль, миалгия, АрГ, прилив крови к лицу, сердцебиение; редко: утяжеление КБС, АР, тромбоци- топения, утяжеление мигрени.

Предостережения. Недавний ИМ,

аортальный стеноз, ХСН, АрГ, миас- тения, КГ. Не рекомендуется детям до 12 лет.

Взаимодействие. Усиливает действие НА, АСК, вазодилататоров, АГТС, ААС; следует избегать совместного назначе- ния с антацидами; производные метил- ксантина могут ослабить сосудорасши- ряющее действие.

Дозы и применение. П/о 300– 600 мг/сут в 3–4 приема до еды; л.ф. с замедл. высв. – 200 мг в 2 прие- ма, предпочтительно во время еды. В/в применение только в диагности- ческих целях.

■Дипиридамол (Россия); табл., покр.

обол., 25, 50 и 75 мг.

■Курантил № 25, курантил № 75

(Berlin-Chemie AG, Германия) ); табл.,

покр. обол., 25 и 75 мг.

Сердечно-сосудистые заболевания 157

■Персантин (Boehringer Ingelheim Espana S.A., Испания); конц. д/приг. р-ра д/инф., 5 мг/мл (амп.), 2 мл.

Комбинированный препарат

■Агренокс (Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG, Германия); капс. с мо- диф. высв., 25 мг/200 мг (содержит: табл. АСК, 25 мг, пеллеты дипиридамо- ла, 200 мг). Используют для вторичной профилактики некардиоэмболического ИИ и ТИА (п/о 1 капс. 2 р/сут).

Клопидогрел (clopidogrel) [I, II]

Антиагрегант (пролекарство). Метабо- лит, образующийся при прохождении клопидогрела через печень при участии цитохрома Р-450, угнетает агрегацию тромбоцитов за счет необратимого изме- нения рецепторов к АДФ. Эффект нара- стает постепенно, влияние на агрегацию тромбоцитов сохраняется до 7 сут после отмены. По сравнению с тиклопидином применение клопидогрела сопряжено с более низким риском возникновения осложнений, прежде всего токсического влияния на костный мозг.

Показания. Монотерапия: длительная профилактика ИИ, ИМ и смерти при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, после недавно перенесенного ИМ (от нескольких дней до 35 сут) или ИИ (от 1 нед до 6 мес) ;

всочетании с АСК: НС или острый ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ , ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ . Незарегистрированное показание: стентирование коронарных артерий вне связи с НС или острым ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ ,.

Противопоказания. ГЧ; геморраги-

ческий диатез; острое кровотечение или повышенный риск кровотечения, включая геморрагический инсульт и ак- тивные язвенные поражения ЖКТ; тяжелая ПеН; КГ.

Побочные эффекты. Кровотечение,

диспепсия, боль в животе, понос; реже: рвота, гастрит, запор, образование язв

вжелудке и двенадцатиперстной киш- ке, головная боль, головокружение, па- рестезии, лейкопения, тромбоцитопения (очень редко тяжелая), эозинофилия, сыпь, зуд; редко и очень редко: колит,

158 Сердечно-сосудистые заболевания

панкреатит, гепатит, васкулит, спутан- ность сознания, галлюцинации, нару- шения вкуса, тромботическая тромбо- цитопеническая пурпура, нейтропения, агранулоцитоз, панцитопения, лихорад- ка, артралгия, гломерулонефрит.

Предостережения. Больные с повы-

шенным риском кровотечения, ПочН и/или ПеН, Б; прекратить прием за 5–7 сут до планового хирургического вмешательства, если антитромбоцитар- ный эффект нежелателен.

Взаимодействие. При применении одновременно с другими антитромботи- ческими средствами увеличивается риск геморрагических осложнений.

Дозы и применение. П/о 75 мг

1 р/сут независимо от приема пищи; для более быстрого наступления эффек- та 1-я доза должна быть более высокой

(300–600 мг).

■Агрегаль, клопидогрел (Россия)14;

табл., покр. обол., 75 мг.

■Плавикс (Sanofi-Winthrop Industry,

Франция); табл., покр. обол., 75 мг.

■Зилт (KRKA d.d., Novo mesto, Слове- ния)14, листаб 75 (Replekpharm AD,

Республика Македония)14, лопирел

(Actavis Ltd, Мальта)14, эгитромб (Egis Pharmaceuticals Plc, Венгрия) 14.

Монафрам (Monaframum)

Антиагрегант для в/в введ.; фрагмент моноклонального антитела мыши, блокирующий гликопротеины IIb/IIIa на поверхности тромбоцитов, что ли- шает их способности к соединению

смолекулами фибриногена и другими адгезивными молекулами, вызываю- щими необратимую агрегацию. После однократного болюсного введ. оказы- вает антиагрегатное действие, сходное

сабциксимабом, но без необходимости в последующей в/в инфузии. Показания. Предупреждение тромбо- тических осложнений при ЧКВ.

Противопоказания. ГЧ, кровотечение в предшествующие 30 сут, крупное хи- рургическое вмешательство, черепная или спинальная операция, а также травма в предшествующие 2 мес, ин- сульт в последние 2 года, аневризма,

14 Для уточнения показаний к использова- нию каждого из генериков см. ИПП.

новообразование или артериовенозная мальформация в полости черепа, тя- желая неконтролируемая АГ, гемор- рагический диатез, тромбоцитопения, васкулит, ретинопатия при АГ или СД, тяжелая ПеН, КГ.

Побочные эффекты. Кровотечение,

тошнота, рвота, АрГ, брадикардия, боль в груди или спине, головная боль, лихо- радка, тромбоцитопения, АР и др.

Предостережения. Повышенный риск кровотечения, Б.

Взаимодействие. См. «Клопидог-

рел».

Дозы и применение. Используют в со-

четании с АСК, производными тиенопи- ридина и гепарином. В/в: однократно болюсно 0,25 мг/кг в течение 3–5 мин за 10–30 мин до ЧКВ.

■Монафрам (Россия); р-р для в/в введ., 5 мг/мл (амп., флак.), 1 мл.

Тиклопидин (ticlopidine)

Антиагрегант (пролекарство). Метабо- литы, образующиеся при прохождении тиклопидина через печень при участии цитохрома Р-450, угнетают агрегацию тромбоцитов за счет необратимого изме- нения рецепторов к АДФ. Эффект нара- стает постепенно, влияние на агрегацию тромбоцитов сохраняется до 7–10 сут после отмены. Способен уменьшить вяз- кость крови за счет снижения Cпл фиб- риногена и увеличения способности эритроцитов к деформации.

Показания. Монотерапия: профи-

лактика сосудистых осложнений при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей (перемежающаяся хромота) , после ИИ или ТИА , после эпизода НС ; в сочетании с АСК: стен-

тирование коронарных артерий .

Противопоказания. См. «Клопидог-

рел»; лейкопения, тромбоцитопения или агранулоцитоз в анамнезе, Б.

Побочные эффекты. Кровоточивость,

головокружение, тошнота, диспепсия, боль в животе, рвота, понос, анорексия, сыпь, зуд, нейтропения, повышение ак- тивности АЛТ, АСТ, повышение Cпл об- щего ХС и ТГ; редко: агранулоцитоз, тромбоцитопения, аплазия костного мозга, тромботическая тромбоцитопе- ническая пурпура, гепатит, холестати- ческая желтуха, АР.