2.1.1. Коллапс

Коллапс наиболее часто развивается при ле- чении аминазином и тизерцином.

Лечение

•Больному придают горизонтальное положе- ние тела с приподнятыми ногами.

•Вводят 4–5 мл 25% р-ра кордиамина в/м и/или 2 мл 2% р-ра кофеина п/к.

2.1.2. Пароксизмальный экстрапирамидный синдром

Пароксизмальный экстрапирамидный синдром развивается при отсутствии соответствующей лекарственной коррекции или недостаточной дозе корректоров побочных эффектов ряда АПС. Синдром проявляется неправильным положением головы и шеи по отношению к туловищу, спазмами жевательных мышц (жевание, зевание, гримасничанье), нару- шениями глотания (дисфагия) и дыхания (ларингофарингеальные спазмы), окулогир- ными кризами (спазмы глазодвигательных мышц), смазанной и затрудненной речью, обусловленной гипертонусом или увеличением языка, генерализованными кризами моторного возбуждения.

Лечение

•Применение корректоров (антипаркинсони- ческих препаратов): бипериден в дозе 5 мг в/м либо арпенал п/о в дозе 50–100 мг.

•При их отсутствии дают п/о тригексифени- дил в дозе 10–15 мг в сочетании с п/к введ. 2 мл 2% р-ра кофеина.

•В ряде случаев целесообразно назначать мио- релаксанты: баклофен п/о в дозе 5–20 мг.

•В/в вводят 10 мл 40% р-ра глюкозы с 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, в/м – 5–10 мл 25% р-ра магния сульфата.

•При отсутствии эффекта к терапии добавля- ют диазепам в дозе 10–20 мг в/в.

2.1.3. Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)

ЗНС – угрожающее жизни осложнение терапии АПС, которое может развиваться в разные сроки от начала лечения. Синдром характе- ризуется внезапным развитием гипертермии, сопровождающейся выраженной мышечной ригидностью, мышечной дистонией (экстрапи- рамидные расстройства), акинезией (отсутствие активных движений), неспособностью говорить (мутизм), напряженной тревожностью и смя- тением, вегетативными симптомами (жар, потливость, повышение частоты пульса и АД) и помрачением сознания.

Лечение

•Отмена АПС.

•На догоспитальном этапе начинают инфу- зионную терапию, объем которой достигает

2,5–6 л/сут.

•Для устранения гипертермии назначают:влажные обертывания;в/м 2 мл 50% р-ра метамизола натрия или

любое другое жаропонижающее ЛС.

•При развитии экстрапирамидных нарушений показаны: бромокриптин п/о по 5 мг каждые

Приложение 16 881

4 ч (до 60 мг/сут) или баклофен по 20–25 мг (до 30–75 мг/сут) либо леводопа (до 300 мг/сут) или амантадин в дозе 200 мг и диазепам в дозе 10–20 мг п/о, в/м или в/в струйно на 20 мл 40% р-ра глюкозы.

• В особо тяжелых случаях назначают дексэти- мид в дозе 250 мг в/в струйно медленно. При появлении признаков ПочН необходима госпитализация в токсикологический центр или ОИТ.

2.1.4. Токсические реакции экзогенного типа

Токсические реакции экзогенного типа возника- ют при использовании АПС или антидепрессан- тов с холиноблокирующим (атропиноподобным) эффектом. Симптоматика может варьировать от экстрапирамидных и вегетативных нару- шений до развития фармакогенных психозов (чаще делириозного синдрома). Эти реакции могут наблюдаться при использовании ЛС

ввысоких дозах, реакции отличаются лабиль- ностью и, как правило, спонтанно исчезают

вдневное время, возобновляясь к вечеру. Лечение

• Отмена психотропных средств.

• Дезинтоксикация.

• При развитии лекарственнозависимого де- лирия АПС не применяют, ограничивая вме- шательство проведением дезинтоксикации, а

висключительных случаях – введ. БД корот- кого действия (например, лоразепама), а при их отсутствии – диазепама.

2.1.5. Серотониновый сидром

Серотониновый синдром – опасное осложне- ние терапии серотонинергическими антиде- прессантами (например, ТЦА кломипрамин с серотонинергическим компонентом действия и др.), в т.ч. СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, флувоксамин). Основ- ные проявления серотонинового синдрома: тошнота, рвота, диарея, тремор, отсутствие аппетита, сексуальные расстройства. В тя- желых случаях появляются выраженные нарушения гемодинамики, развиваются ПМВ, профузное потоотделение и гипертермия. Клиническая картина может приобретать сходство с ЗНС.

Лечение

•Отмена антидепрессанта.

•Назначают п/о ЛС с антисеротониновым компонентом действия: ципрогептадин по 0,4– 1,2 мг в виде табл. или сиропа (0,4 мг в 1 мл) или пpoпpaнолол (обладает умеренной блоки- рующей активностью в отношении серотонино- вых рецепторов мозга) в дозе 20–40 мг.

•В тяжелых случаях могут понадобиться ре- анимационные мероприятия, госпитализация в токсикологический центр или ОИТ.

2.2. Состояния измененного сознания

Онейроид характеризуется сочетанием чув- ственно-образных, сноподобных, часто фанта-

882 Приложение 16

стических представлений с фрагментарным отражением в сознании реальной действи- тельности. Образные переживания больных не имеют внешней проекции (как при де- лирии), а испытываются внутри сознания

иотличаются большой связностью: одно гре- зоподобное переживание вытекает из другого. Больные либо полностью дезориентированы в окружающей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо сохраняют двойствен- ность ориентировки, отражая и реальную,

икажущуюся действительность. При этом на- блюдается непосредственное участие больного в развивающихся фантастически-иллюзорных представлениях.

Чаще всего больные ступорозны, погружены в грезоподобные переживания. Такое состоя- ние может чередоваться с кататоническим возбуждением.

Сумеречное расстройство сознания. При сумеречном помрачении сознания наблюдают дезориентировку в окружающем, сочетающуюся нередко с галлюцинациями, отрывочным чув- ственным бредом, сильнейшими аффектами ярости, злобы и страха, неистовым возбужде- нием или, значительно реже, внешне упорядо- ченным поведением. Сумеречное помрачение сознания развивается внезапно и столь же внезапно заканчивается; его продолжитель- ность от нескольких часов до нескольких дней

иболее. Вследствие тревожно-злобного аф- фекта содержания галлюцинаций или бреда больные склонны к агрессивным действиям, нередко крайне жестоким.

Неотложная помощь при состояниях из- мененного сознания

• Купирование ПМВ.При делирии:

– диазепам до 20–40 мг (до 4–8 мл 0,5% р-ра) в/м;

– галоперидол до 10–15 мг (до 2–3 мл 0,5% р-ра) в/м с корректором (бипериден 2,5 мг

в/м).

При онейроиде:

– хлорпромазин или левомепромазин до 75– 100 мг (до 3–4 мл 2,5% р-ра) в/м.

При сумеречном расстройстве сознания:

– галоперидол до 10–15 мг (до 2–3 мл 0,5% р-ра) в/м с корректором (бипериден 2,5 мг

в/м).

• Недобровольная госпитализация при отсут- ствии возможности осуществления должного надзора и лечения во внебольничных условиях. При необходимости – меры физического стес- нения (иммобилизация).

2.3. Острые психотические расстройства

К ним относят состояния, для которых ха- рактерны быстрый темп развертывания, раз- нообразие и изменчивость психопатологиче- ской симптоматики, растерянность, яркость и насыщенность аффективных расстройств. При выраженной остроте состояния – резкие изменения и колебания симптоматики, хао-

тичные, нецеленаправленные, импульсивные поступки или поведение характера «бегства от преследователей», быстрая смена направ- ленности опасных действий (опасность для окружающих – опасность для себя). К этим же состояниям можно отнести различные бредовые (параноидные и другие) состояния в период обострения, когда наблюдается возрастание бредовой активности, иногда с попытками реализовать сложную, тщательно спланирован- ную акцию расправы (больные вооружаются, устраивают засады и др.). Опасность для лиц, окружающих больного, может возникать при обострении систематизированного бреда пре- следования, ревности или иного содержания, когда бредовые высказывания начинают со- провождаться угрозами в адрес этих лиц или нередко нарастающими по степени агрессив- ности действиями.

Сюда же относятся состояния, возникшие остро или постепенно и достигшие психотического уровня (нарастающее маниакальное возбуж- дение, острая парафрения и другие бредовые состояния), содержание переживаний при которых не обусловливает непосредственной физической угрозы для больного или окру- жающих, но имеющаяся выраженная тенден- ция к усложнению и утяжелению в случае неоказания своевременной ПП влечет вред здоровью пациента.

Неотложная помощь

•При выраженной опасности поведения паци- ента – обращение за помощью при освидетель- ствовании и госпитализации в милицию.

•Купирование ПМВ:

- хлорпромазин или левомепромазин до 75– 100 мг (до 3–4 мл 2,5% р-ра) в/м либо галопе- ридол до 10–15 мг (до 2–3 мл 0,5% р-ра) в/м с корректором (бипериден 2,5 мг в/м).

• Недобровольная госпитализация при опасном поведении, отсутствии возможности осуществ- ления должного надзора и лечения во внеболь- ничных условиях. При необходимости – меры физического стеснения (иммобилизация).

2.4. Психотические состояния, сочетающиеся с травмами или тяжелыми соматическими заболеваниями

Терапию проводят с учетом психического со- стояния и соматической патологии.

•Коррекция сопутствующих расстройств (купи- рование судорожных припадков, явлений отека мозга, расстройств гемодинамики и др.).

•При ПМВ – транквилизаторы (диазепам до 20–40 мг в/м), АПС: хлорпромазин или левомепромазин 25–75 мг в/м.

•Решение вопроса о транспортабельности. При затруднениях при решении этого вопроса или оказании скорой помощи психиатрическая бригада может вызвать в помощь бригаду общей или специализированной (в зависи- мости от соматического расстройства) скорой помощи. Госпитализация в психосоматическое отделение.

2.5. Медикаментозная терапия при алкогольном абстинентном синдроме (ААС)

Перечень основных ЛС, назначаемых при ААС, приведен в таблице.

•При алкогольном делирии психопатологи- ческие расстройства могут на время купиро- ваться приемом алкоголя п/о. Для устранения возбуждения больному можно дать выпить коктейль, содержащий 0,3–0,4 г фенобарбитала, растворенного в 30–50 мл этилового спирта с добавлением 100–120 мл воды.

•В тяжелых случаях, при выраженной дегид- ратации, на догоспитальном этапе начинают интенсивную инфузионную терапию.

- В/в капельно вводят 400 мл глюкозы (в пер- вые минуты после постановки системы р-р вво- дят в/в струйно медленно, добавляя в канюлю системы переливания 100 мг тиамина), 0,9% р-р NaCl в дозе 400 мл, гемодез-Н-Н в дозе 400 мл, полиионные р-ры (лактосоль, трисоль, хлосоль, ацесоль в дозе 250 мл).

- К вводимым р-рам добавляют 10 мл 25% р-ра магния сульфата, 30–60 мл 5% р-ра калия хлорида, 5% р-р аскорбиновой кислоты в дозе 0,3 мл на 10 кг МТ.

•При АрГ (САД<90 мм рт.ст.) целесообразно в/в капельное введ. 400 мл декстрана с СОММ

30 000–40 000.

•При АГ (САД>160 мм рт.ст.; ДАД>110 мм рт.ст.) применяют нифедипин в дозе 10–20 мг п/о или п/я, пропранолол в дозе 20–40 мг п/о, параллельно дают п/о или вводят в/м диазепам по 10–20 мг.

•При развитии судорожного синдрома в/в струйно вводят диазепам в дозе 10–20 мг и 10 мл 25% р-ра магния сульфата (в разных шприцах на 10 мл 40% р-ра глюкозы).

•При судорогах любого генеза проводят до- ступную противоотечную терапию: в/в вводят фуросемид в дозе 20 мг.

2.6. Суицидальное поведение (СуП)

СуП – попытки или угроза самоубийства, связанные с социальными, личностными, иными объективными или субъективными причинами.

ЛC, назначаемые при ААС

Приложение 16 883

Суицидальные попытки наблюдаются у боль- ных шизофренией (при бредовых и галлю- цинаторных расстройствах), алкоголизмом, наркоманиями, реактивными состояниями, у лиц с психопатиями (особенно в алкоголь- ном опьянении), при истерических реакциях. Наиболее часто попытки покончить жизнь самоубийством отмечают при депрессии.

Большинство людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, страдают ПР (чаще депрессивными нарушениями).

•Любые проявления депрессии служат пово- дом для оценки вероятности суицидального риска. Особенно это важно при ажитирован- ной депрессии, когда тоскливость сочетается с двигательным возбуждением и тревогой: больные кричат, стонут, не могут усидеть на месте, мечутся. Подобное поведение должно служить для врача сигналом о возможности самоубийства.

•СуП при галлюцинаторно-бредовых психозах. ПР, способствующими возникновению суици- дальных мыслей и намерений, может быть галлюцинаторная (настойчиво приказывающие умереть голоса) или бредовая (идеи преследова- ния, нанесения ущерба) симптоматика и др.

•СуП при алкоголизме, наркоманиях и ток- сикоманиях. Вероятность суицидов у боль- ных с различными клиническими формами химической зависимости возрастает по мере увеличения длительности злоупотребления наркотическими и токсикоманическими сред- ствами и резко увеличивается во время вынуж- денной абстиненции и развившейся на ее фоне депрессии. У таких больных нельзя исключать демонстративное СуП. Инъекционных нарко- манов считают группой суицидального риска в связи с известиями о тяжелых, неизлечимых инфекционных заболеваниях (ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит C и др.).

•СуП при тяжелых соматических заболева- ниях. Длительная, изнуряющая соматиче- ская болезнь, осознание ее неизлечимости и развившаяся на этом фоне депрессия могут провоцировать больных на раздумья о само- убийстве.

•Демонстративное поведение, как и его раз- новидность – демонстративное СуП, наиболее характерно для лиц, имеющих патологию характера, а также для подростков. Эта форма

884 Приложение 16

СуП не должна быть недооценена в отношении опасности для жизни больных. Такая «игра», балансирование на грани жизни и смерти часто заканчиваются трагически. В этом отношении особого внимания заслуживают демонстра- тивные суициды, совершаемые в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или на фоне развившегося абстинентного синдрома.

Дифференциально-диагностические мероприя- тия по выявлению основного (чаще психиче- ского) заболевания, которое явилось причиной суицида, на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи серьезного значения не имеют. Более важным считают вопрос о правильной профильной госпитализации при незавершенном суициде.

При выявленных суицидальных мыслях и на- мерениях рекомендуют провести следующие мероприятия.

•Не оставлять больного без присмотра ни на минуту.

•Предупредить все возможные варианты до- стижения суицидальных намерений (удалить из комнаты все режуще-колющие предметы, лекарственные и химические средства, огра- ничить подход к окну и др.).

•Занять больного до прибытия врача скорой помощи беседой, в которой следует открыто обсуждать с ним его суицидальные планы и идеи, по возможности в качестве собеседни- ков привлекая наиболее близких и авторитет- ных для него лиц.

•У пациента в состоянии депрессии (с по- ниженным настроением, торможением ин- теллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных – наиболее жизненно важных побуждений) необходимо выявить наличие суицидальных мыслей, осторожно поинтересоваться, не существует ли у него в связи с этим какой-то определенный план. В процессе беседы следует попытаться по- высить самооценку пациента, периодически позитивно оценивать его личность и отдельно закрепить эту мысль в конце беседы.

•Склонность к самоубийству следует предпо- лагать у всех больных с ПР, а не только при явной депрессии.

•К числу ФР по суициду относят появление ощущения безнадежности, идей самоуничи- жения, мучительную бессонницу, а также социальную неустроенность, отсутствие работы, семьи (одиночество), период полового созрева- ния и возраст старше 45 лет.

Основной задачей при СуП на догоспитальном этапе считают обеспечение безопасности жизни больного (при незавершенном суициде – не- отложные медицинские мероприятия при отравлении, травмах или ранениях) и предот-

вращение повторного суицида. При наличии риска суицида необходимы тщательный надзор за больным, удаление возможных средств само- убийства и решение психиатром вопроса о не- обходимости неотложной госпитализации.

Во всех случаях СуП, если соматическое состоя- ние больного не представляет опасности, он подлежит госпитализации в психиатрический стационар в установленном законодательством порядке. При наличии угрозы жизни пациенты с незавершенным суицидом должны быть гос- питализированы в отделения реанимации или профильные отделения в зависимости от вида суицида (при отравлениях – в отделение токси- кологии, при ранениях – в отделение хирургии, реанимационные блоки и др.).

Перед транспортировкой пациента с суици- дальным поведением в стационар надлежит тщательно осмотреть его вещи, предотвратив тем самым сокрытие предметов, которые могут быть использованы в дороге для самоубийства или нападения на окружающих. Во время перевозки медицинские работники должны постоянно следить за такими больными. Ка- тегорически недопустимо перевозить таких пациентов одних в салоне машины скорой медицинской помощи.

Рекомендации больным с СуП должен давать врач-психиатр (в малонаселенной местности это может быть выполняющий его обязанности специалист – семейный врач, невролог и др.), т.к. большинство больных со склонностью к суициду нуждаются в лечении в условиях психиатрического стационара. Нельзя недо- оценивать опасность даже так называемых демонстративных суицидов (с целью психо- логического шантажа), которые очень часто заканчиваются трагично.

В большинстве случаев СуП лекарственной терапии на догоспитальном этапе не требуется, тем более что использование психотропных средств может затруднить диагностические мероприятия врача-психиатра, в т.ч. при реше- нии вопроса о недобровольной госпитализации. Исключения могут составить неотложная те- рапия выраженной ажитированной депрессии или меланхолического раптуса при наличии суицидальных тенденций. Обычно бывает достаточно (под контролем АД) введ. в/м 25–50 мг левомепромазина. Одновременно

вбольшей степени для потенцирования се- дативного эффекта в/м (можно в/в струйно медленно или капельно) вводят 20–40 мг амитриптилина. Антидепрессанты со стиму- лирующим эффектом, такие, как имипрамин, не следует назначать больным с признаками возбуждения, беспокойства, страха, тревоги,

всвязи с опасностью нарастания выраженности этих симптомов.

Преимущества ингаляционного пути введ. по сравнению с п/о и др.:

1.Доставка ИП непосредственно к органу-ми- шени и ЛС не проходит через печень.

2.Более быстрое начало действия ИП.

3.ИП используют в меньшей дозе.

4.Меньший риск развития и системных по- бочных эффектов.

Эффективность ингаляционной терапии за- висит не только от правильного выбора ИП, но и от способа доставки лекарственного ве- щества (ЛВ) в дыхательные пути.

В настоящее время существуют несколько типов систем доставки (табл. 1):

1.Доз. аэроз. ингаляторы (ДАИ).

2.Комбинированные аэроз. ингаляторы со спейсерами.

3.Доз. пор. ингаляторы (ДПИ).

4.Небулайзеры (Неб).

Результат терапии ИП зависит от выбора спо- соба доставки ЛВ в дыхательные пути.

На выбор ингаляционных систем достав- ки влияют:

• техника ингаляции;

• возраст больного;

• объемная скорость вдоха.

Многообразие различных типов ингаляторов диктует необходимость их дифференцирован- ного назначения (табл. 2).

ДАИ

Это наиболее популярная системы доставки ИП в дыхательные пути. Достоинствами ДАИ являются их удобство, портативность, быстрота обращения с ними, низкая стоимость (рис. 1). Недостатком ДАИ может быть парадоксальный бронхоспазм, который связывают как с низкой температурой пропеллента (cold freon effect), так и с большой скоростью движения частиц аэроз. в процессе высвобождения ИП (30 м/с) и,

вероятно, с гиперреактивностью дыхательных путей на воздействие ЛВ и/или дополнитель- ных компонентов аэроз. С переходом на бес- фреоновые ДАИ переносимость ингаляций стала лучше, а эффект − выраженнее. Тем не менее алкоголь, содержащийся в ингалято- ре, может способствовать бронхоспазму.

Частично недостатки ДАИ могут быть исправ-

лены с помощью спейсеров и аэрокамер,

а также использованием ДАИ, активируемых вдохом. При использовании спейсера отпадает необходимость в координации вдоха и ак- тивации ингалятора, несколько повышается температура аэроз. и его частицы медленнее поступают в ротоглотку. В связи с тем, что на стенках спейсера оседают крупные частицы, уменьшается осаждение ингалируемого ЛВ на слизистой оболочке рта и глотки и как следствие этого минимизируется системная абсорбция. Комбинация ДАИ со спейсером большого объема (>750 мл) дает возможность вводить ИП в больших дозах, что особенно актуально при купировании тяжелых присту- пов БА бронходилататорами. Эффективность этой комбинации сопоставима с таковой при использовании Неб.

ДПИ

По типу дозирования все ДПИ можно разде- лить на 3 класса:

1.Однодозовые капсульные – ИП находится в желатиновых капс., которые помещают в ин- галятор и перед использованием прокалывают (спинхалер, хандихалер), либо в блистерах по 4−8 разовых доз (дискхалер, ротахалер).

2.Мультидозовые резервуарного типа – весь ИП содержится в резервуаре и перед инга- ляцией необходимо провести манипуляции для высвобождения дозы ИП (турбухалер, циклохалер, изихалер) (рис. 2).

3.Состояние или возраст пациента не позво- ляет правильно использовать портативные ингаляторы.

4.Неб − единственно возможное средство

доставки аэроз. ИП у детей до 3 лет.

БА и ХОБЛ − наиболее частые показания к использованию Неб. Чаще всего с их по-

мощью в легкие доставляют ИГК и β2-адре- номиметики.

Неб − непортативные ингаляционные устрой- ства, разработанные для превращения жидкого ЛС в аэроз., отличающийся относительно небольшими размерами генерируемых частиц (от 1 до 5 мкм).

Неб делятся на ультразвуковые и компрессор- ные. Ультразвуковой Неб распыляет ЛС по- средством воздействия на него ультразвуковых волн, компрессорный – воздействием воздуха под давлением. В обоих случаях создается мелкая аэроз. взвесь частиц ЛС, и больной вдыхает ее через мундштук или лицевую маску. ИП доставляется в течение 10−15 мин, пока пациент нормально дышит.

ИГК ингалируют только через компрессор- ный Неб.

В Неб можно заливать только разрешенные для этого р-ры. Запрещены к небулизации дистиллированная вода, экстракты и настои лекарственных растений, масляные р-ры.

Устройство и принцип действия струй- ного Неб

Неб-система представляет собой прибор, со- стоящий из емкости для жидкого ЛС (соб- ственно Неб), загубника или маски, тонких пластиковых трубочек и источника рабочего газа − компрессора (машины, производящей поток воздуха) или стационарного источника кислорода либо воздуха (в клиниках).

Принцип работы струйного Неб основан на эф- фекте Бернулли и может быть представлен следующим образом. Воздух или кислород (рабочий газ) входит в камеру Неб через узкое отверстие Вентури. На выходе из этого отвер- стия давление падает, и скорость газа значи- тельно возрастает, что приводит к засасыванию в эту область пониженного давления жидкости через узкие каналы из резервуара камеры. Жидкость при встрече с воздушным потоком

Рис. 3. Схема струйного небулайзера.

Приложение 17 887

разбивается на мелкие частицы размерами 15−500 мкм («первичный» аэроз.). В дальней- шем эти частицы сталкиваются с «заслонкой» (пластинка, шарик и т.д.), в результате чего образуется «вторичный» аэроз. − ультрамелкие частицы размерами 0,5−10 мкм (около 0,5% «первичного» аэроз.), который далее ингали- руется, а большая доля частиц «первичного» аэроз. (99,5%) остается на внутренних стенках камеры Неб и вновь вовлекается в процесс образования аэроз. (см. рис. 3).

Объективные критерии, требующие ис- пользования Неб для проведения инга- ляций:

•уменьшение инспираторной жизненной емко- сти <10,5 мл/кг (например, <735 мл у больного с МТ 70 кг);

•инспираторный поток <30 л/мин;

•неспособность задержать дыхание >4 с;

•двигательные расстройства, нарушения со- знания.

Факторы, определяющие эффективность использования Неб

Условно все факторы, оказывающие влияние на продукцию аэроз., его качество и осаждение в дыхательных путях пациента, т.е. опреде- ляющие эффективность Неб-техники, можно разделить на 3 большие группы:

•факторы, связанные с ингаляционным устройством;

•факторы, связанные с пациентом;

•факторы, связанные с ИП.

Факторы, связанные с ингаляционным устройством

Задача ингаляционной терапии при помощи Неб − продукция аэроз. с высокой долей (>50%) респирабельных частиц (<5 мкм) в течение до- вольно короткого времени (обычно 10−15 мин). Эффективность продукции аэроз., свойства аэроз. и его доставка в дыхательные пути зависят от типа Неб, его конструкционных особенностей, объема наполнения и остаточ- ного объема, величины потока рабочего газа, «старения» Неб, сочетания системы компрес- сор–Неб и др.

Основным фактором, определяющим осаждение частиц в дыхательных путях, является размер частиц аэроз. Условно распределение частиц аэроз. в дыхательных путях в зависимости от их размера можно представить следующим образом:

•>10 мкм − осаждение в ротоглотке;

•5−10 мкм − осаждение в ротоглотке, гортани и трахее;

•2−5 мкм − осаждение в нижних дыхатель- ных путях;

•0,5−2 мкм − осаждение в альвеолах;

•<0,5 мкм − не осаждаются в легких.

В целом, чем меньше размер частиц, тем более дистально происходит их осаждение: при размере частиц 10 мкм отложение аэроз.

вротоглотке равно 60%, а при 1 мкм − прибли- жается к нулю. Частицы размерами 6−7 мкм осаждаются в центральных дыхательных путях,

вто время как оптимальные размеры для осаждения в периферических дыхательных путях − 2−3 мкм.

888 Приложение 17

Остаточный объем. ИП нельзя использовать полностью, т.к. часть его остается в так назы- ваемом «мертвом» пространстве Неб, даже если камера почти полностью осушена. Остаточный объем зависит от конструкции Неб и обычно на- ходится в пределах от 0,5 до 1,5 мл. Остаточный объем не зависит от объема наполнения, однако на основе величины остаточного объема даются рекомендации о количестве р-ра, добавляемого в камеру Неб. Большинство современных Неб имеют остаточный объем <1 мл, для них объем наполнения должен быть ≥2 мл. Остаточный объем может быть снижен путем легкого поко- лачивания камеры Неб к концу процедуры, при этом происходит возвращение крупных капель раствора со стенок камеры в рабочую зону, где они вновь подвергаются небулизации.

Объем наполнения также влияет на вы-

ход аэроз., например, при остаточном объеме 1 мл и объеме наполнения 2 мл может быть преобразовано в аэроз ≤50% ИП (1 мл р-ра останется в камере), а при том же остаточном объеме и объеме наполнения 4 мл может быть доставлено в дыхательные пути до 75% ИП. Од- нако при остаточном объеме 0,5 мл повышение объема наполнения от 2,5 до 4 мл приводит

кповышению выхода ИП лишь на 12%, а время ингаляции повышается на 70%. Чем выше выбранный исходный объем р-ра, тем большая доля ИП может быть ингалирована. Однако при этом время небулизации также увеличивается, что может значительно снизить приверженность больных терапии. Кроме того, большинство ИП для небулизации расфасовано по 2 и 2,5 мл.

«Старение» Неб. С течением времени свой- ства струйного Неб могут значительно ме- няться, в частности возможно изнашивание и расширение отверстия Вентури, что приводит

куменьшению рабочего давления, сниже- нию скорости воздушной струи и повышению диаметра частиц аэроз. Мойка Неб также может вести к более быстрому «старению» Неб, а при редкой чистке камеры выходное отверстие может блокироваться кристаллами ИП, приводя к снижению выхода аэроз. При отсутствии обработки Неб качество продукции аэроз. уменьшается в среднем после 40 инга- ляций. Выделяют класс «прочных» Неб, срок службы которых может достигать 12 мес при регулярном использовании (Pari LC Plus, Omron CX/C1, Ventstream и др.), однако их стоимость на порядок выше Неб кратковре- менного использования.

Факторы, связанные с пациентом

На осаждение аэроз. могут влиять такие факторы, как дыхательный паттерн, носо- вое дыхание, геометрия дыхательных путей, наличие заболевания дыхательных путей, позиция тела.

Дыхательный паттерн (рисунок). Основ-

ными компонентами дыхательного паттерна, влияющими на осаждение частиц аэроз., яв- ляются дыхательный объем, инспираторный поток и инспираторная фракция − соотношение времени вдоха к общей длительности дыхатель- ного цикла. Средняя инспираторная фракция

уздорового человека составляет 0,4−0,41,

убольных с тяжелым обострением ХОБЛ − 0,34−0,36. При использовании обычного Неб генерация аэроз. происходит на протяжении всего дыхательного цикла, а его доставка в дыхательные пути возможна лишь во время вдоха, т.е. прямо пропорциональна инспира- торной фракции.

Быстрый вдох и подача струи аэроз. в струю воздушного потока в середине и конце вдоха повышают центральное осаждение. В противо- положность этому медленный вдох, ингаляция аэроз. в начале вдоха и задержка дыхания в конце вдоха повышают периферическое (легочное) осаждение. Повышение минутной вентиляции также увеличивает отложение частиц аэроз. в легких, однако оно может также и снизиться из-за повышения инспи- раторного потока.

Особая проблема у детей − нерегулярный дыхательный паттерн, связанный с диспноэ, кашлем, плачем и т.д., что делает непредска- зуемой доставку аэроз.

Дыхание через нос или рот. Вследствие узкого поперечного сечения, крутого изменения направлений воздушного потока, наличия волосков нос создает идеальные условия для инерционного столкновения частиц и является прекрасным фильтром для большинства частиц размерами >10 мкм. Носовое осаждение увели- чивается с возрастом: у детей в возрасте 8 лет в носовой полости осаждается около 13% аэроз.,

удетей 13 лет − 16%, а у взрослых (средний возраст 36 лет) − 22%.

Ингаляция при помощи Неб проводится через

загубник или лицевую маску. Оба типа ин-

терфейса считают эффективными, но носовое дыхание может существенно снизить осажде- ние аэроз. при дыхании через маску. Маска приблизительно вдвое уменьшает доставку аэроз. в легкие; кроме того, при расстоянии маски от лица 1 см осаждение аэроз. падает в ≥2 раза, а при отдалении на 2 см − на 85%. Учитывая эти данные, рекомендовано более широкое использование загубников, а лицевые маски играют основную роль у детей и при интенсивной терапии. Чтобы избежать попа- дания ИП в глаза при использовании маски, рекомендуется по возможности использовать загубники при ингаляциях ГК, антибиотиков, холиноблокаторов (описаны случаи обострения глаукомы).

Обычно люди имеют значительные разли-

чия в геометрии дыхательных путей.

Центральное (трахеобронхиальное) осаждение выше у пациентов с более малыми размерами проводящих дыхательных путей. Сужение просвета дыхательных путей вследствие любой причины может отражаться на распределении частиц в легких. При большинстве известных заболеваний отмечается повышение централь- ного и снижение периферического осаждения. Например, у больных муковисцидозом доставка к трахеобронхиальным отделам увеличивается на 200−300%, а периферическое осаждение рекомбинантной ДНКазы обратно пропорцио- нально показателю ОФВ1. Подобный феномен

наблюдается при ХОБЛ и БА. У больных ХОБЛ периферическое осаждение аэроз. было тем меньше, чем более выражена бронхиальная обструкция.

Факторы, связанные с ИП

Чаще всего в клинической практике для ин- галяции при помощи Неб используют р-ры ЛВ. Принцип генерации аэроз. из сусп. имеет значительные отличия. Сусп. состоит из не- растворимых твердых частичек, взвешенных в воде. При небулизации сусп. каждая частич- ка аэроз. является потенциальным носителем для твердой частицы, поэтому очень важно, чтобы размер частиц сусп. не превышал размер частиц аэроз. Средний диаметр частиц сусп. будесонида составляет около 3 мкм. Ультра- звуковой Неб малоэффективен для доставки лекарственных сусп.

Вязкость и поверхностное натяжение

влияют на выход аэроз. и его характеристики. Изменение данных параметров происходит при добавлении веществ, повышающих растворение основного ЛВ, − со-растворителей (например, пропиленгликоля). Повышение концентрации пропиленгликоля приводит к снижению по- верхностного натяжения и увеличению выхода аэроз., но происходит и повышение вязкости, что оказывает противоположный эффект − снижение выхода аэроз. Улучшить свойства аэроз. позволяет оптимальное содержание со-растворителей.

Осмолярность аэроз. влияет на его осаждение. При прохождении через увлажненные дыха- тельные пути может происходить увеличе- ние размеров частиц гипертонического аэроз. и уменьшение − гипотонического.

Эффективность доставки ЛВ может зависеть

Приложение 17 889

от его химической структуры. Под влиянием «срезывающих» сил, создающихся в струйном Неб, могут происходить конформационные изменения пептидных и белковых молекул с изменением их биологических свойств.

Правила использования Неб

1.Во время ингаляции больной должен на- ходиться в положении сидя, не разговаривать и держать Неб вертикально.

2.Перед ингаляцией необходимо проверить срок годности ИП.

3.Использовать в качестве растворителя стерильный изотонический р-р NaCl, для заправки ингаляционного р-ра − стерильные иглы и шприцы.

4.Рекомендуется использовать объем наполне- ния Неб 2−4 мл; поток рабочего газа 6−8 л/мин (при использовании компрессоров данный параметр уже задан).

5.Во время ингаляции стараться дышать глу- боко, медленно, через рот (особенно важно при использовании маски), стараться задерживать дыхание на 1−2 с перед каждым выдохом (это часто не осуществимо у тяжелых больных, им рекомендуют дышать спокойно).

6.Продолжать ингаляцию, пока в камере Неб остается жидкость (обычно около 5−10 мин), в конце ингаляции − слегка поколачивать Неб для более полного использования ИП.

9.После ингаляции ГК и антибиотиков необ- ходимо тщательно полоскать рот.

10.После ингаляции промывать Неб чистой (по возможности стерильной) водой, высу- шивать, используя салфетки и струю газа (фен). Частое промывание Неб необходимо для предотвращения кристаллизации ИП и бактериального загрязнения.

Фармаконадзор (ФН) – научные исследо-

вания и виды деятельности, направленные на выявление, оценку, понимание и предот- вращение неблагоприятных побочных эффек- тов и/или любых других проблем, связанных с применением ЛС.

За последние годы ФН развился в специаль- ную дисциплину, предмет которой далеко выходит за рамки выявления и исследования неблагоприятных побочных реакций (НПР) ЛС. В сферу интересов и задач ФН также включен контроль безопасности препаратов крови, биологических препаратов, средств тра- диционной медицины (включая лекарственные растения), вакцин и изделий медицинского назначения.

ФН включает также рассмотрение сле- дующих вопросов:

–медицинские ошибки;

–применение некачественных и фальсифици- рованных препаратов;

–использование ЛС по неизученным и нераз- решенным показаниям;

–острые и хронические отравления ЛС;

–случаи смерти, вызванные ЛС;

–злоупотребление ЛС;

–неблагоприятное взаимодействие ЛС с химиче- скими веществами, другими ЛС и пищевыми продуктами.

Об огромном масштабе проблемы лекар- ственных осложнений свидетельствуют данные ряда фармакоэпидемиологических исследова- ний. Например, установлено, что в среднем НПР возникают у 10–20% госпитализирован- ных больных, а в развивающихся странах – у 30–40%. Больные, поступающие в стацио- нары в связи с возникшими НПР, составляют 2,5–28% общего числа госпитализированных пациентов. Только в США из-за развития НПР ежегодно госпитализируются 3,5–8,8 млн чело- век, а от осложнений, связанных с примене- нием ЛС, в этой стране ежегодно погибают 100–200 тыс. человек. Экономические затраты, связанные с последствиями НПР, составляют в США 177,4 млрд долларов/год. За последние 4 десятилетия с фармацевтического рынка в связи с осложнениями терапии ЛС было изъято >130 препаратов. Треть ЛС отозвана с фармацевтического рынка в течение 2 лет после регистрации, а половина – в течение 5 лет после поступления препаратов в широ- кую практику.

В связи с этим глобальное внедрение совре- менных и эффективных систем наблюдения за фармакологической безопасностью с целью предотвращения лекарственных трагедий яв- ляется одной из важнейших задач здравоохра- нения во всем мире.

ФН призван обеспечить безопасность больных при применении ЛС в широкой медицинской практике. Большую роль в выполнении этой

задачи играют эффективное функционирова- ние системы контроля безопасности в стране, активность медицинских и фармацевтических работников, а также образовательные и ин- формационные программы для работников здравоохранения и населения.

ВОЗ с 1968 г. проводит программу международ- ного мониторинга ЛС, в которой в настоящее время принимают участие >100 стран. Россия была официально принята в эту программу в 1997 г. В базе данных ВОЗ сейчас имеется >4 млн сообщений о НПР.

Система ФН в России

ВРФ необходимость информирования о НПР установлена законодательно (статья 41 Феде- рального закона «О ЛС»). Согласно требовани- ям закона, субъекты обращения ЛС обязаны сообщать Федеральному и региональным ор- ганам исполнительной власти, в компетенцию которых входит осуществление контроля и над- зора в области здравоохранения, обо всех случа- ях НПР и об особенностях взаимодействия ЛС. Кроме того, законом предусмотрена дисцип- линарная, административная или уголовная ответственность за несообщение или сокрытие сведений о НПР. К субъектам обращения ЛС отнесены «физические и юридические лица, осуществляющие разработку, исследования, производство, изготовление, хранение, упаков- ку, перевозку, государственную регистрацию и контроль качества, продажу, маркировку, рекламу, применение ЛС, уничтожение ЛС, пришедших в негодность, или ЛС с истекшим сроком годности и иные действия в сфере обращения ЛС».

Согласно утвержденному Минздравсоцраз- вития РФ Административному регламенту (приказ №734 от 30.10.06), в нашей стране государственную функцию по организации про- ведения экспертизы качества, эффективности и безопасности ЛС осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор).

Вконце 2007 г. с целью создания в стране эф- фективной системы контроля безопасности ЛС Росздравнадзор воссоздал Федеральный центр мониторинга безопасности ЛС (ФЦМБЛС). Этот центр функционирует на базе ФГУ «На- учный центр экспертизы средств медицинского применения». В обязанности центра входит организация работ в РФ по выявлению, сбору, анализу и систематизации сообщений о слу- чаях возникновения НПР ЛС, подготовка предложений по принятию регуляторных мер по предупреждению осложнений фармакоте- рапии, а также предоставление работникам здравоохранения необходимой информации по проблемам лекарственных осложнений.

Учитывая необходимость организации работы по выявлению случаев возникновения НПР ЛС во всех лечебно-профилактических учреж-

дениях страны, Росздравнадзор рекомендовал руководителям органов управления здравоохра- нением субъектов РФ в течение 2008 г.:

1.Организовать в субъектах РФ региональные центры мониторинга безопасности ЛС, опреде- лив ответственные учреждения и (или) подраз- деления по проблемам изучения НПР ЛС.

2.Привлечь к организации работы по выявлению и регистрации НПР ЛС главных специалистов в различных областях клинической медицины, центры и кафедры клинической фармакологии вузов, а также клинических фармакологов лечебно-профилактических учреждений.

3.Обеспечить контроль за своевременным пред- ставлением информации о НПР ЛС в регио- нальный и федеральный центры мониторинга безопасности ЛС.

4.По всем вопросам, касающимся безопасности ЛС, следует обращаться в ФЦМБЛС Росздрав- надзора по адресу: 127051 Москва, Петровский бульвар, д. 8. Телефон: +7 (499) 234-61-04, доб. 31-28, 30-91 или 30-86, факс: +7 (499) 190-34-61,

электронная почта ADR@regmed.ru. Организация работы по мониторингу без- опасности ЛС медицинскими учреждениями осуществляется органами управления здра- воохранением субъектов РФ.

Всвязи с вышеизложенным Росздравнадзор предложил руководителям медицинских учреж- дений организовать представление информа- ции о НПР или неэффективности ЛС:

–назначить ответственных лиц за осуществление мониторинга безопасности ЛС (ФН) в медицин- ских учреждениях;

–обеспечить возможность регистрации НПР или неэффективности ЛС (заполнения электрон- ной формы карты-извещения) на сайте www. roszdravnadzor.ru в разделе «ФН». Для полу-

чения персонифицированного доступа (логина и пароля) медицинским учреждениям необходи- мо направить запрос в Росздравнадзор по элек-

тронной почте (pharm@roszdravnadzor.ru).

Вслучае невозможности использования сети Internet Росздравнадзор предлагает руководи- телям медицинских учреждений:

–ввести учетную форму «извещение о НПР ЛС» в каждую историю болезни и в каждую амбула- торную карту, которая должна быть заполнена независимо от наличия или отсутствия НПР;

–при развитии серьезных НПР: смерть, гос- питализация или ее продление, стойкая или выраженная нетрудоспособность/инвалидность, врожденные аномалии, развитие опухоли, а также неожиданных НПР, не отраженных в ИПП, направить информацию в региональ- ный центр мониторинга безопасности ЛС, а при отсутствии в субъекте такого центра в территориальное управление Росздравнад- зора по субъекту РФ и ФЦМБЛС;

–возложить на ответственных лиц контроль за своевременным информированием обо всех случаях развития НПР или неэффективности ЛС.

Для предоставления унифицированной ин- формации о развитии НПР ЛС разработана и утверждена специальная форма-извещение, которую необходимо заполнить и направить

Приложение 18 891

вРегиональный или Федеральный центр мониторинга безопасности ЛС (123182 Москва,

ул. Щукинская, д. 6, тел.: +7 (495) 234-61-04, доб. 30-86 или 31-28, факс: +7 (499) 190-34-61,

электронная почта ADR@regmed.ru) или запол- нить электронную карту-извещение на сайте www.roszdravnadzor.ru в разделе «ФН».

Сообщения о НПР следует присылать в сле- дующие сроки:

–при развитии серьезных НПР (смерть, гос- питализация или ее продление, стойкая или выраженная нетрудоспособность/инвалидность, врожденные аномалии, развитие опухоли), а также неожиданных НПР, не отраженных

вИПП, информация направляется не позднее 1 рабочего дня с момента выявления;

–в случае появления дополнительной инфор- мации (результаты аутопсии, лабораторные данные) она направляется в те же сроки.

–в остальных случаях информация о НПР, не соответствующих критериям «серьезные» или «неожиданные», направляется не позд- нее 5 рабочих дней с того момента, как стало об этом известно.

Обязанность сообщать о случаях возникновения НПР возложена также и на производителей ЛС и/или держателей лицензионных удосто- верений, которым рекомендовано назначить уполномоченного по ФН.

Нормативные документы и методические ре- комендации по мониторингу безопасности ЛС можно найти на сайтах Росздравнадзора и ФЦМБЛС: www.roszdravnadzor.ru и www. regmed.ru в разделе «ФН».

Словарь используемых терминов Побочная реакция ЛС – любое явление,

развивающееся при использовании ЛС в обыч- ных дозах (или его отмене), которое не имеет отношения к цели проводимой терапии.

Ответ на применение ЛС (или его отмену) считается вредным, если ЛС или ухудшает состояние пациента, или приводит к ослож- нению течения основного заболевания, или снижает приверженность больных лечению (в т.ч. соблюдение правильного режима приема препарата), или требует проведения допол- нительных мероприятий, связанных с устра- нением эффектов, вызванных приемом либо отменой ЛС, или доставляет какое-либо иное неудобство пациенту.

Неблагоприятная побочная реакция (НПР)

ЛС – вредный ответ (непреднамеренно вы- званный) на применение (или отмену) ЛС, назначенного в обычных дозах человеку для профилактики, диагностики или терапии либо для изменения физиологических функций.

Непредвиденная НПР – НПР, которая не указана в ИПП, утвержденной в установ- ленном порядке.

Токсические эффекты при применении ЛС

развиваются при использовании ЛС в дозах, превышающих терапевтические (основная причина – передозировка). Токсические эф- фекты также возможны при использование ЛС в обычных дозах у тех пациентов, кото- рым следует назначать ЛС в меньших дозах,

вт.ч. при ПеН и/или ПочН, когда возможна

892 Приложение 18

кумуляция ЛС в токсических концентрациях в организме.

Серьезные НПР – НПР, повлекшие за со- бой:

•Смерть пациента.

•Угрожающее жизни состояние.

•Необходимость экстренной госпитализации или увеличения сроков госпитализации, что связано с проведением лекарственной тера- пии. Госпитализации для планового лечения, обследования или по социальным показаниям не относят к серьезным НПР.

•Снижение жизненной активности на срок ≥3 мес, инвалидизацию. Юридическое поня- тие инвалидности подразумевает наличие заключения специализированной комиссии (ВТЭК) о присуждении инвалидности или же изменения группы инвалидности в сторону ее уменьшения.

•Развитие генетических нарушений, дефектов развития (в т.ч. внутриутробного), врожденных уродств; злокачественных или доброкачествен- ных новообразований.

•Развитие состояния, которое может подвергать здоровье пациента опасности и требовать меди- цинского вмешательства для предотвращения перечисленных исходов, в т.ч. интенсивного лечения службой скорой помощи в приемном отделении больницы (или на дому), которые не обязательно закончились госпитализацией.

•Развитие лекарственной зависимости к ЛС.

•Невынашивание плода, досрочное прерывание Б, в т.ч. по медицинским показаниям, которые возникли в ходе проведения терапии.

Серьезная непредвиденная НПР – НПР,

которая одновременно является и серьезной,

и непредвиденной.

Все остальные НПР относят к несерьезным НПР.

Вторичные НПР – напрямую не связанные

сЛС, а обусловлены последствиями его дей- ствия, т.е. являются косвенно возникающим неблагоприятным влиянием.

Непереносимость – НПР ЛС, связанные

сфармакологическими свойствами биологи- чески активных веществ, входящих в состав препарата, и возникающие при использова- нии в субтерапевтических и терапевтических дозах.

Синдром отмены – сложный комплекс явле- ний, возникающих после резкого прекращения приема ЛС.

Толерантность (привыкание) – ослабление действия ЛС при его повторном применении. Очень быстро развивающуюся толерантность называют тахифилаксией.

Идиосинкразия – атипичная реакция на ЛС, качественно отличается от нормальной; не мо- жет быть объяснена фармакологическими свойствами биологически активных веществ, входящими в состав препарата. Может быть генетически детерминированной или приоб- ретенной.

АР – реакции, связанные с вовлечением имму- нологических механизмов в ответ на введение ЛС и протекающие с поражением тканей орга- низма. АР возникают независимо от дозы ЛС.

ПсевдоАР – реакции на ЛС, протекающие клинически так же, как и АР, но отличающие- ся механизмом развития (нет предшествующей сенсибилизации, IgE-независимые).

Лекарственная зависимость – состояние,

сопровождающееся потребностью в повторном приеме ЛС для купирования симптомов от-

мены препарата (абстинентный синдром). Различают физическую и психическую

лекарственную зависимость.

Мутагенные НПР ЛС – вызывающие измене- ние генетического аппарата клетки. Проявля- ются в изменении генотипа потомства.

Канцерогенные НПР ЛС – способствую-

щие развитию злокачественных новообра- зований.

Тератогенные НПР ЛС – приводящие к рож-

дению детей с различными аномалиями.

НПР подразделяют на 4 основные группы:

НПР типа А – дозозависимые и обусловлен- ные фармакологическими свойствами ЛС НПР. При применении ЛС в высоких дозах они раз- виваются у большинства больных и составляют около 80% всех НПР. НПР типа А могут быть следствием основного (терапевтического) или вторичного фармакологического действия ЛС. Риск развития НПР типа А наиболее высок у лиц пожилого возраста и/или с ПочН, а также у пациентов, получающих одновременно несколько ЛС. С НПР типа А связаны основ- ные экономические затраты, ассоциирующиеся

сНПР. Большинство НПР типа А относится к числу предотвращаемых.

НПР типа В представляют собой редкие реак- ции. НПР типа В часто приводят к тяжелым последствиям, включая смертельные исходы. Они не являются дозозависимыми и обычно (за исключением непереносимости) не связаны

сфармакологическим действием ЛС. В их основе лежат индивидуальные особенности организма: аллергия, генетически обусловлен- ные нарушения в ферментных системах и др. Особенностью НПР типа В является то, что их трудно предвидеть. Обычно НПР типа В не описаны до регистрации ЛС и выявляются при их обращении на рынке.

НПР типа С проявляются увеличением часто- ты ожидаемого события в группе населения, получающей лекарственную терапию, или

увеличением частоты «спонтанного» заболе- вания, в т.ч. у второго поколения лиц, полу- чавших ЛС.

НПР типа D характеризуются развитием мутагенных, канцерогенных или тератогенных эффектов. Все НПР реакции типа D являются серьезными.

По частоте возникновения НПР делят на: Очень частые – возникают у >10% пациентов, принимавших подозреваемое ЛС.

Частые – возникают у 1–10% пациентов, принимавших подозреваемое ЛС.

Менее частые (реже) – возникают у 0,1–1%

пациентов, принимавших подозреваемое ЛС. Редкие – возникают у 0,01–0,1% пациентов, принимавших подозреваемое ЛС.

Очень редкие – возникают у <0,01% пациен- тов, принимавших подозреваемое ЛС.

Фармакоэпидемиология (ФЭ) – наука, ко-

торая изучает применение ЛС и их эффекты на уровне популяций или больших групп лю- дей. Цель ФЭ – способствовать рациональному

иблагоприятному с точки зрения стоимости/эф- фективности применению наиболее эффек- тивных и безопасных ЛС. ФЭ исследует все аспекты применения ЛС с акцентом на улуч- шение использования препарата и определение «верного ЛС для верного больного».

ФЭ возникла на стыке 2 дисциплин: кли- нической фармакологии и эпидемиологии, позаимствовав у первой дисциплины цели, у второй – методологические подходы. В ре- зультате применение эпидемиологических методов исследования позволяет решать задачи клинической фармакологии.

Данные, получаемые в ходе ФЭ-исследований, обладают более высокой точностью о свой- ствах ЛС, изученных во время клинических исследований, дают возможность получать информацию у пациентов, не участвовавших в клинических исследованиях (пожилые, дети, беременные), позволяют оценить влияние сопутствующей терапии и сопутствующих за- болеваний, произвести сравнение с другими ЛС, применяющимися по тем же показаниям. Кроме того, во время ФЭ-исследований может быть получена дополнительная информация о новых, ранее неизвестных благоприятных

инеблагоприятных эффектах ЛС (необычных, отсроченных во времени); о существующих моделях применения ЛС в обществе; проявле- ниях и последствиях применения ЛС в дозах, превышающих терапевтические; экономических аспектах применения ЛС.

Необходимость в проведении ФЭ-исследований, как правило, возникает после регистрации ЛС

исвязана с целесообразностью определения пользы/риска при применении ЛС. ФЭ-иссле- дования позволяют уточнить сведения о ЛС, полученные в ходе клинического исследования, дополнить их новыми данными об эффектив- ности и безопасности, а также изучить другие аспекты применения ЛС в обществе.

Основные задачи ФЭ-исследований:

1. Характеристика, контроль и прогноз эффек- тов фармакотерапии.

2. Контроль качества лекарственной тера- пии.

3. Выявление новых, ранее неизвестных эф- фектов ЛС (как благоприятных, так и неже- лательных).

4. Определение взаимосвязи этих эффектов с приемом ЛС.

5. Оценка риска/частоты развития выявленных эффектов в популяции.

6. Изучение проблем использования (потребле- ния) ЛС в определенной популяции или при определенной нозологии.

7.Изучение одновременного использования нескольких терапевтических режимов

8.Изучение потенциальной стоимости исполь- зования ЛС с учетом возможных неблагопри- ятных реакций.

9.Определение экономического значения препарата.

Дизайн ФЭ-исследований является чрезвы- чайно разнообразным, варьируя от описания отдельного клинического случая до исследо- ваний, охватывающих большие группы лю- дей и предполагающих наблюдение за ними в течение длительного времени. В связи с по- пуляционной направленностью большинство методов, применяющихся в ФЭ, позаимст- вовано из эпидемиологии. В то же время они имеют ряд особенностей по сравнению с классическими эпидемиологическими ме- тодами. По дизайну ФЭ- исследования, как правило, являются неэкспериментальными; по характеру получаемой информации – могут быть описательными и аналитическими, по со- отношению времени изучения интересующих явлений к моменту их развития – проспектив- ными, ретроспективными и одномоментными

(cross-sectional).

Базовые методики ФЭ: обзор применения ЛС

(Drug Utilization Review – DUR) и программа оценки использования ЛС ПОИЛС (Drug Utilization Evaluation – DUE).

Обзор применения ЛС является описательной методикой, которая придает структуру:

1.Развивающимся стандартам.

2.Оценке терапии, проводящейся в настоя- щее время.

3.Внедряемым мерам специального воздей- ствия.

4.Переоценке использования ЛС.

Обзор может быть качественным и количест- венным. Цель последнего – количественная оценка различных аспектов использования ЛС в рамках определенной системы здраво- охранения, региона или группы. Результаты исследования обычно используют для приня- тия решения о закупках ЛС и формирования бюджета по медикаментам.

Качественные обзоры включают в себя сбор, анализ и изложение данных по рациональ- ному использованию ЛС. Цель подобных исследований – определение правильности потребления ЛС.

Ключевое различие между количественным и качественным исследованием заключается в том, что последнее требует определенных качественных критериев использования ЛС, например продолжительность терапии, вы- бор ЛС.

Оценка использования ЛС (DUE) – качест- венная методика ФЭ-исследования, оцениваю- щая показания, дозы, лекарственные формы,

пути введ. ЛС с целью улучшения качества фармакотерапии. При оценке использования ЛС должны быть использованы индикаторы, позволяющие оценить специфические аспекты поведения медицинского персонала в лечебном учреждении, независимо от того, кто и когда проводит оценку. Для применения в любых ис- следованиях по рациональному использованию ЛС ВОЗ рекомендовано несколько основных индикаторов, названных ключевыми. Они высокостандартизированы и не нуждаются в региональной адаптации.

Основные индикаторы назначения ЛС:

1.Среднее количество препаратов на 1 че- ловека.

2.Процент препаратов, назначаемых по гене- рическому названию.

3.Процент больных, которым назначен ан- тибиотик.

4.Процент больных, которым назначены ин.

5.Процент назначенных ЛС, входящих в спис- ки обязательных препаратов (СОП) или фор- муляр.

Амбулаторные индикаторы:

1.Средняя продолжительность консультации.

2.Средняя продолжительность выдачи пре- паратов на руки.

3.Процент фактически выданных на руки препаратов

4.Процент правильно маркированных пре- паратов.

5.Знание пациентом точных доз препарата.

Индикаторы стационара:

1.Наличие СОП или формуляра.

2.Наличие основных препаратов. Программа использования ЛС представляет собой долгосрочный проект, направленный на улучшение качества лекарственной тера- пии, и состоит из нескольких этапов:

1.Сбор, анализ и интерпретация данных об использовании ЛС.

2.Разработка комплексной программы (обуче- ние врачей, образовательные программы для пациентов, меры административного характера и т.д.), направленной на улучшение качества использования ЛС.

3.Контроль за эффективностью разработан- ных мероприятий путем повторного анализа данных по использованию ЛС.

Разработка программы по улучшению качества использования ЛС основана на результатах обзора/оценки использования ЛС. После прове- дения программы обзор/оценка использования ЛС используется в качестве метода контроля результатов программы.

Приложение 19 895

Программа оценки использования ЛС позво- ляет выявлять нерациональное применение ЛС, когда имеет место:

•Взаимодействие ЛС («ЛС–ЛС»).

•Влияние ЛС на течение болезни и/или изменение действия ЛС на ее фоне («ЛС– болезнь»).

•Изменение действия ЛС в зависимости от возраста («ЛС–возраст»).

•Изменение действия ЛС при аллергии («ЛС– аллергия»).

•Использование ЛС в чрезмерно высоких или низких дозах.

•Одновременное использование ЛС из одного терапевтического класса.

•Чрезмерной длительности терапия.

•Назначение ЛС в дополнительных дозах ранее или позднее, чем это необходимо.

•Отказ от назначения эффективного ЛС с установленным диагнозом.

•Назначение более дорогостоящего ЛС в слу- чаях, когда доступен менее дорогой. Количественную оценку использования ЛС ВОЗ рекомендовано производить с ис-

пользованием АТС (Anatomical Therapeutic Chemical) – классификации, которая позволяет получать реальные данные о потреблении ЛС независимо от стоимости, размера упа- ковки; сравнивать данные о потреблении ЛС между разными лечебными учреждениями, регионами, странами; оценивать тенденции потребления ЛС в определенном лечебном учреждении, регионе, стране с течением вре- мени. АТС- классификация представляет собой 5-уровневую систему, которая позволя- ет присвоить уникальный код для каждого ЛС, содержащего одинаковые ингредиенты с одинаковой активностью в определенной лекарственной форме.

В качестве единицы оценки потребления ЛС ВОЗ рекомендовано использование DDD (Defined Daily Dose) – средняя суточная ПД ЛС при использовании его по основному показанию у взрослых. Обычно данные о потреблении ЛС представляют как количество DDD/1000 жителей/день, количество DDD/жителя/год (для ЛС, применяющихся короткими курсами), а для стационаров – в виде количества DDD/100 койко-дней.

Как вспомогательные характеристики могут быть использованы также PDD – нестандарт- ная суточная доза, MMD – минимальная маркетинговая доза, ED – эквипотенциальная доза, ADD – средняя суточная доза.

Клинико-экономический анализ – мето-

дология сравнительной оценки качества двух

иболее методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства

изатрат на его выполнение. Применительно к лекарственным способам лечения данный метод анализа называется фармакоэко-

номическим.

Основные методы фармакоэкономического анализа:

1. Анализ «затраты–эффективность» – тип фармакоэкономического анализа, при котором проводят сравнительную оценку результатов

изатрат при двух и более вмешательствах, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах.

2. Анализ «минимизации затрат» – частный случай анализа «затраты–эффективность», при котором проводят сравнительную оценку двух

иболее вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Данный вид анализа рекомендуют применять при сравнительном исследовании разных форм или разных усло- вий применения одного ЛС либо одной меди- цинской технологии.

3. Анализ «затраты–полезность (утилитар- ность)» – вариант анализа «затраты–эффек- тивность», при котором результаты вмеша- тельства оцениваются в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи (например, качество жизни); при этом наиболее часто используется интегральный показатель «сохраненные годы качественной жизни» (QALY).

4. Анализ «затраты–выгода» – тип клинико-эко- номического анализа, при котором как затраты, так и результаты представлены в денежном выражении. Это дает возможность сравнивать экономическую эффективность различных вмешательств с результатами, выраженными в различных единицах.

Вспомогательные виды клинико-экономи- ческого анализа:

1. Анализ «стоимость болезни» – метод изуче- ния всех затрат, связанных с ведением больных с определенным заболеванием как на опре- деленном этапе (отрезке времени), так и на всех этапах оказания медицинской помощи, а также с нетрудоспособностью и преждевре- менной смертью.

2. Моделирование – способ изучения различ- ных объектов, процессов и явлений, осно- ванный на использовании математических моделей, представляющих собой упрощенное формализованное описание изучаемого объекта (пациента, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику при использовании

медицинских вмешательств. Моделирование можно использовать:

•Когда в клинических исследованиях не изу- чали опосредованные и отдаленные результаты лечения – результаты клинических исследова- ний дополняются данными из других источ- ников (нерандомизированные исследования, экспертное мнение и др.).

•При использовании результатов исследо- ваний, проведенных в других странах, для принятия клинических и управленческих ре- шений в России.

•При необходимости сделать заключение о це- лесообразности применения ЛС, схем и методов лечения у групп пациентов, не включавшихся ранее в исследования (например, пациенты с осложненным течением заболевания).

•При необходимости учесть различия в по- треблении ресурсов в исследовании и на практике.

Наиболее простым и информативным в усло- виях лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) является АВС/VEN-анализ. Использо- вание данного вида клинико-экономического анализа в практике ЛПУ позволяет изучить структуру применяющихся в них медикаментов и соответствие расходов на ЛС степени их необходимости.

По результатам проведенного анализа можно ответить на вопрос, целесообразно ли тратятся финансовые средства на ЛС в конкретном ЛПУ; какие шаги необходимо предпринять, чтобы рационализировать лекарственные за- купки; какие ЛС в первую очередь следует рас- смотреть на предмет включения в формуляр, соответствуют ли финансовые затраты данным анализа структуры заболеваемости.

Методика АВС/VEN-анализа основана на со- пряжении распределения ЛС по степени их важности (VEN-анализ) с распределением по структуре затраченных на закупку финан- совых средств (АВС-анализ).

Каждое ЛС распределяется по 3 категориям жизненной важности (см.таблицу). АВС-анализ – метод оценки рационального использования денежных средств по трем клас- сам в соответствии с их фактическим потреб- лением за определенный предыдущий период времени исходя из следующих критериев: класс А – ЛС, на которые затрачено до 80% объема финансирования; класс В – ЛС, на которые затрачено 15% объема финансирования;

класс С – ЛС, на которые затрачено 5% объема финансирования.

АВС/VEN-анализ позволяет пересмотреть структуру закупок ЛС за счет бюджета в сто- рону увеличения доли жизненно важных и необходимых ЛС. Следует подчеркнуть, что проведение подобного анализа не требует

значительных финансовых затрат и позволяет ЛПУ рационально использовать имеющиеся средства.

Результаты АВС/VEN-анализа можно исполь- зовать как для определения стратегии закупок ЛС, так и для формирования их оптимальных запасов на складе. Например, для группы

ЛС с высокой стабильной скоростью продаж возможна высокая точность прогноза, что исключает необходимость в больших запасах на складе. Для группы ЛС, скорость продаж которых изменяется в зависимости от сезона, целесообразно периодическое формирование запасов.

Здоровье – состояние полного физического, духовного (психического) и социального бла- гополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.

Формирование здоровья обусловлено социаль- но-экономическими и экологическими фак- торами, образом жизни, возрастом, полом, наследственностью и др. Однако оно зависит

иот реальных возможностей человека делать выбор, способствующий сохранению и укреп- лению здоровья.

Образ жизни – ведущий фактор, определяю- щий состояние здоровья (его вклад в здоровье составляет 50–55%). Факторы образа жизни в большей степени, чем другие, способствуют преждевременной смерти человека.

Мотивация здоровья и здорового образа жизни занимает центральное место в фор- мировании и сохранении здоровья каждого человека. Под мотивацией здоровья и здорового образа жизни понимают осознание челове- ком необходимости сохранения здоровья как основы для проявления в различных сферах жизнедеятельности, как основы его гармони- ческого развития и выполнение в связи с этим тех или иных мероприятий по сохранению

иподдержанию здоровья, соблюдения для этих целей принципов здорового образа жизни. При отсутствии мотивации у человека любые программы и мероприятия по сохранению здо- ровья будут мало или вообще неэффективны. Например, если человек сам не осознает, что курение вредно, не убедится в его пагубности, малоэффективными окажутся любые мероприя- тия по борьбе с курением. Однако наличие мотивации в отказе от курения плюс борьба с ним зачастую обеспечивают успех.

Учитывая такое распространенное в России, да и во всем мире, явление, что >1/3 па- циентов не выполняют предписание врача

ине следуют его рекомендациям, повышение доверия между врачом и пациентом – один из ключевых моментов эффективной профи- лактики и лечения.

Обычно считают, что здоровый образ жиз- ни – образ жизни, включающий в себя бла- гоприятные условия жизнедеятельности чело- века, уровень его культуры и гигиенических навыков, позволяющих сохранять и укреплять здоровье, предупреждать развитие его нару- шений и поддерживать оптимальное качество жизни.

Основные факторы образа жизни, ухуд- шающие здоровье населения:

• психосоциальный стресс;

• нерациональное питание;

• злоупотребление алкоголем;

• курение;

•низкая физическая активность (гиподина- мия);

•употребление наркотиков.

В мире заболевания ССС – ведущая причина смерти. При этом 80% безвременных смертей предотвратимы благодаря правильному пи- танию, регулярной физической активности

ивоздержанию от табакокурения. Заболевания ССС наблюдают почти у 60% рос- сиян, а самая частая причина вызова врачей скорой помощи – жалобы на боль в сердце.

Основные причины высокой смертности в России: повышение АД (35,5%), гипер-ХС (23%), курение (17,1%), недостаток фруктов

иовощей (12,9%), избыточная МТ (12,5%), зло- употребление алкоголем (11,9%), гиподинамия (9%). Особенность России – на фоне высоких уровней этих традиционных факторов риска (ФР) значительное влияние на здоровье насе- ления оказывают психосоциальные факторы. Поскольку распространенность заболеваний

ССС в основном зависит от особенности образа жизни и связанных с ним ФР, то замедлить развитие заболевания как до, так и после появления клинических симптомов можно в первую очередь за счет изменения образа жизни и соответственно уменьшения ФР.

Здоровое питание – основа здорового образа жизни. Известно, что значительным ФР разви- тия заболеваний ССС и рака является избыточ- ное потребление жирных молочных продуктов, жирных сортов мяса, соли и высококалорийных продуктов, содержащих сахар.

Суммарным показателем рационального пи- тания и разумной физической активности является МТ. Избыточная МТ – важный ФР развития АГ и инсульта, СД типа 2, различных онкологических заболеваний. Она ограничива- ет физические возможности человека, приводит к различным психосоциальным последствиям, негативно влияя на качество жизни.

Основные принципы здорового питания:

1.Здоровая сбалансированная диета осно- вывается на разнообразных продуктах пре- имущественно растительного, а не животного происхождения.

2.Хлеб, крупяные и макаронные изделия, рис и картофель следует есть несколько раз в день, чередуя их при каждом приеме пищи.

3.Разнообразные овощи и фрукты нужно употреблять несколько раз в день (>500 г). Предпочтение – продуктам местного произ- водства.

4.Молоко и молочные продукты с низким содержанием жира и соли (кефир, кислое

молоко, сыр, йогурт) необходимы в ежеднев- ном рационе.

5.Замените мясо и мясные продукты с высоким содержанием жира на бобовые, рыбу, птицу, яйца или постные сорта мяса. Порции мяса, рыбы или птицы должны быть небольшими.

6.Ограничьте потребление «видимого» жира в кашах и на бутербродах, выбирайте низко- жировые сорта мясомолочных продуктов.

7.Ограничьте потребление сахара: сладостей, кондитерских изделий, десерта.

8.Общее потребление соли с учетом соли, содержащейся в хлебе, консервированных и других продуктах, не должно превышать

1ч.л. (6 г) в день. Рекомендуют использовать йодированную соль.

9.МТ должна соответствовать рекомендо- ванным границам, ИМТ – в пределах 20–25 (об ИМТ см. в гл. 4 и 7). Следует поддержи- вать, по крайней мере умеренный уровень физической активности.

10.Не следует употреблять более 2 порций алкоголя в день (1 порция – 10 г).

11.Выбирайте разнообразные продукты (свежие, замороженные, сушеные), в первую очередь выращенные в вашей местности. От- давайте предпочтение приготовлению про- дуктов на пару или в микроволновой печи, путем отваривания, запекания. Уменьшите добавление жиров, масел, сахара в процессе приготовления пищи.

12.Придерживайтесь исключительно КГ на протяжении первых 6 мес жизни ребенка. КГ может быть продолжено до 2 лет.

Проанализируйте свое питание:

Если вы соблюдаете 11–12 пунктов, то можно назвать ваше питание здоровым.

8–10 пунктов свидетельствуют о том, что, веро- ятно, вы наносите ущерб своему здоровью. 5–8 пунктов – велик риск заболеваний ССС

и проблем, связанных с пищеварительными органами.

Менее 5 пунктов – вам нужно коренным образом пересмотреть свою систему питания. Иначе ущерб, наносимый здоровью, может привести к сокращению продолжительности жизни.

Практические рекомендации по здоровому питанию

Как снижать количество жиров, особенно насыщенных:

•выбирать постные части мяса (обрезать ви- димый жир);

•есть больше рыбы и птицы (без кожи), а не красного мяса;

•использовать растительные масла при при- готовлении супов, тушении или жарки вместо животных жиров;

•употреблять меньше ветчины, колбас и бекона или совсем их не употреблять;

•меньше употреблять сливок, сметаны, майо- неза, маслянистых приправ;

•выбирать снятое молоко, йогурты и сыры с низким содержанием жира;

•есть меньше или вообще не есть пирожных,

Приложение 21 899

бисквитов, картофельных чипсов, жареного картофеля, шоколада;

•готовить пищу на пару, запекать, варить или пользоваться микроволновой печью вместо жаренья с добавлением жира.

Как увеличить потребление крахмала и клетчатки:

•есть больше хлеба из муки грубого помола, а не белого;

•есть больше вареного, печеного картофеля или пюре, бобовых и риса;

•есть макароны и вермишель;

•на завтрак есть каши из круп, не добавляя сахар или соли, или мюсли с орехами и су- хофруктами;

•есть сырые овощи и фрукты вместо приема витаминов и минералов в виде табл.

Как уменьшить потребление сахара:

•при покупке следует ознакомиться с ингреди- ентами продуктов, чтобы убедиться, не являет- ся ли сахар основным компонентом;

•избегать употребления пищи и напитков с высоким содержанием сахара;

•выбирать свежие, сушеные или консервиро- ванные фрукты без добавления сахара;

•при приготовлении пищи сахар добавлять в небольших количествах;

•за столом меньше добавлять сахар в чай, кофе, каши.

Как снизить потребление поваренной соли:

•избегать покупать соленые продукты (в т.ч. вареную колбасу, ветчину, жирный сыр);

•избегать консервированных, засоленных, маринованных или копченых мяса и рыбы;

•при приготовлении пищи не добавлять соли вообще, добавлять ее в уже готовые блюда;

•не ставить солонку на стол.

Рекомендации по употреблению свежих овощей и фруктов:

•употреблять местные овощи и фрукты;

•употреблять в день не менее 3 видов;

•употреблять не реже 3 раз в день;

•употреблять также местные ягоды, которых в нашей полосе произрастает ≥16 видов (брус- ника, голубика, ежевика, земляника, калина, клюква, малина, облепиха, рябина, смородина, черника, крыжовник, боярышник и др.).

Рекомендации по питьевому режиму

Ежедневно в среднем женщина должна по- треблять 2,5 л жидкости, мужчина – 2,7–3 л. Если человек в течение дня подвержен значи- тельным физическим нагрузкам или работает на жаре, то нужно употреблять 4–6 л жидкости. Примерно 80% необходимой жидкости человек должен получать с водой, чаем, кофе и иными напитками, остальные 20% – с пищей.

Физическая активность – одна из основных причин расхода энергии и поэтому имеет важ- нейшее значение для энергетического баланса и сохранения оптимальной МТ. Физическая активность уменьшает риск возникновения заболеваний ССС, СД, метаболического син- дрома, рака прямой кишки и молочной же- лезы. Так, например, физическая активность

способствует снижению АД, повышает Cпл ХС ЛПВП, способствует регулированию Cпл глю-