536 Неонатология

цию с лечебно-диагностической целью и назначают АБ-терапию, фуросемид

1–2 мг/кг в/в.

При сохраняющейся гипервозбудимо- сти детям старше 1–2 нед назначают пантогам п/о в дозе 40–50 мг/кг/сут

в2–3 приема или р-р для питья магне

В6 2 мл 1–2 р/сут в течение 3–4 нед при отсутствии диареи.

При двигательных нарушениях для снижения мышечного тонуса возможно использование амизила п/о в дозе 0,0001– 0,0002 г 1 р/сут в течение 3–4 нед. При мышечной гипотонии: дибазол п/о в дозе 0,0005 г 2 р/сут в течение 3–4 нед, реже галантамин (0,5% р-р, 0,18 мг/кг п/к од- нократно в течение 10 сут), прозерин

(0,05% р-р, 0,04–0,08 мг/кг в/м 1–3 р/сут), оксазил п/о (0,0001–0,0002 г 1–2 р/сут

втечение 3–4 нед).

При ВЖК и субарахноидальном кровоизлиянии проводят коррекцию гемостаза (этамзилат, викасол).

14.9. ЭНДОКРИНОПАТИЯ

Диабетическая эмбриофетопатия

развивается у НР, родившихся у мате- рей, страдающих СД типа 1 и гестаци- онным диабетом. Основное проявление заболевания – гипогликемия и связан- ные с ней метаболические расстройства. При удовлетворительном состоянии НР и матери – раннее прикладыва- ние к груди (в родильном зале). Через 30–60 мин после рождения проводят контроль гликемии, НР дают выпить 3–5 мл 5% р-ра Гл. При гликемии >2,2 ммоль/л повторяют кормление каж- дые 2 ч. При снижении или отсутствии сосательного рефлекса ставят желудоч- ный зонд, и/г вводят р-р Гл. При гли- кемии <2,2 ммоль/л начинают в/в введ. Гл. Расчет Гл для и/г и в/в капельного введ.: 8–10 мг/кг/мин (2 капли на 1 кг МТ в 1 мин 10% или 4 капли на 1 кг МТ в 1 мин 5% р-ра Гл, т.е. соответственно

4,8–6 мл/кг/ч 10% или 9,6–12 мл/кг/ч 5% р-ра Гл). При отсутствии эффекта от введ. Гл в течение 6 ч – глюкагон

0,1 мг/кг (0,25–0,5 мл) в/в, в/м, п/к;

при отсутствии эффекта и при сочета- нии с надпочечниковой недостаточно- стью – гидрокортизон 5–10 мг/кг/сут или

преднизолон 2–3 мг/кг/сут. Проводят коррекцию гипокальциемии и ацидоза, посиндромную терапию.

СД НР – редкое заболевание. Разли- чают первичный, генетически обуслов- ленный с полигенным наследованием,

ивторичный (синдром других забо- леваний вследствие внутриутробного поражения ПЖ плода при аутоиммун- ном СД взрослых). Лечение: Ин-тера- пия – Ин короткого действия в дозе 0,05–0,1 ЕД/кг/ч в/в микроструйно каж- дые 1–4 ч до улучшения, подбирая дозу так, чтобы уровень Гл был ≤9 ммоль/л

и≥3,5 ммоль/л, через 1–2 сут переходят на более редкие п/к ин. в суточной дозе 0,3–1 ЕД/кг в 3–4 ин. длительно; ИТ 5–10% р-рами Гл и Рингера в соотно- шении 2:3; коррекция метаболических

иКОС расстройств, поддержка ССС.

Нарушения функции надпочечни-

ков. Наиболее часто у НР встречаются врожденная гиперплазия коры надпо- чечников и острая надпочечниковая недостаточность (ОНН).

Врожденная гиперплазия коры над- почечников (адреногенитальный син-

дром – АГС) обусловлена наследствен- ным дефектом транспортных белков, участвующих в синтезе кортизола корой надпочечников, с аутосомно-рецессив- ным типом наследования. Чаще встре- чается недостаточность 21-гидроксила- зы, реже – 11-гидроксилазы и других ферментов. У НР диагностируют явные формы недостаточности 21-гидроксила- зы: простая, или вирильная, и сольте- ряющая.

ОНН чаще обусловлена кровоизлия- ниями в надпочечники. Лечение ОНН не зависит от ее причины и вклю- чает заместительную гормональную

иинфузионную (противошоковую) те- рапию. ИТ включает в/в капельное введ. 0,9% р-ра NaCl и 10% р-ра Гл в соотношении 1:1, при нормализации

Cпл Na вводят только 10% р-р Гл. Объем жидкости соответствует физиологиче- ским потребностям (см. выше). При тотальной надпочечниковой недоста- точности и при вирильной форме АГС используют аналоги естественных ГК, обладающих слабой минералокортико- идной активностью, – гидрокортизона гемисукцинат для в/в и в/м введ.

вдозе 10–25 мг/кг/сут (8–12 мг/м2/сут

в3 приема через 8 ч). В течение первых 1–3 сут лечения желательно в/в введ. препаратов с равномерным распределе- нием дозы в течение суток. При легком течении ОНН можно 1/2 суточной дозы ввести в/в струйно, 1/2 – в/м равны- ми частями каждые 2–3 ч или только в/м каждые 2–4 ч. Можно использо- вать преднизолон в дозе 1–2 мг/кг/сут

втом же режиме. При стабилизации состояния дозу ГК снижают на 30–50%, сокращают кратность введ. (каждые 4–6 ч) и постепенно переводят на ПД – кортизона ацетат 12–25 мг или 25–50 мг/м2/сут в 3–4 приема. При сольтеряющей форме АГС назначают комбинацию ГК с флудрокортизоном

вдозе 0,05–0,15 мг/сут в 2 приема п/о. Лечение проводят под контролем АД,

Cпл Na и K, показателей КОС, ЭКГ, динамики МТ.

При лечении резистентной к инотроп- ным препаратам АрГ гидрокортизон назначают в/в в дозе 1 мг/кг каждые

8 ч.

Нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ). У недоношенных НР, особенно с очень низкой МТ, любая патология (пери- или неонатальная гипоксия, желтуха, локализованная И, сепсис) сопровождается транзиторной гипофункцией ЩЖ. Причинами тран-

зиторного гипотиреоза (транзиторная гипотироксинемия и транзиторный гипотиреоидизм) у НР также могут быть избыточное количество йода, применяв- шееся матерью во время Б, трансплацен- тарный транспорт антител к ткани ЩЖ при аутоиммунном тиреоидите. Истин-

ный врожденный гипотиреоз развивает-

ся вследствие недостаточной продукции тиреоидных гормонов при патологии ЩЖ (первичный) или реже гипоталамо- гипофизарной системы (церебральный, или вторичный и третичный). Наиболее частые причины первичного врожден- ного гипотиреоза: порок развития ЩЖ и наследственные дефекты синтеза ти- реоидных гормонов.

ЗТ назначают сразу после установления

диагноза. При Cпл ТТГ по скрининг-те- сту >50 мЕД/л лечение начинают сразу, не дожидаясь результатов углубленного обследования. Оптимальное начало

Неонатология 537

лечения – первые 3 нед жизни. Назна- чают левотироксин п/о в 1 прием за 30 мин до еды, НД 12,5 мкг/сут и может достигать 10–14 мкг/кг/сут. Каждые 3–7 сут дозу повышают на 12,5 мкг до появления признаков передозировки. Затем дозу снижают до предыдущей,

иона является постоянной ПД. Обыч- ная доза 40–60 мкг/сут. Через 2–4 мес проводят коррекцию дозы под контро-

лем Cпл ТТГ, которая должна нормали- зоваться. Лечение пожизненное.

Транзиторный гипотиреоидизм (гипо-

тиреоз) (снижение Cпл Т4 и повышение Cпл ТТГ) чаще встречается у доношенных НР и лечится как врожденный гипоти-

реоз. Транзиторная гипотироксине-

мия (снижение Cпл Т4 при нормальной Cпл ТТГ) чаще бывает у недоношенных НР, перенесших тяжелую гипоксию. На- значают левотироксин в дозе 5–7,5 мкг/кг с возраста 3–4 нед в течение 2–4 нед под

контролем Cпл ТТГ, Т3 и Т4.

Неонатальный тиреотоксикоз встреча-

ется у НР от матерей с аутоиммунным диффузно-токсическим зобом. Применя- ют симптоматическую терапию: фенобар- битал 5–10 мг/кг/сут п/о в 1–3 приема, БАБ (пропранолол п/о в дозе 250– 750 мкг/кг 3 р/сут). При отсутствии эффекта в течение 2–4 сут добавляют р-р Люголя по 1 капле (8 мг) 3 р/сут или 0,5% р-р К йодида по 5 мл 3 р/сут в те- чение 7–10 сут. При тяжелом течении

иотсутствии эффекта от указанной тера- пии добавляют тиреостатики – тиамазол (мерказолил) 0,5–1 мг/кг/сут или про- пилтиоурацил 5–10 мг/кг/сут в 3 приема до достижения эутиреоидного состояния. При положительном эффекте через 2–3 сут дозу снижают на 50% и про- должают лечение в течение 3–12 нед

под контролем Cпл Т3, Т4 и ТТГ. При тахикардии >160–180/мин, высоком АД, полиурии назначают анаприлин (см. разд. 14.7), 25% р-р Mg сульфата в дозе 0,2 мл/кг/сут в/в капельно в 10% р-ре Гл, увеличивают объем инф.

14.10. ИНФЕКЦИИ (И)

НР высокочувствительны к И, причем риск И увеличивается при недоношен- ности и рождении ребенка с низкой

538 Неонатология

МТ. И НР делят на заболевания пери- натального периода и постнатальные. Первые возникают внутриутробно – антенатально и интранатально. Клини- чески они чаще проявляются в первые 7 с.ж.: антенатальные – в первые 3 с.ж., интранатальные – на 4–7-е с.ж., реже позднее. К врожденным антенатальным И относят ЦМВ-инфекцию (ЦМВИ), парвовирусную И B19, краснуху, ток- соплазмоз, сифилис, листериоз, реже заболевания, вызванные стрептококком группы B, кишечной палочкой и др. К заболеваниям вследствие интрана- тального инфицирования относятся гепатит B, хламидийная, микоплазмен- ная, герпесвирусная И, ЦМВИ у детей

сМТ при рождении <1500 г, И, вызван- ная стрептококком группы B, канди- доз и др. Постнатальные И вызваны преимущественно условно-патогенной бактериальной флорой. Различные по локализации инфекционно-воспали- тельные процессы обусловлены опре- деленным спектром возбудителей, свя- занным с тропизмом микроорганизмов к конкретным тканям и органам.

Терапия ряда вирусных врожденных И, в частности краснухи, парвовирус- ной И B19, энтеровирусной и др., не разработана.

Врожденная ЦМВИ. Препаратом выбора для лечения является ИГВВ, содержащий антитела к ЦМВ, – неоци- тотект, который вводят в/в медленно из расчета 1 мл/кг/сут (100 МЕ/кг/сут) через день 3–5 раз или по 2 мл/кг/сут через день 5–6 введ.

Врожденный токсоплазмоз.

Для лечения используют две схемы: 1) пириметамин (хлоридин) 1 мг/кг/сут в комбинации с сульфадимидином 50–100 мг/кг/сут курсами по 5–7 сут

сповторением трижды с интервалом 10–14 сут; 2) пириметамин 1 мг/кг/сут в сочетании с ко-тримоксазолом (бисеп- тол, бактрим) 6 мг/кг/сут по тримето- приму курсами по 5–7 сут, чередуя со спирамицином 150–300 тыс.ЕД/кг/сут курсами по 5–7 сут. Побочное действие

пириметамина и ко-тримоксазола устра- няют фолиевой кислотой (одновремен- ное назначение).

Врожденный сифилис (ВС). Профи-

лактическое и специфическое лечение

раннего ВС проводят одним из пре- паратов пенициллина. Суточная доза натриевой соли бензилпенициллина составляет 100 тыс.ЕД/кг в 4 приема

втечение 14 сут, разовая доза препара- тов средней продолжительности (прока- ин пенициллин G 3 мега, новокаиновая соль бензилпенициллина) и длительно действующих препаратов (ретарпен) – 50 тыс.ЕД/кг в течение 14 сут. Прокаин пенициллин G 3 мега вводят 1 р/сут, новокаиновую соль бензиллпеницилли- на – каждые 12 ч. Ретарпен доношен- ным детям с МТ>2000 г вводят 1 р/нед, на курс 3 ин. Выбор препарата зависит от результатов исследования СМЖ: при отсутствии изменений применяют любой из упомянутых препаратов, при пато- логических изменениях в СМЖ (или если исследование не проводилось) дю- рантные препараты не назначают. При непереносимости пенициллина можно использовать оксациллин, ампициллин

вдозе 100 тыс.ЕД/кг/сут в 4 приема в те- чение 14 сут или цефтриаксон 50 мг/кг 1 р/сут в течение 10 сут.

Неонатальный герпес. Для лечения используют в/в капельно ацикловир

вдозе 10–20 мг/кг в течение 1 ч каждые 8 ч, у детей с ГВ<34 нед – 10–15 мг/кг каждые 12 ч. Суточная доза составляет 30–60 мг/кг (при энцефалите и диссе- минированных формах – 60 мг/кг/сут). Препарат вводят в течение 10–14 сут при локализованных и ≥21 сут при энцефалите и диссеминированных формах.

Гепатит B. Профилактика основана на пассивно-активной иммунизации НР, родившихся от женщин-носитель- ниц антигена гепатита B; в первые 12 ч после рождения одновременно вводят вакцину против гепатита B в/м и неогепатект в дозе 20 ME (0,4 мл)/кг в/в медленно или антигеп 100 ME (2 мл) в/м однократно непосредствен- но после рождения ребенка. Когда по состоянию здоровья НР не может быть вакцинирован, вводят только неогепа- тект или антигеп в той же дозе.

Врожденный хламидиоз. Лечение заключается в использовании эритро- мицина в течение ≥3 нед.

Сепсис (С). Выделяют ранний (врож- денный) и поздний С НР. Для первого

При тяжелой П показаны ИГВВ в дозе 400 мг/кг в течение 3 сут. Предпочтение отдают пентаглобину (дозы см. выше). Во всех случаях проводят респира- торную поддержку. При тяжелой П показана ИТ из расчета 30–40 мл/кг, коррекция нарушений метаболизма, при отеке легких – ИВЛ, диуретики, допамин в дозе 5–10 мкг/кг/мин, ГК, при сердечно-легочной недостаточно- сти – СГ, диуретики, при обструктивном синдроме – муколитики (амброксол) через спейсер или Неб и п/о либо беродуал через Неб.

Менингит (М). Выделяют ранний

ипоздний М НР. Ранний М клини- чески проявляется в первые 2–3 с.ж.

иобусловлен стрептококком группы B,

L. monocytogenes, реже кишечной па-

лочкой и клебсиеллой. Поздний М развивается после 3–4-х с.ж. и вы- зывается представителями семейства кишечных бактерий, стафилококками, стрептококками, в т.ч. пневмококками. У детей, находящихся в ОИТ, М мо- жет быть обусловлен псевдомонадами, грибами рода Candida. Менингококки

игемофильная палочка как причина заболевания встречаются крайне редко. Эмпирическую АБ-терапию раннего М НР начинают с назначения ампицил- лина в дозе 300 мг/кг/сут в комбинации с аминогликозидом или с цефалоспо- рином III поколения. Эмпирическую АБ-терапию позднего М начинают с цефалоспорина III поколения или карбапенемов (меропенем) в комби- нации с аминогликозидом (исключая

гентамицин). При подозрении на ста- филококковую этиологию М – ванкоми- цин, линезолид. Альтернативные схемы АБ-терапии определяются характером возбудителя. Иммунотерапию и коррек- цию расстройств гомеостаза проводят так же, как при С.

Другие гнойно-воспалительные за-

болевания. Лечение гнойно-воспали- тельных заболеваний у НР включает местную обработку пораженного участка тела (гнойный очаг) антисептическими средствами, создание свободного отто- ка отделяемого. Системная терапия предполагает назначение эмпирически выбранного АБС, что зависит от лока- лизации процесса (табл. 14-7).

Дозы АБ-препаратов, используемые у НР при лечении И, приведены в табл. 14-8.

Иммунотерапию (ИГВВ, СЗП) и ИТ проводят при выраженных симптомах токсикоза.

Кандидоз. Лечение локализованных форм кандидоза кожи и слизистых оболочек проводят местными средства- ми – на кожу 1% клотримазол (крем, гель), 1% изоконазол (травоген) (крем), 2% кетоконазол (низорал) (крем), 2% на- тамицин (пимафуцин) (крем), нистатин (мазь 100 тыс.ЕД/г), 1% эконазол (крем, лосьон и аэроз. д/нар. прим.); на слизи- стые оболочки – 1% р-р клотримазола, 0,1% р-р гексэтидин (гексорала), 2% р-р Na гидрокарбоната. При распростра- ненных поражениях кожи и слизистых оболочек назначают флуконазол в дозе 6–12 мг/кг/сут 1 р/сут. При поражении

Таблица 14-8. Применение АБС для лечения инфекций (И) у НР (дозы указаны в мг/кг или ЕД/кг)

Неонатология 542