166 Сердечно-сосудистые заболевания

Показания. Предупреждение стено- кардии.

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения, передо-

зировка. См. «Нитроглицерин».

Дозы и применение. П/о: табл.

и капс. принимают, не разжевывая, запивая водой, лучше после еды, крат- ность приема зависит от длительности действия: табл. средней продолжитель- ности действия 2–3 р/сут (10–40 мг на прием), пролонг. л.ф. – 1–2 р/сут; суточная доза обычно ≤120 мг.

■Изосорбида мононитрат (Россия);

табл., 20 и 40 мг.

■Монолонг (CTS Chemical Industries Ltd, Израиль), монизол (Hemofarm koncern Zorka Pharma A.D., Сербия), моно мак (Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH, Германия), моночинкве (Ber- lin-Chemie AG, Германия), моночин- кве ретард (A.Menarini Industrie Sud S.r.L., Италия), оликард 60 ретард

(Eurand S.P.A., Италия), пектрол (KrkA d.d., Словения), эфокс 20 (или лонг)

(Schwarz Pharma AG; Schwarz Pharma Produktions GmbH, Германия).

2.2.13. Гиполипидемические средства

2.2.13.1.Статины

2.2.13.2.Фибраты

2.2.13.3.Никотиновая кислота

2.2.13.4.Эзетимиб

2.2.13.5.Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

2.2.13.1. Статины

Статины (аторвастатин, ловастатин,

правастатин, розувастатин, симва- статин, флувастатин) ингибируют

3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА-редук- тазу – фермент, участвующий в синтезе ХС, особенно в печени. Они более эф- фективны, чем ЛС, препятствующие всасыванию ХС, в отношении снижения Cпл ХС ЛНП, но уступают фибратам по способности снижать Cпл ТГ и повы-

шать Cпл ХС ЛВП. Влияние на Cпл ТГ зависит от дозы статина и становится

клинически значимым при использо- вании этих ЛС в высоких дозах. Уста- новлено, что использование некоторых статинов (аторвастатина, ловастатина,

симвастатина и правастатина) в пер- вичной и вторичной профилактике осложнений атеросклероза уменьшает частоту неблагоприятных исходов (в т.ч. общую смертность) .

Противопоказания. ГЧ, активное заболевание печени, Б (во время при- менения статинов и 1 мес после него должны использовать методы контра- цепции), КГ.

Предостережения. Больные, перенес-

шие заболевание печени или злоупо- требляющие алкоголем. До назначения статина необходимо провести лечение гипотиреоза и оценить функцию пече- ни. Функциональные печеночные про- бы и оценку активности КРК следует повторить через 1–3 мес после начала использования статина и каждого уве- личения дозы, а далее контролировать с интервалами 6–12 мес или чаще, если появятся признаки поражения печени или мышц. Следует прекратить при- менение статина, если активность АЛТ и АСТ при повторном определении (т.е. достаточно стойко) в 3 раза превысит верхний предел нормы. Пациентов необходимо активно расспрашивать о наличии болезненных ощущений

вмышцах или слабости с целью свое- временного выявления миопатии. При тяжелых симптомах, а также когда активность КРК>5 раз превышает верх- ний предел нормы, следует заподозрить миопатию и прекратить прием статина. Статины не следует использовать при порфирии (с возможным исключением для розувастатина).

Побочные явления. Головная боль, из-

менения функциональных проб печени, парестезии, боль в животе, метеоризм, тошнота, рвота, понос, запор, АР; редко гепатит.

Влияние на мышцы. Поражение мышц (миалгия, миозит и миопатия вплоть до рабдомиолиза с ПочН) – маловероятная, но все же реальная опасность при применении статинов. Вероятность развития миопатии увели- чивается при использовании статинов

ввысоких дозах, их сочетании с фиб- ратами (гемфиброзил), никотиновой кислотой в гиполипидемических дозах, иммунодепрессантами, эритромици- ном, кларитромицином, ПГС группы

азолов, а также при потреблении боль- шого количества грейпфрутового сока (>1 л/сут). При использовании таких комбинаций как минимум на началь- ном этапе необходим постоянный кон- троль активности КРК и трансаминаз в крови.

Следует учитывать, что указанные осложнения терапии статинами крайне редки. Безопасность некоторых ста- тинов (аторвастатина, ловастатина, правастатина, симвастатина в дозах до 40 мг/сут) продемонстрирована

вдлительных исследованиях их эф- фективности в первичной и вторичной профилактике осложнений атероскле- роза. Розувастатин в этом отношении менее изучен, в крупных исследовани- ях подтверждена безопасность только

вдозе 10 мг/сут.

Аторвастатин (atorvastatin) [I, II]

Гиполипидемическое средство из груп- пы статинов.

Показания. Первичная гиперхоле- стеринемия, гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия, гомозиготная семейная гиперхолестеринемия или комбинированная (смешанная) гипер- холестеринемия у больных, надлежа- щим образом не отвечающих на диету и другие вмешательства, призванные снизить Cпл ХС; профилактика сердеч- но-сосудистых осложнений у больных с высоким риском прогрессирования атеросклероза.

Противопоказания, предостереже-

ния. См. выше.

Побочные эффекты. См. выше; боль

вгрудной клетке, бессонница, голово- кружение, артралгия; реже: анорек- сия, недомогание, потеря МТ, амнезия, импотенция, тромбоцитопения, звон

вушах, облысение; редко: панкреатит, периферическая нейропатия, отеки; очень редко: холестатическая желтуха, гипо- или гипергликемия и др.

Взаимодействие. См. выше; усиливает действие НА, левотироксина; при ис- пользовании в высоких дозах возможно

повышение Cпл дигоксина.

Дозы и применение. П/о в НД обыч-

но 10 мг 1 р/сут, при недостаточном эффекте увеличение дозы с интерва- лами ≥4 нед вплоть до 80 мг 1 р/сут;

Сердечно-сосудистые заболевания 167

у больных с обострением КБС – 80 мг 1 р/сут с ранних сроков заболевания

независимо от Cпл ХС.

■Аторвастатин (Россия); табл., покр.

обол., 10, 20 и 40 мг.

■Липримар (Pfizer Ireland Pharmaceuticals, Германия); табл., покр. обол., 10, 20, 40 и 80 мг.

■Аторвокс (Pliva Hrvatska d.o.o., Рес-

публика Хорватия), аторвастатин-тева

(Teva Pharmaceutical Industries Ltd, Израиль), аторис (KRKA d.d., Novo mesto, Словения), торвакард (Zentiva a.s., Словацкая Республика), тулип (Lek d.d., Словения).

Ловастатин (lovastatin) [II]

Гиполипидемическое средство из груп- пы статинов.

Показания. Первичная гиперхолесте- ринемия при неэффективности дие- тотерапии у больных с повышенным риском возникновения коронарного атеросклероза, комбинированная ги- перхолестеринемия и гипертриглице- ридемия в дополнение к диете.

Противопоказания, побочные эф-

фекты, предостережения, взаимо-

действие. См. выше; усиливает дей- ствие НА.

Дозы и применение. П/о в НД 10– 20 мг с вечерним приемом пищи; при недостаточном эффекте увеличение дозы с интервалами ≥4 нед вплоть до 80 мг 1 р/сут; ВСД при сочетании с иммунодепрессантами 20 мг, с нико- тиновой кислотой, амиодароном, верап- амилом 40 мг.

■Апекстатин, кардиостатин (Россия);

табл., 20 и 40 мг.

■Ловастатин (Replekpharm AD, Рес-

публика Македония; Лекфарм СООО, Республика Беларусь), медостатин

(Medochemie Ltd, Кипр), холетар (KrkА d.d., Novo mesto, Словения).

Правастатин (pravastatin)

Гиполипидемическое средство из груп- пы статинов.

Показания. Первичная или комбини- рованная (смешанная) гиперхолестери- немия у больных, надлежащим обра- зом не отвечающих на диету и другие вмешательства, призванные снизить Cпл ХС; как дополнение к диете для

168 Сердечно-сосудистые заболевания

предупреждения сердечно-сосудистых осложнений у больных с гиперхолесте- ринемией; предупреждение сердечно- сосудистых осложнений после пере- несенного ИМ или НС; уменьшение выраженности гиперлипидемии после трансплантации у больных, получаю- щих иммунодепрессанты.

Противопоказания, предостере- жения, взаимодействие. См. выше,

ПочН; усиливает действие НА.

Побочные эффекты. См. выше; реже:

слабость, головокружение, нарушения сна, дизурия, никтурия, сексуальная дисфункция, нарушения зрения, об- лысение; очень редко: панкреатит, желтуха, некроз печени, перифериче- ская нейропатия, волчаночноподобный синдром.

Дозы и применение. П/о 10–40 мг перед сном, коррекцию дозы проводят

синтервалами ≥4 нед; ВСД в сочетании

симмунодепрессантами 20 мг.

■Правастатин (Россия); табл., 10

и 20 мг.

Розувастатин (rosuvastatin) [II]

Гиполипидемическое средство из груп- пы статинов.

Показания. Первичная гиперхолесте- ринемия (тип IIа, включая гетерозигот- ную семейную гиперхолестеринемию), смешанная гиперхолестеринемия (тип IIb) или гомозиготная семейная гипер- холестеринемия у больных, надлежа- щим образом не отвечающих на диету и другие вмешательства, призванные

снизить Cпл ХС.

Противопоказания. См. выше;

ПочН.

Предостережения. См. выше; пациен-

ты азиатского происхождения (китайцы, японцы и др.).

Побочные эффекты. См. выше; го-

ловокружение, астения, протеинурия; редко: желтуха, артралгия, полиней- ропатия.

Взаимодействие. См. выше; возможно усиление действия НА.

Дозы и применение. П/о в НД 10 мг

1 р/сут (у пожилых 5 мг 1 р/сут) в лю- бое время суток независимо от приема пищи, при необходимости увеличе- ние с интервалами ≥4 нед до 20 мг 1 р/сут. До появления убедительных

данных о безопасности препарата эту дозу превышать не следует; только при очень тяжелой гиперхолестеринемии возможно увеличение дозы до 40 мг 1 р/сут под наблюдением специалиста.

Убольных азиатского происхождения (китайцы, японцы и др.), лиц с ФР миопатии, одновременном применение фибратов: в НД 5 мг 1 р/сут, ВСД 20 мг.

Уряда больных может быть эффективен в дозах <10 мг/сут.

■Крестор (IPR Pharmaceuticals Inc,

Пуэрто-Рико); табл., покр. обол., 10, 20 и 40 мг.

Симвастатин (simvastatin) [I, II]

Гиполипидемическое средство из груп- пы статинов.

Показания. Первичная гиперхолесте- ринемия, гомозиготная фамильная ги- перхолестеринемия или комбинирован- ная (смешанная) гиперхолестеринемия

убольных, надлежащим образом не от- вечающих на диету и другие вмешатель-

ства, призванные снизить Cпл ХС; профи- лактика сердечно-сосудистых осложнений

убольных с клиническими проявления- ми атеросклероза или СД.

Противопоказания, предостереже-

ния. См. «Правастатин».

Побочные эффекты. См. выше; об-

лысение, анемия, головокружение, де- прессия, парестезии, периферическая нейропатия, астения, желтуха, гепатит, панкреатит.

Взаимодействие. См. выше; повышает

Cпл дигоксина, при сочетании с рифам- пицином уменьшается антигиперлипи- демическая активность.

Дозы и применение. П/о 10–40 мг перед сном, при недостаточном эффекте увеличение дозы с интервалами ≥4 нед вплоть до 80 мг/сут (ВСД в сочетании с циклоспорином, фибратом или нико- тиновой к-той 10 мг); при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии – 40 мг перед сном или 80 мг в 3 приема с мак- симальной дозой перед сном.

■Атеростат, овенкор (Россия); табл.,

покр. обол., 20 мг.

■Симвастатин (Россия), зокор, зокор-

форте (Merck-Sharp & Dohme B.V., Нидерланды; Merck-Sharp & Dohme,

Великобритания); табл., покр. обол., 10, 20 и 40 мг.

■Авестатин (Medicamentos Internacionales S.A., Испания), акталипид (Actavis hf., Исландия), вазилип (KrkА d.d., Novo mesto, Словения), симвагексал (Salutas Pharma GmbH, Германия), симвакард

(Zentiva a.s., Чешская Республика), сим-

вастол (Gedeon Richter Romania S.A., Румыния), симгал (IVAX Pharmaceuticals s.r.o., Чешская Республика), сим-

плакор (Novartis [Bangladesh] Limited, Бангладеш), зорстат (Pliva Hrvatska d.o.o., Республика Хорватия).

Комбинированный препарат

■Инеджи (Merck Sharp & Dohme S.p.A.,

Италия); табл., 10 мг/10 мг, 10 мг/20 мг, 10 мг/40 мг, 10 мг/80 мг (эзетимиба 10 мг/10 мг /10 мг /10 мг, симвастатина

10 мг /20 мг /40 мг /80 мг).

Флувастатин (fluvastatin)

Гиполипидемическое средство из груп- пы статинов.

Показания. Первичная или комбини- рованная гиперхолестеринемия (тип IIa

иIIb) у больных, надлежащим образом не отвечающих на диету; как дополне- ние к диете для замедления прогрес- сирования коронарного атеросклероза при первичной гиперхолестеринемии в сочетании с КБС; предупреждение коронарных осложнений после ЧКВ.

Противопоказания, предостереже-

ния. См. выше.

Побочные эффекты. См. выше; бес-

сонница; очень редко: дизестезия, ги- пестезия, периферическая нейропатия, тромбоцитопения, васкулит, экзема, дерматит и др.

Взаимодействие. См. выше; усиливает действие НА, при сочетании с рифампи- цином уменьшается биодоступность.

Дозы и применение. П/о 20–80 мг

1 р/сут перед сном, коррекция дозы с интервалами ≥4 нед; после ЧКВ – 80 мг/сут.

■Лескол, лескол форте (Novartis Pharmaceutica S.A., Испания); капс., 20

и40 мг; табл. пролонг. дейст., покр. обол., 80 мг.

2.2.13.2. Фибраты

Фибраты (гемфиброзил, фенофибрат,

ципрофибрат) имеют широкий спектр влияния на обмен липидов. Хотя их

Сердечно-сосудистые заболевания 169

основным действием считается сни- жение Cпл ТГ, они также уменьшают Cпл ХС ЛНП и повышают Cпл ХС ЛВП. Все представители этой группы могут вызывать синдром, сходный с миози- том, особенно у больных с нарушен- ной функцией почек; при увеличении Cпл креатинина резко возрастает опас- ность рабдомиолиза. Риск повреждения мышц (в особенности рабдомиолиза) увеличивается при сочетании со ста- тинами. При подозрении на повреж- дение мышц или при существенном повышении активности КРК фибраты следует отменить.

Гемфиброзил (gemfibrozil)

Гиполипидемическое средство из груп- пы фибратов.

Показания. Гиперлипидемии типов

IIa, IIb, III, IV и V, не корригируемые применением диеты; профилактика осложнений КБС у больных с непо- вышенной Cпл ХС ЛНП и низкой Cпл ХС ЛВП .

Противопоказания. ГЧ, алкоголизм,

тяжелая ПеН и/или ПочН, заболевания желчного пузыря (в т.ч. желчнокамен- ная болезнь), Б, КГ.

Побочные эффекты. Желудочно-ки-

шечные расстройства, головная боль, усталость, головокружение, сыпь, дерма- тит; редко: панкреатит, аппендицит, на- рушение функции печени (в т.ч. гепатит и холестатическая желтуха), парестезии, сексуальная дисфункция, тромбоцито- пения, анемия, лейкопения, угнетение костного мозга, эозинофилия, миалгия, миопатия, миастения, миозит с повыше- нием активности КРК, затуманенность зрения, эксфолиативный дерматит, об- лысение, фоточувствительность.

Предостережения. ПеН, ПочН, не-

устраненный гипотиреоз, пожилой воз- раст; из-за высокого риска рабдомиолиза нежелательно сочетать со статинами. Передозировка. Боль в животе, понос, тошнота, рвота. Помимо прекращения использования препарата, показано симптоматическое лечение.

Взаимодействие. См. выше; может усилить действие НА, улучшить то- лерантность к глюкозе и за счет этого усилить эффект инсулина и п/о гипо- гликемических средств, при приеме