Проводниковая блокада нервных ство- лов и сплетений: операционная 0,75%

р-р 10–40 мл (до 300 мг), продленная блокада 0,2% р-р инфузия 5–10 мл/ч.

ЭПА на поясничном уровне: операци-

онная ЭПА – 0,75–1% р-р до 200 мг (15–25 мл); кесарево сечение – 0,75%

р-р в дозе 113–150 мг (15–20 мл). ЭПА на грудном уровне (послеоперацион-

ная боль) – 0,75% р-р до 38–113 мг

(5–15 мл). Артроскопия коленного су-

става: 0,75% р-р 20 мл. У ослабленных и пожилых пациентов дозы снижают в среднем в 1,5 раза.

Лечение острой боли. Поясничное эпи-

дуральное введ.: в виде болюса 0,2% р-р 10–15 мл; дробные ин. (в т.ч. для обезболивания родов) – минимальный интервал между введ. 30 мин. Дли- тельная инфузия на поясничном уров- не (обезболивание родов или лечение послеоперационной боли) – 0,2% р-р

вдозе 12–28 мг/ч (6–14 мл/ч). При тен- денции к АрГ – снижение дозы.

■Наропин (AstraZeneca AB, Швеция; AstraZeneca Pty Ltd, Австралия); р-р д/ин.:

амп., 2, 5, 7,5 и 10 мг/мл, 10 и 20 мл;

мешки полипропиленовые, 2 мг/мл, 100 и 200 мл.

Артикаин и другие МА, применяемые

встоматологической практике, –

см. прил. 8.

10.2. СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

(ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ)

10.2.1.Средства для ингаляционной общей анестезии (ингаляционные ане- стетики)

10.2.2.Средства для неингаляционной общей анестезии

10.2.1.Средства для ингаляционной общей анестезии (ингаляционные анестетики)

Ингаляционные анестетики представ- лены двумя группами: газообразными веществами и парообразующими анесте- тиками. Для применения и хранения газообразных анестетиков необходимо специальное оборудование. Их или по-

Анестезиология и реаниматология 433

дают в операционную через централь- ную больничную разводку медицинских газов, или хранят в баллонах, находя- щихся непосредственно в операционной,

ииспользуют при необходимости. Па- рообразующие анестетики применяют с помощью специальных испарителей

илиний для снабжения кислородом,

воздухом и азота закисью (N2O), смесь которых используют в качестве «несу- щего» газа.

Низкопоточная анестезия – метод проведения общей анестезии, при кото- ром поток свежих газов в дыхательный контур пациента составляет <1 л/мин. (Для этого необходимы аппараты для ингаляционной анестезии, способные обеспечить минимальный газоток, хоро-

шую адсорбцию СО2, контроль содержа- ния анестетика и СО2 в контуре пациен- та в выдыхаемой и свежей смеси.)

Все парообразующие анестетики способны вызвать ЗГт. Поэтому ЗГт (подтвержденная или подозреваемая генетическая восприимчивость) яв- ляется противопоказанием к их при- менению.

ЗГт – гиперметаболический синдром, возникающий из-за нарушения захва- та саркоплазматическим ретикулумом Ca2+, необходимого для завершения фазы мышечного сокращения (расслаб- ления). Патогенез до конца не выяснен. Предполагают, что провоцирующими факторами могут быть препараты сук- цинилхолинового ряда и галогенсодер- жащие анестетики. В отечественной литературе не содержится описания ни одного клинического наблюдения.

Клиническая картина. Лихорадка,

необъяснимая тахикардия, тахипноэ, гиперкапния, ацидоз, ригидность мышц, несмотря на применение мышечных релаксантов (считают, что если после введ. суксаметония возникла мышечная ригидность, следует ждать развития ЗГт), гипоксемия, миогемоглобинурия, гиперкалиемия. Повышение концент-

рации СО2 в конце выдоха и большая разница между рСО2 в смешанной ве- нозной и артериальной крови подтвер- ждают диагноз ЗГт.

Лечение

•Немедленное прекращение подачи анестетиков и завершение операции

434 Анестезиология и реаниматология

вмаксимально короткий срок. Необхо- дима смена наркозного аппарата.

•В/в болюсное введ. дантролена в НД 2,5 мг/кг (общая доза ≤10 мг/кг). Дан- тролен1 – единственное современное ЛС, угнетающее высвобождение Са2+ из саркоплазматического ретикулума. Амп. препарата (содержит 20 мг дантро- лена и 3 г маннитола) разводят в 50 мл воды д/ин.

•Симптоматическая терапия, борьба с гипертермией, ацидозом, аритмией, олигурией и т.д.

Влияние ингаляционных анестети-

ков на почки. Ингаляционные анесте- тики снижают почечный кровоток двумя путями: за счет снижения системного АД и увеличения сосудистого сопро- тивления в почках. Фторид-ион (F–) – продукт распада энфлурана, обладает нефротоксическими свойствами, но его действительная роль при длительной анестезии энфлураном недостаточно изучена. У пациентов со здоровыми поч- ками возможны транзиторные расстрой- ства выделительной функции во время анестезии и операции, связанные с из- менениями СВ или почечного кровотока на отдельных этапах операции.

Непрямые эффекты. Ингаляционные анестетики могут угнетать сократимость миокарда, снижать СВ и АД и увеличи- вать сосудистое сопротивление в почках. Указанные вещества не влияют на уро- вень вазопрессина в крови, но хирурги- ческий стресс сам по себе существенно его повышает. Объемная нагрузка, проведенная до вводной анестезии, способна нивелировать описанный эф- фект хирургического вмешательства. СУБА и ЭПА вызывают уменьшение почечного кровотока и как следствие этого – олигурию.

Прямые эффекты. Галогенсодержа- щие анестетики обладают нефроток- сичностью в той мере, в какой образуют F– при биотрансформации. Степень

поражения почек зависит от Cпл F– и длительности экспозиции. Галотан образует F– и, следовательно, может обусловить развитие ОПН. Таким обра- зом, применение препарата у больных

1 В настоящее время не зарегистрирован

вРФ.

с заболеваниями почек относительно противопоказано.

Галотан – мощный парообразующий анестетик, относящийся к фторсодер- жащим алифатическим соединениям (минимальная альвеолярная концен- трация /МАК/ – 0,77%). Положитель- ные свойства галотана: выраженный эффект и значительная широта нар- котического действия, отсутствие не- приятных ощущений при ингаляции, редко вызывает кашель или задержку дыхания. Недостатки галотана преж- де всего обусловлены его возможной гепато- и нефротоксичностью, а также сенсибилизацией миокарда к катехол- аминам (аритмии).

Большое значение имеет анамнез: ве- лик риск осложнений со стороны печени у пациентов, ранее перенесших анесте- зию галотаном, повлекшую за собой ли- хорадку неясного генеза, транзиторную желтуху, выраженную гиперферменте- мию. Для детей галотановые гепатиты не характерны. С учетом изложенного выше предлагают следующие показания к применению галотана: общая анесте- зия у детей, обструктивные заболевания дыхательных путей.

Галотан с осторожностью должны при- менять повторно, особенно через ≤6 нед после предшествующей анестезии. Гало- тан противопоказан пациентам с забо- леваниями печени (или с подозрением на них) и в случаях, когда при ранее проводимых анестезиях галотаном от- мечены побочные реакции на него, а также при ГЧ.

Галотан вызывает дозозависимую де- прессию миокарда. Угнетение дыхания под влиянием галотана сопровождает- ся повышением pCO2 в артериальной крови (pаCO2). Клиническими прояв- лениями указанных состояний могут быть АрГ и желудочковые аритмии. Вероятность развития последних осо- бенно велика при введ. адреномимети- ков на фоне анестезии галотаном, при этом введ. эпинефрина, норэпинефрина и эфедрина исключается. Галотан вы- зывает расслабление гладкой (матка, бронхи и др.) и поперечнополосатой мускулатуры и усиливает действие недеполяризующих мышечных релак- сантов.

Энфлуран – парообразующий анесте- тик, наркотическая активность которого примерно в 2 раза ниже, чем у галотана (МАК – 1,7%). Энфлуран вызывает выраженную депрессию миокарда и ды- хания. В значительных концентрациях он приводит к появлению судорожной активности на ЭЭГ и противопоказан лицам, страдающим эпилепсией или

сповышенной судорожной готовностью. Риск возникновения гепато- или неф- ротоксического эффекта низок.

Изофлуран – изомер энфлурана. По наркотической активности занимает промежуточное положение между гало- таном и энфлураном (МАК – 1,15%). Изофлуран выраженно угнетает ды- хание, почти не провоцирует развитие аритмии, но может вызывать умерен- ную тахикардию, особенно у молодых пациентов. У здоровых добровольцев парообразующие анестетики по сте-

пени повышения paCO2 располагают- ся в следующем порядке: энфлуран > изофлуран > галотан. При анестезии изофлураном возможно развитие АрГ, связанной в первую очередь с умень- шением ОПСС и в меньшей степени

сугнетением сократимости миокарда. Ингаляционный анестетик потенцирует действие недеполяризующих мышечных релаксантов. Гепато- и нефротоксич- ность не характерны; более того, это ЛС рекомендуют для использования у больных с ПочН или ПеН.

Севофлуран – быстродействующий парообразующий (фторсодержащий) анестетик, который применяют для вводной и поддерживающей анестезии (МАК – 2%). Вводная анестезия сопро- вождается минимальным возбуждением (чаще у детей) и раздражением верхних дыхательных путей. Анестетик не вызы- вает избыточной секреции в трахеоброн- хиальном дереве и стимуляции ЦНС. Севофлуран вызывает незначительную депрессию миокарда, дозозависимое угнетение дыхания и снижение ОПСС и АД (но в меньшей степени, чем изо- флуран). Пороговый уровень севофлура- на, обусловливающий развитие аритмии под влиянием эпинефрина, сопоставим

стаковым изофлурана и превышает по- роговый уровень галотана. Севофлуран судорог не вызывает, усиливает дей-

Анестезиология и реаниматология 435

ствие недеполяризующих миорелаксан- тов, при нормокапнии незначительно повышает мозговой кровоток и ВЧД, незначительно уменьшает кровоток в почках и не усугубляет ПочН или ПеН. При использовании севофлурана и многих других ингаляционных ане- стетиков необходимо введ. ОА в ходе анестезии для предупреждения болевой реакции при пробуждении.

Галотан (halothane) [I]

Показания, противопоказания, по- бочные эффекты, предостережения

см. выше; противопоказан также при порфирии.

Дозы и применение. Необходимо использовать испарители, специаль- но калиброванные для галотана. Для индукции используют возрастающие концентрации галотана до 4 об.% (мак- симально) в кислородно-воздушной (или N2O) смеси, у детей – до 2 об.%. Под- держание анестезии: 0,5–2 об.%.

■Фторотан (Россия); жидкость д/инг. (флак.-кап.), 50 мл.

Изофлуран (isoflurane)

Показания, противопоказания, по- бочные эффекты, предостережения

см. выше.

Дозы и применение. Необходимо использовать испарители, специаль- но калиброванные для изофлурана. Для индукции используют возрастаю- щие концентрации изофлурана от 0,5 до 3 об.% (максимально) в кислородно- воздушной (или N2O) смеси. Поддержа- ние анестезии: 1–2,5 об.% при исполь- зовании смеси кислорода и N2O.

■Форан (Aesica Queenborough Limited,

Великобритания); жидкость д/инг. (флак.), 100 и 250 мл.

Севофлуран (sevoflurane) [I]

Показания, противопоказания, по- бочные эффекты, предостережения

см. выше. Может взаимодействовать с поглотителем СО2 (типа натронной извести) и образовывать нефротоксич- ное вещество А, которое способно на- капливаться в значительном количестве при высокой температуре дыхательных газов, низкопоточной анестезии и др. Минимальный газоток ≥2 л.

436 Анестезиология и реаниматология

Дозы и применение. Необходимо использовать испарители, специаль- но калиброванные для севофлурана. Для индукции у взрослых используют возрастающие концентрации севофлу- рана до 8 об.% (максимально) в кис- лородно-воздушной (или N2O) смеси, у детей – до 7 об.%. Поддержание ане- стезии: 0,5–3 об.% при использовании смеси кислорода и N2O, а также ОА (фентанил и др.).

■Севоран (Abbott Laboratories Ltd, Ве-

ликобритания); жидкость д/инг. (флак.), 100 и 250 мл.

Динитрогена оксид

(dinitrogen oxide) [I]

N2O – бесцветный газ с характерным запахом, из 1 кг жидкого N2O образу- ется 500 л газа. N2O – слабый ингаля- ционный анестетик с аналгетическими свойствами. Основной путь элиминации N2O – выведение в неизмененном виде легкими (существенной биотрансформа- ции в организме не происходит). N2O вызывает дозозависимую аналгезию. При фракционной концентрации N2O во вдыхаемой смеси >60% возника- ет амнезия. Большинство наркозных аппаратов не позволяет увеличивать фракционную концентрацию N2O>70% из-за опасности создания гипоксиче- ской смеси. У здоровых пациентов N2O оказывает незначительное влияние на ССС и дыхание.

В последние годы пересмотрено от- ношение к N2O как к «совершенно безопасному» анестетику. Это связано

собнаружением кардиодепрессивного эффекта препарата, особенно у больных ИБС и при гиповолемии. Кроме того,

установлено, что N2O, окисляя атом кобальта в молекуле витамина В12, ингибирует В12-зависимые ферменты, например тимидилатсинтетазу, необхо- димую для синтеза предшественников ДНК, поэтому N2O нужно назначать

состорожностью беременным и паци- ентам с дефицитом витамина В12.

■Азота закись (Россия); газ сжатый (баллоны металлические 10 л), 6,2 кг.

Ксенон (xenon)

Ксенон (Xe) как ингаляционный ане- стетик обладает рядом особых свойств,

приближающих его к «идеальному» ин- галяционному анестетику. Xe – инерт- ный газ, не имеет ни запаха, ни цвета, не горит и не поддерживает горение, слабо растворим в воде, не вступает

вхимические реакции и не подвергает- ся биотрансформации в организме, вы- деляется из него в неизмененном виде через легкие. Плотность Xe превышает

в3 раза плотность N2O и почти в 5 раз плотность воздуха и О2, т.е. он самый тяжелый ингаляционный анестетик. Имеет высокую диффузионную способ- ность, легко проходит через клеточные мембраны и свободно обменивается между кровью и тканью; распределяется

влегких подобно воздуху и заполняет все альвеолы, которые аэрируются.

Превосходит N2O по наркотической (в 1,5 раза), аналгетической и мио- релаксирующей активности. При ин- галяции кислородно-ксеноновой сме- си (30:70, 20:80) вызывает аналгезию и общую анестезию. На 4-й минуте возникает частичная амнезия и анал- гезия, на 5-й – стадия анестезии, когда можно выполнять небольшие хирурги- ческие операции. Через 2–3 мин после отключения Xe возвращается ясное сознание с длительным сохранением аналгезии.

■Ксенон, медксенон (Россия); газ сжа-

тый (баллоны), 1–40 л; 1, 1,3, 2, 3, 4 и 5 л.

10.2.2. Средства для неингаляционной общей анестезии

Пропофол (propofol) [I]

Широко распространенное в мире сред- ство для в/в анестезии. При в/в введ. быстро вызывает анестезию (через 20–45 с) без стадии возбуждения. При использовании в низких дозах обычно развивается седативный эффект без утраты сознания. Пропофол лишен обезболивающих свойств, поэтому, как правило, его комбинируют с ОА. Сни- жает ОПСС, АД, СВ (ЧСС обычно из- меняется мало, но возможно урежение ЧСС; в этих случаях целесообразно при- менение м-холиноблокатора), мозговой кровоток и метаболизм, ВЧД и ВГД;

выраженно угнетает дыхание (при введ.

виндукционной дозе обычно наблюда- ют апноэ) и рефлексы с дыхательных путей (возможна интубация трахеи без миорелаксации). После однократного введ. или окончания инф. сознание вос- станавливается быстро (через 1–4 мин

взависимости от дозы) из-за перерас- пределения ЛС в организме. Пробуж- дение после анестезии пропофолом происходит быстрее и с меньшими оста- точными явлениями, чем при анестезии барбитуратами и этомидатом. Редко отмечают тошноту и рвоту, причем сам пропофол обладает определенной противорвотной активностью. Хорошо преодолевает гистогематические барь- еры. В печени подвергается биотранс- формации с образованием неактивных конъюгатов, выводимых почками.

Показания. Седация при кратковре- менных хирургических и диагностиче- ских манипуляциях, проведении ИВЛ; вводная анестезия и поддержание об- щей анестезии; тошнота, рвота и зуд, обусловленные морфином.

Противопоказания. ГЧ, возраст до 3 лет, седация у детей любого воз- раста при проведении ИВЛ.

Побочные эффекты и передозиров-

ка. АрГ, брадикардия (иногда выра- женная), кратковременное апноэ, боль по ходу вены во время введ., редко – непроизвольные движения, судороги, опистотонус, отек легких. После продол- жительного введ. возможны чрезмерная АрГ, анафилаксия, бронхоспазм, после- операционная лихорадка, гиперемия кожи, сексуальная расторможенность, тромбоз, флебит и изменение цвета мочи. При передозировке отмечают угнетение ССС и дыхания.

Предостережения и особые ука-

зания. Применять с осторожностью при эпилепсии, нарушениях липидного обмена, гиповолемии, Б, заболеваниях

ССС, органов дыхания, печени и почек, анемии, у особо ослабленных больных, особенно пожилых; КГ необходимо пре- рвать. Не рекомендуется применять

вакушерской практике, т.к. проникает через плацентарный барьер и может вызвать неонатальную депрессию (воз- можно применение в I триместре при проведении медицинского аборта). Сле-

Анестезиология и реаниматология 437

дует проводить мониторинг Cпл липи- дов у пациентов с риском чрезмерного некопления жиров. После вскрытия амп. препарат должен быть использо- ван в течение 6 ч, затем амп. нужно выбросить (возможна бактериальная контаминация). Болевые ощущения по ходу вены могут быть уменьшены при использовании венозного катетера большого диаметра и/или лидокаина. Для предупреждения брадикардии в/в вводят м-холиноблокатор. Лечение передозировки: ИВЛ с применением кислорода и введ. жидкости и вазо- прессоров.

Взаимодействие. Совместим со сред- ствами премедикации, СУБА и ЭПА, с мышечными релаксантами и аналь- гетиками.

Дозы и применение. Вводят только

в/в. Вводная анестезия: 1,5–2,5 мг/кг

(по 20–40 мг каждые 10 с). Поддержание общей анестезии: инф. 4–12 мг/кг/ч или ин. по 25–50 мг, основываясь на кли- нической картине анестезии. Седация при проведении ИВЛ: инф. 0,3–4 мг/кг/ч до 3 сут. Cедация при кратковременных хирургических и диагностических ма-

нипуляциях: введ. 0,5–1 мг/кг в течение 1–5 мин, поддержание с помощью инф. 1,5–4,5 мг/кг/ч. Лицам старше 55 лет все дозы уменьшают.

■Диприван (AstraZeneca S.pA., Италия);

эмульс. для в/в введ., 10 мг/мл: амп., 20 мл; шприцы, 50 мл.

■Пропофол фрезениус (Fresenius Kabi Austria GmbH, Австрия); эмульс. для в/в введ., 10 мг/мл: амп., 20 мл; флак., 50 и 100 мл.

■Рекофол (Santen OY, Финлян-

дия); эмульс. для в/в введ.: амп., 10 мг/мл – 20 мл; 20 мг/мл – 10 мл; флак., 10 и 20 мг/мл, 50 и 100 мл;.

Тиопентал натрия

(thiopental sodium) [I]

Производное тиобарбитуровой кислоты, оказывает (как и другие барбитураты) снотворное и наркотическое действие за счет угнетающего влияния на рети- кулярную формацию ствола головного мозга и кору больших полушарий, обыч- но без стадии возбуждения. Угнетающее влияние ЛС также распространяется на базальные ганглии, промежуточный

438 Анестезиология и реаниматология

мозг, сосудодвигательный и дыхатель- ный центры и др.

Показания. Кратковременная общая анестезия (10–20 мин), вводная ане-

стезия. Противопоказания. Абсолют-

ные: ГЧ к барбитуратам, порфирия, невозможность введ. препарата в/в. Относительные: тяжелые заболевания

ССС, АрГ, шок, ПеН и/или ПочН, бо- лезнь Аддисона, микседема, тяжелая анемия, БА, миастения, воспалитель- ные заболевания носоглотки.

Предостережения. Офтальмоплегия,

гипопитуитаризм, злоупотребление ал- коголем, КГ. Повышает тонус блуждаю- щих нервов, способствует повышению саливации, ларинго- и бронхоспазму, поэтому необходима предварительная атропинизация.

Дозы и применение. Дозу подбирают индивидуально, учитывая МТ, эффект премедикации, сопутствующие заболева- ния и др. Вводят в/в медленно. У детей предпочтительнее введ. в/в капельно. Р-р тиопентала натрия готовят ex tempore на дважды дистиллированной воде. Обычно применяют 2,5% р-р, д/приг. которого р-ряют 500 мг сухого вещества в 20 мл р-рителя или 1 г сухого веще- ства в 40 мл р-рителя. В/в медленно. Вводную анестезию взрослым начинают

сввед. в тест-дозе 25–75 мг (1–3 мл 2,5% р-ра). Затем вводят 50–100 мг (2–4 мл) с интервалом 30–40 с до до- стижения гипнотического эффекта или однократно из расчета 3–5 мг/кг. Перед интубацией трахеи вводят фентанил и миорелаксант в принятых для этого дозах. ПД 50–100 мг. ВСД 1000 мг. У больных с нарушениями функции почек общую дозу уменьшают до 75%. Дозу снижают также у пожилых. В/в капельно. Пациентам в возрасте до 17 лет вводят в виде р-ра концентра- цией 2–4 мг/мл (возможно однократное болюсное введ. в течение 3–5 мин в ра- зовой дозе 3–5 мг/кг, концентрация р-ра 20–50 мг/мл). Для введ. в анестезию (без премедикации) при ингаляционной анестезии доза зависит от возраста и несколько выше, чем для взрослых. Для новорожденных она составляет 3–4 мг/кг, для детей 1–6 мес – 5–8 мг/кг, от 1 года до 12 лет – 5–6 мг/кг. Детям

сМТ 30–50 кг для общей анестезии

вводят в/в медленно 2,5% р-р с ин- тервалом 30 с. Общая доза составляет 4–5 мг/кг. Для поддержания анестезии вводят 25–50 мг.

■Тиопентал натрий (Россия); лиоф.

д/приг. р-ра для в/в введ. (флак.), 0,5 и 1 г.

■Тиопентал (Sandoz GmbH, Австрия);

пор. д/приг. р-ра для в/в введ. (флак.), 0,5 и 1 г.

Гексобарбитал (hexobarbital) [I]

Оказывает снотворное и наркотическое действие.

Показания. Вводная анестезия, крат- ковременная общая анестезия (15– 20 мин), например при эндоскопических исследованиях. ЛС можно использовать в сочетании с местной анестезией, N2O, галотаном или другими средствами, применяемыми для общей анестезии.

Противопоказания. ГЧ, ПеН и/или ПочН, резко выраженные нарушения кровообращения, воспалительные за- болевания носоглотки, лихорадочные

игипоксические состояния, сепсис, ки- шечная непроходимость. Передозировка. Угнетение дыхания

икровообращения. Могут быть приме- нены бемегрид и кальция хлорид.

Дозы и применение. Р-р готовят ex tempore на 0,9% р-ре NaCl или дис- тиллированной воде. Хранят р-р ≤1 ч. В/в медленно вводят 1 мл/мин в виде 1–2% р-ра. Вначале вводят в тест-до- зе 1–2 мл, через 30–40 с – в осталь- ной дозе. Общая доза зависит от вида вмешательства, состояния больного

исоставляет 0,5–0,7 г (8–10 мг/кг). У ослабленных больных применяют 1% р-р и снижают дозу.

■Гексенал (Россия); лиоф. д/приг. р-ра для в/в введ.

Кетамин (ketamine) [I]

В общеанестетической дозе (в/в ≥2 мг/кг) оказывает непродолжительное наркоти- ческое, амнестическое и болеутоляющее действие с сохранением самостоятель- ного дыхания, мышечного тонуса (часто гипертонус), гортанного, глоточного и кашлевого рефлексов, а также сти- мулирующее влияние на кровообра- щение (тахикардия, АГ) и психику (возбуждение, галлюцинации). Общая