анестезия кетамином получила на- звание «диссоциативная анестезия» из-за разного влияния на различные структуры головного мозга. В малых дозах (в/в 0,5–1 мг/кг; в/м до 2 мг/кг) действует как анальгетик, не вызывая потерю сознания (неполную) и ука- занные выше гемодинамические и психомоторные реакции. При введ. в/в в дозе 1–2 мг/кг эффект наступает через 30–60 с и продолжается 5–10 мин (до 15 мин), при введ. в/м 4–8 мг/кг – через 2–4 мин (до 6–8 мин) и длится

12–25 мин (до 30–40 мин).

Показания. Комбинированная анесте- зия (при кратковременных хирургиче- ских вмешательствах, не требующих мышечной релаксации, выполняемых при сохранении самостоятельного дыха- ния), экстренные ситуации, болезненные инструментальные и диагностические манипуляции, в т.ч. обработка ожоговой поверхности, транспортировка постра- давших и больных с травматическим шоком и кровопотерей (возможность быстрого начала анестезии, отсутствие угнетения дыхания и способность стиму- лировать кровообращение). Составная часть многокомпонентной в/в анестезии при хирургических операциях, диагно- стические эндоскопические процедуры, перевязки, в т.ч. в стоматологии и оф- тальмологии, при кесаревом сечении

вакушерстве и др.

Противопоказания. ГЧ, психические заболевания, НМК, выраженная АГ, тя- желая CН, эпилепсия и другие заболе- вания, сопровождающиеся судорожной готовностью.

Побочные эффекты. В непосредствен-

ном послеоперационном периоде при ис- пользовании в дозах ≥2 мг/кг возможны психомоторное возбуждение, галлюци- нации, кошмарные или фантастические сновидения, а в более отдаленном пе- риоде – выраженная депрессия.

Предостережения. Для предупрежде-

ния побочных эффектов используют БД, например в/в вводят диазепам в дозе 0,2–0,3 мг/кг за 5 мин до кетамина. Развитие депрессии предупреждают в/в введ. в конце анестезии пирацетама

вдозе 1–2 г.

Взаимодействие. Можно сочетать с БД, общими анестетиками, дропери-

Анестезиология и реаниматология 439

долом и ОА. Нельзя смешивать р-ры кетамина с барбитуратами (образуется осадок).

Дозы и применение. Применение в качестве моноанестетика нецелесо- образно из-за выраженных побочных эффектов. Оптимальным является ис- пользование кетамина в составе муль- тимодальной общей анестезии в со- четании с БД, ОА (фентанил), одним из в/в (предпочтительно пропофол) или ингаляционных анестетиков в мини- мальной дозе. При этом рекомендуемые дозы кетамина составляют на этапе индукции в/в 1 мг/кг, ПД – 1 мг/кг/ч. В этих дозах кетамин оказывает ста- билизирующее дйствие на течение анестезии, потенцирует эффект ОА, БД и общего анестетика, сокращая их дозы в 1,5–2 раза, и не приводит к по- бочным эффектам. Является эффектив- ным дополнительным ЛС при лечении тяжелого послеоперационного болевого синдрома, некупируемого ОА и другими анальгетиками (в/в инфузия кетамина 0,1 мг/кг/ч до устранения боли).

■Кетамин (Россия); р-р для в/в и в/м введ., 50 мг/мл: амп., 2 и 5 мл; флак., 5 мл.

10.3. ОПИОИДНЫЕ И НЕОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ, БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

10.3.1.Опиоидные анальгетики и налоксон

10.3.2.Неопиоидные анальгетики

10.3.3.Бензодиазепины и флумазенил

10.3.1.Опиоидные анальгетики (ОА) и налоксон

ОА – анальгетики, действие которых обусловлено взаимодействием с опиоид- ными рецепторами. Типичные эффекты ОА: аналгезия, успокоение, сонливость, угнетение дыхания, эйфория или дис- фория, брадикардия, тошнота, рвота, подавление кашля, миоз, запор, спазм мочевыводящих и желчных путей и др. В зависимости от характера взаимо- действия с опиоидными рецепторами выделяют агонисты (морфин, фентанил и др.), частичные агонисты (бупренор-

440 Анестезиология и реаниматология

фин), агонисты-антагонисты (буторфа- нол, налбуфин); агонист опиоидных рецепторов трамадол имеет дополни- тельный моноаминергический компо- нент в механизме болеутоляющего дей- ствия. ОА – одни из основных средств общей анестезии и послеоперационного обезболивания. Почти все эффекты ОА устраняет конкурентный антаго- нист опиоидных рецепторов налоксон. Метаболизм всех ОА осуществляется главным образом в печени.

Фентанил (fentanyl) [I, II]

Мощный ОА (производное пиперидина) короткого действия, быстро проника- ет в мозг и в течение 2 мин после в/в введ. вызывает аналгезию и угне- тение дыхания, выраженность которых зависит от дозы.

Показания. Специально предназначен для обезболивания во время хирурги- ческих операций.

Противопоказания, побочные эффек- ты, предостережения. При в/в введ.

в аналгетических дозах вызывает угне- тение дыхания, поэтому применение ЛС при отсутствии условий для проведения ИВЛ противопоказано. Возможно разви- тие вторичного угнетения дыхания после его восстановления по завершении ане- стезии. Способен вызывать ригидность мышц грудной клетки, что препятствует адекватной вентиляции. ЛС не следует применять у пациентов с БА, склонно- стью к бронхоспазму (повышает тонус гладкой мускулатуры бронхов), ГЧ, при акушерских операциях, выраженной гипертензии в малом круге кровообра- щения, угнетении дыхательного цен- тра. Эффекты фентанила могут быть устранены налоксоном (обычно в дозах 0,2–0,8 мг). При частом повторном при- менении ЛС возможно пролонгирование его действия.

Дозы и применение. Общая ане-

стезия с самостоятельным дыханием пациента: в/в, НД 0,05–0,1 мг в соче-

тании с гипнотиком. ПД 0,025–0,05 мг каждые 15 мин (контроль дыхания!).

Общая анестезия с ИВЛ: для вводной анестезии в/в 0,15–0,3 мг в сочетании с гипнотиком. ПД зависит от исполь- зуемых компонентов анестезии (БД, пропофол, ингаляционный анестетик,

кетамин, регионарная анестезия или др.) и колеблется от 2 до 5 мкг/ч. В бо- лее высоких дозах используют при операциях на открытом сердце.

■Фентанил (Россия); р-р д/ин. (амп.) 0,005%, 1 и 2 мл.

■Дюрогезик, дюрогезик матрикс

(Janssen Pharmaceutica N.V., Бельгия; ALZA Ireland Ltd, Ирландия); ТТС

(пакеты): 25, 50, 75 и 100 мкг/ч; 12,5, 25, 50, 75 и 100 мкг/ч.

Применяют также более активные

аналоги фентанила c меньшим t1/2:

алфентанил, ремифентанил и су-

фентанил.

Ремифентанил – аналог фентани- ла ультракороткого действия толь- ко для в/в введ. После однократной в/в ин. аналгезия возникает через 1,5–2 мин и длится лишь 5–12 мин

(t1/2 ≈ 3–10 мин). Сверхбыстрое прекра- щение эффекта обусловлено быстрым гидролизом ОА неспецифическими эсте- разами крови и тканей (холинэстераза плазмы на него не влияет). Такой вне- печеночный гидролиз позволяет при- менять ОА при заболеваниях печени и/или почек. В отличие от других ОА он практически не кумулирует. Перед прекращением инф. (обычный способ введ.) ОА следует заблаговременно ввести другие анальгетики. Побочные эффекты обычно проходят в течение нескольких минут после прекращения инф. ОА или снижения ее скорости.

Морфин (morphine) [I, II]

Классический представитель ОА (про- изводное фенантрена), оказывает вы- раженное и продолжительное (3–6 ч) болеутоляющее действие.

Показания. В анестезиологии приме- няют для послеоперационного обезболи- вания, премедикации, редко в качестве системного аналгетического компонента общей анестезии. Могут применять как компонент ЭПА. В ОИТ применяют у больных в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ, для адаптации к вентилятору.

Противопоказания. ГЧ, неинтенсив-

ная боль из-за опасности глубокой де- прессии ЦНС, угнетение дыхательного центра (в т.ч. на фоне алкогольного или наркотического отравления) и ЦНС,

паралитическая кишечная непрохо- димость, возраст до 2,5 лет. При ЭПА и СУБА: нарушение свертывания крови (в т.ч. на фоне антикоагулянтной тера- пии), инфекция (риск проникновения инфекции в мозг).

Побочные эффекты. Угнетение дыха-

ния, тошнота, рвота и другие побочные явления весьма выражены при исполь- зовании ЛС в аналгетических дозах.

Предостережения. Боль в животе неясной этиологии, приступ БА, ХОБЛ, аритмия, судороги, ПеН и/или ПочН, внутричерепная гипертензия, ДГПЖ, лекарственная зависимость (в т.ч. в анамнезе), алкоголизм, пожилой возраст, Б, КГ и др.

Передозировка. Эффекты морфина устраняет налоксон.

Дозы и применение. Дозы зави-

сят от конкретных показаний, пути введ. и др. Обычная аналгетическая доза морфина гидрохлорида при введ. в/в и п/к составляет 10 мг, для общей анестезии не используют ввиду дли- тельной посленаркозной депрессии. ВСД для взрослых 50 мг (кроме неку- рабельных онкологических пациентов, у которых она может достигать 1 г/сут). Для интра- и послеоперационного обез- боливания ОА (2–5 мг) можно приме- нять эпидурально, что обеспечивает длительную (>10 ч) аналгезию. При проведении послеоперационной, кон- тролируемой пациентом в/в аналгезии заполняют шприц-насос 30 мг морфина (в 30 мл), НД составляет 2 мг, ПД – 1 мг, защитный интервал – 6 мин, при этом за 4 ч вводят ≤20 мг. При после- операционном обезболивании морфи- ном необходим мониторинг жизненно важных функций. Не следует приме- нять моноаналгезию морфином. Для повышения эффективности, безопас- ности и уменьшения потребности в ОА его следует сочетать с неопиоидными анальгетиками (по показаниям НПВС, парацетамол в/в).

■Морфина гидрохлорид (Россия);

табл., 10 мг; р-р д/ин. 1%: амп., 1 мл; шприц-тюбики, 1 мл.

■МСТ континус (Bard Pharmaceuticals Ltd, Великобритания); табл. пролонг. действия, покр. обол., 10, 30, 60 и 100 мг. В анестезиологии и реаниматологии

Анестезиология и реаниматология 441

обычно не применяют. Предназначен для лечения хронической боли высокой интенсивности.

Омнопон (Omnoponum) [II]

Смесь гидрохлоридов основных алка- лоидов опия, на 48–50% состоит из мор- фина и близок к нему по фармакоди- намике. Однако он в меньшей степени, чем морфин, нарушает функции гладко- мышечных органов (спазмы), поскольку содержит производные изохинолина (папаверин, наркотин), обладающие спазмолитической активностью.

Показания. В качестве компонента премедикации, средства послеопера- ционного обезболивания и устранения сильных болей в других случаях.

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения. См. «Мор-

фин».

Дозы и применение. Аналгетические дозы при введ. п/к и в/в для взрослых

10 и 20 мг, ВСД 100 мг.

■Омнопон (Россия); р-р для п/к введ. 1 и 2% (амп.), 1 мл.

Тримеперидин (trimeperidine) [I, II]

Отечественный ОА (производное пипе- ридина); уступает морфину по аналге- тическому эффекту, несколько меньше угнетает дыхательный центр, реже вызывает тошноту и рвоту, задержку мочеиспускания и опорожнения ки- шечника у оперированных больных. ОА также несколько повышает тонус миометрия и усиливает его сократи- тельную активность.

Показания. Премедикация, послеопе- рационное обезболивание и устранение других болевых синдромов (кишечная, почечная, печеночная колика и др.) самостоятельно или в комбинации со спазмолитиками и неопиоидными анальгетиками.

Противопоказания, побочные эффек- ты, предостережения. См. «Морфин». Дозы и применение. Для премеди-

кации и послеоперационного обезбо- ливания вводят 10–20 мг в/в и п/к, ВСД 160 мг п/к. Длительность анал- гезирующего действия 2–4 ч.

■Промедол (Россия); табл., 25 мг; р-р д/ин. 1 и 2% (амп., шприц-тюбики), 1 мл.

442 Анестезиология и реаниматология

Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (propionylphenylethoxyethylpy-

peridine)

Оригинальный отечественный ОА, по химической структуре и фармако- логическим свойствам близок к три- меперидину. Отмечают хорошую пере- носимость ОА.

Показания. В анестезиологии приме- няют по тем же показаниям, что и три- меперидин. Имеет особое преимущество при необходимости быстрого обезболи- вания у большого числа пострадав- ших благодаря быстро всасывающейся неинвазивной л.ф. (защечные табл.), не уступающей по скорости наступле- ния и выраженности болеутоляющего действия ин. промедола.

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения. См. «Тримеперидин», но побочные эффекты менее выражены. Их устраняет на- локсон.

Дозы и применение. Премедика-

ция, послеоперационное обезболивание:

табл. защечные 10–20 мг. За щеку помещают табл., при недостаточном обезболивании через 30 мин повторяют прием. Суточная доза обычно колеб- лется от 40 до 100 мг в зависимости от интенсивности болевого синдрома. ВСД при лечении длительно сущест- вующей боли 240 мг.

■Просидол [I] (Россия); табл. буккаль- ные, 10 и 20 мг.

Бупренорфин (buprenorphine) [II]

ОА (полусинтетический дериват ал- калоида тебаина), частичный агонист некоторых типов опиоидных рецепто- ров, прочно с ними связывающийся. По аналгетической активности значи- тельно превосходит морфин (в среднем в 30 раз), уступает ему по эффективно- сти, имеет относительно низкий нарко- генный потенциал. Продолжительность действия (6–8 ч), т.е. вдвое больше, чем у морфина.

Показания. Наиболее показан для купирования интенсивных болей у больных, перенесших большие по- лостные операции, а также сильного посттравматического и других болевых синдромов. В качестве аналгетиче- ского компонента общей анестезии

может быть использован только при длительных (>4 ч) операциях. Одна- ко при этом управляемость анестези- ей затруднена, нередко наблюдают посленаркозную депрессию дыхания, требующую продленной ИВЛ в тече- ние нескольких часов после операции. В трансдермальной л.ф. используют для длительной терапии хронических болевых синдромов.

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения. ГЧ, де-

прессия дыхательного центра, Б, КГ, возраст до 12 лет. Не показан для кратковременного обезболивания и при болевых синдромах слабой интенсив- ности. Может вызывать сонливость, тошноту, рвоту и др. Эффекты бупре- норфина (в т.ч. угнетение дыхания) только частично ослабляет налоксон (даже в высоких дозах), в этом состоит его отличие от всех других ОА.

Дозы и применение. Для обезболи-

вания у пациента с самостоятельным дыханием вводят 0,3– 0,45 мг в/м с ин- тервалом 8 ч, проводят мониторинг жиз- ненно важных функций. ВСД 2,4 мг.

■Бупренорфина гидрохлорида р-р

д/ин. 0,03% (Россия); р-р д/ин., 0,3 мг/мл

(амп.), 1 мл.

■Бупранал (Россия); р-р д/ин. (амп., шприц-тюбики), 0,3 мг, 1 мл.

■Транстек (Grunenthal GmbH, Герма-

ния); ТТС, 35, 52,5 и 70 мкг/ч (саше).

Буторфанол (butorphanol)

ОА для парентерального примене-

ния из группы агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов. Уступает мор- фину по аналгетическому эффекту, по сравнению с ним меньше угнетает дыхание и имеет более низкий нарко- генный потенциал. Продолжительность действия 6–8 ч. Антагонистические свойства по сравнению с налоксоном выражены слабо. Не оказывает суще- ственного влияния на тонус сфинкте- ров, моторику ЖКТ и других гладко- мышечных органов. При применении в ранний послеоперационный период после анестезии на основе фентанила может уменьшать остаточные эффекты фентанила, в т.ч. депрессию дыхания и аналгезию, оказывая собственное обезболивающее действие.

Показания. Умеренная и сильная по- слеоперационная боль, а также боль любого другого генеза. Может быть использован как компонент премедика- ции и общей анестезии, но затрудняет ее управляемость.

Противопоказания. ГЧ, Б (кроме подготовки к родам), КГ. Не показан при кратковременных операциях ввиду возможности длительной посленаркоз- ной депрессии дыхания.

Побочные эффекты. Сонливость

(43%), головокружение (19%), тошнота или рвота (13%), дисфория, потливость, стимуляция кровообращения, особенно малого круга (повышение давления в легочной артерии, увеличение ЛСС, работы сердца и др.) и др.

Предостережения, взаимодействие.

ИМ, АГ, внутричерепная и легочная гипертензия, ПеН и/или ПочН, лекар- ственная зависимость от ОА, ХСН, угне- тение дыхания разного генеза возраст до 18 и старше 65 лет и др. Нельзя применять в сочетании с фентанилом и другими агонистами опиоидных ре- цепторов из-за антагонистической ак- тивности.

Дозы и применение. Премедика-

ция, послеоперационное обезболивание: 1–2 мг в/в или 2–4 мг в/м. Обычно вводят через 6–8 ч. У пожилых и паци- ентов с нарушениями функции печени и/или почек дозу уменьшают в 2 раза, а интервал между ин. составляет ≥8 ч. Как опиоидный компонент общей ане- стезии не имеет преимущств перед фентанилом.

■Буторфанола тартрат (Россия); р-р

д/ин. 0,2%: амп., 1 мл.

■Буторфанол (Россия; Белмедпрепара-

ты РУП, Республика Беларусь), стадол

(Bristol-Myers Squibb S.r.L., Италия);

р-р для в/в и в/м введ. (амп.), 2 мг/мл, 1 мл.

Налбуфин (nalbuphine)

ОА из группы агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов. Наркогенный потенциал минимален по сравнению с морфином. По аналгетическому эф- фекту уступает морфину, но меньше его угнетает дыхание. Продолжительность действия 3–6 ч. В отличие от буторфа- нола и пентазоцина для налбуфина

Анестезиология и реаниматология 443

не характерны дисфория и стимуля- ция кровообращения (оно практически не изменяется). Мало влияет на тонус гладкомышечных органов, обладает бо- лее выраженными антагонистическими свойствами, чем буторфанол и пентазо- цин, но менее выраженными, чем на- локсон. Проходит через плацентарный барьер, в период родов может вызвать угнетение дыхания у новорожденного. Выделяется с материнским молоком

(менее 1%).

Показания. Купирование умеренного

исильного послеоперационного и дру- гих болевых синдромов (в т.ч. при ИМ).

Противопоказания. ГЧ, выраженное угнетение дыхания и ЦНС, диарея на фоне псевдомембранозного коли- та, обусловленного АБС, токсическая диспепсия.

Побочные эффекты. Основной побоч-

ный эффект – сонливость. Возможны галлюцинации, головная боль, потли- вость, тошнота, рвота и др.

Предостережения, взаимодействие.

Угнетение дыхания, внутричерепная гипертензия, АГ, судорожный синдром, БА, аритмия, ПеН и/или ПочН, Б, КГ, возраст до 18 и старше 65 лет

идр. Нельзя назначать в сочетании с фентанилом и другими агонистами опиоидных рецепторов из-за антагони- стических свойств.

Дозы и применение. Обезболивание: 10–20 мг в/в, в/м и п/к, при необхо- димости повторяют ин. через каждые 3–6 ч. ВСД 2,3 мг/кг. Как опиоидный компонент общей анестезии не имеет преимущств перед фентанилом.

■Налбуфин (Россия); р-р д/ин., 10 и 20 мг/мл (амп.), 1 мл.

■Налбуфин серб (Serb S.A., Франция);

р-р д/ин., 10 мг/мл (амп.), 1 и 2 мл.

Трамадол (tramadol) [I, II]

Анальгетик центрального действия (агонист опиоидных рецепторов с мо- ноаминергическим компонентом дей- ствия) с минимальным наркогенным потенциалом. Относят к анальгетикам средней эффективности. В обычных дозах существенно не угнетает дыхание и кровообращение, практически не из- меняет моторику ЖКТ, мочевыводящих

444 Анестезиология и реаниматология

и желчных путей. Налоксон – частич- ный антидот трамадола, устраняю- щий только опиоидный компонент его эффекта.

Показания. Лечение послеопераци- онного и других болевых синдромов умеренной интенсивности, как сред- ство премедикации при подготовке к операции и разнообразным диагно- стическим и лечебным инвазивным процедурам, а также для профилак- тики и устранения посленаркозной мышечной дрожи. Отличающиеся высокой биодоступностью п/о и рек- тальная л.ф. трамадола также могут быть использованы в пред- и после- операционном периодах.

Противопоказания. ГЧ, Б, КГ, возраст до 1 года, депрессия ЦНС разного гене- за, в т.ч. при алкогольном опьянении.

Побочные эффекты. Утомляемость,

заторможенность, спутанность созна- ния, головная боль, головокружение, тошнота, редко рвота, повышенное потоотделение, снижение АД, сухость во рту, судороги (редко) и др.

Предостережения. Нарушение со-

знания, угнетение дыхания, внутри- черепная гипертензия, ПеН и/или ПочН. Не следует применять в ка- честве аналгетического компонента общей анестезии из-за недостаточного болеутоляющего действия.

Дозы и применение. Обезболивание: 50–100 мг в/в или в/м каждые 4–6 ч (ВСД 400 мг). Для оптимизации вы- хода из общей анестезии и предот- вращения мышечной дрожи: в той же дозе в/в в конце общей анестезии. При подготовке к операции и в послеопера- ционный период: табл. ретард (по 100, 150 или 200 мг) с продолжительностью действия 10–12 ч, капс. по 50 мг или свечи по 100 мг (длительность действия

4–6 ч).

■Трамадол (Россия); табл., 50 и 100 мг; капс., 50 и 100 мг; р-р д/ин., 50 мг/мл

(амп.), 1 и 2 мл.

■Трамал (Россия); капс., 50 мг; р-р д/ин., 50 мг/мл (амп.), 1 и 2 мл; супп. ректальные, 0,1 г.

■Трамал, трамал ретард (Grunenthal GmbH, Германия); капс., 50 мг; кап- ли д/приема п/о, 100 мг/мл (флак.- кап.), 10 мл; р-р д/ин., 50 мг/мл (амп.),

1 и 2 мл.; табл. ретард, покр. обол., 100, 150 и 200 мг.

Налоксон (naloxone) [I]

Универсальный антагонист ОА, лишен- ный опиоидной активности. Блокирует связывание или вытесняет агонисты из опиоидных рецепторов всех типов. Частичное антагонистическое действие оказывает в отношении бупренорфина, имеющего слишком прочную связь с опиоидными рецепторами.

Показания. Для быстрого прекра- щения действия опиоидов, в т.ч. при их передозировке (посленаркозная депрессия дыхания, острое отравле- ние ОА и др.). Можно применять как противошоковое средство (в составе комбинированной терапии), умень- шающее АрГ.

Противопоказания. ГЧ.

Побочные эффекты. АР, при быстром введ. в/в возникают дрожь, потливость, тахикардия, повышение АД, тошнота, рвота, а в редких случаях после введ.

ввысоких дозах – аритмия, отек легких и остановка кровообращения.

Предостережения. Заболевания ССС,

Б. Действие налоксона кратковременно, поэтому возможен возврат опиоидной депрессии ЦНС с необходимостью по- вторного введ. препарата. У людей, зависимых от опиоидов, вызывает ост- рый синдром отмены.

Дозы и применение. Передозиров-

ка опиоидов: 0,4–0,8 мг в/в, в/м или

п/к в зависимости от степени опиоидной депрессии ЦНС, при недостаточном эффекте введ. повторяют через 2–3 мин.

При посленаркозной депрессии дыхания:

введ. налоксона следует проводить мето- дом титрования, стремясь восстановить дыхание, сохранив частичное обезбо- ливание (по 0,1 мг каждые 2 мин). Быстрое в/в введ. применяют только

вкритических ситуациях, т.к. оно сопро- вождается симпатической активацией вследствие внезапного прекращения действия опиоидов и восстановления болевой чувствительности (наблюда- ются АГ, тахикардия, желудочковая аритмия и др.).

■Налоксон (Polfa, Warsaw Pharmaceutical Works, Польша); р-р д/ин., 0,4 мг/мл

(амп.), 1 мл.