Побочные эффекты. Судороги у пред-

расположенных пациентов (повышенная судорожная готовность, длительная те- рапия эпилепсии БД), синдром отмены у пациентов, зависимых от БД, сыпь, приливы крови к лицу, страх, тревож- ность, сердцебиение, тошнота, рвота.

Дозы и применение. При выведении из общей анестезии: в/в последователь-

но – в НД 0,1–0,2 мг в течение 15 с, через 1 мин, если сознание не восстановилось, вводят повторно 0,1 мг. При необходи- мости возможно введ. повторно в дозе 0,1 мг каждые 60 с. Суммарная доза обычно 0,3–0,6 мг. Максимальная доза 1 мг. Часто достаточно ввести в 1-й НД. В случае возврата депрессии сознания введ. ЛС повторяют в описанном поряд-

ке. При передозировке БД (см. также гл. 1): в/в в НД 0,3 мг, при необходимости повторно в той же дозе с интервалом 1 мин; максимальная доза 2 мг.

■Анексат (Cenexi S.a.S., Франция); р-р

для в/в введ., 0,1 мг/мл (амп.), 5 мл.

10.4.МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ

10.4.1.Недеполяризующие мышечные релаксанты

10.4.2.Деполяризующие мышечные ре- лаксанты

Мышечные релаксанты (блокаторы нервно-мышечной передачи, кураре- подобные средства, или миорелаксанты периферического действия) расслабля- ют поперечнополосатую мускулатуру. С этой целью их используют при об- щей анестезии и интенсивной терапии. Препараты применяют в основном для облегчения интубации трахеи, ИВЛ, проведения различных операций, эндо- скопических исследований, в ортопеди- ческой практике, для предотвращения судорог при электросудорожной тера- пии, при лечении столбняка и др.

Мышечные релаксанты используют только при наличии антагонистов и воз- можности проведения ИВЛ.

10.4.1. Недеполяризующие мышечные релаксанты

Недеполяризующие (антидеполяри- зующие) мышечные релаксанты имеют

Анестезиология и реаниматология 447

высокое сродство к н-холинорецепторам концевой пластинки нервно-мышечного синапса и конкурируют с ацетилхо- лином (АХ) за эти рецепторы (ЛС, действующие по такому принципу, называют конкурентными; имеются также курареподобные средства и не- конкурентного типа), препятствуя де- поляризующему влиянию АХ. При этом постсинаптическая мембрана теряет способность деполяризоваться (поэтому указанные препараты называют недепо- ляризующими), а мышца – сокращаться. Прекращение блокады нервно-мышеч- ной передачи, вызванной этими миоре- лаксантами, может быть осуществлено АХЭС обратимого действия (неостигмин

идр.), вызывающими накопление АХ в синаптической щели. Недеполяри- зующие миорелаксанты по химической структуре могут быть разделены на две большие группы: бензилизохинолины (атракурий, мивакурий, цисатракурий

идр.) и аминостероиды (векуроний, пипекуроний и др.). Недеполяризующие мышечные релак- санты начинают действовать медленнее, чем суксаметоний (см. разд. 10.4.2), а по длительности вызываемого ими блока их можно подразделить на пре- параты короткого (15–30 мин), сред- ней продолжительности (30–40 мин)

идлительного (60–120 мин) действия, хотя это разделение условно (продол- жительность действия зависит от дозы

идругих факторов). В медицинской практике более широко используют препараты средней продолжительно- сти и короткого действия (мивакурий, атракурий, цисатракурий и векуроний), чем длительного (пипекуроний).

Недеполяризующие миорелаксанты не вызывают утрату сознания, седа- тивного, амнестического и обезболи- вающего эффектов (поэтому их надо вводить только при общей анестезии

ивыключении сознания) и не провоци- руют развитие ЗГт (в отличие от сук- саметония).

Побочные эффекты. Бензилизохино-

лины, за исключением цисатракурия, способствуют высвобождению гистами- на. В связи с этим их введ. может быть причиной покраснения кожи, АрГ, тахи- кардии, бронхоспазма и (редко) других

448 Анестезиология и реаниматология

анафилактоидных реакций. По степени высвобождения гистамина препара- ты можно расположить в следующем порядке: метокурин > атракурий ≥ мивакурий. Способность высвобождать гистамин отсутствует у аминостероидов, но некоторые из них оказывают ваголи- тическое действие в отношении сердца (тахикардия).

Предостережения. ГЧ. Действие не-

деполяризующих средств удлиняется

и/или усиливается при миастении, гипотермии, гипокалиемии, гипокаль- циемии, ацидозе, совместном исполь- зовании с антибиотиками (аминогли- козиды, полимиксины, тетрациклины

идр.), парообразующими анестетиками (галотан, энфлуран, изофлуран), ААС (хинидин, лидокаин и др.), поэтому дозы миорелаксантов в этих случаях должны быть уменьшены. Пациентам с ожогами могут потребоваться в бо- лее высоких дозах из-за устойчивости к миопаралитическому действию. В свя- зи с низкой активностью холинэстеразы плазмы у этих больных целесообразно использовать мивакурий (он гидролизу- ется указанным ферментом) в режиме титрования.

Атракурия безилат

(atracurium besilate)

Высокоселективный миорелаксант (смесь 10 стереоизомеров) средней про- должительности действия. В организме подвергается эфирному гидролизу при участии неспецифических эстераз плаз- мы и спонтанному неферментативному химическому разрушению (элиминация Хоффманна). Поэтому продолжитель- ность его действия не зависит от функ- ционального состояния почек и печени, показан больным с ПочН или ПеН.

Побочные эффекты, предостереже-

ния. См. выше.

Дозы и применение. Для проведе-

ния интубации трахеи взрослым и де- тям старше 1 мес вводят в/в болюсно 300–600 мкг/кг, далее дробно по 100– 200 мкг/кг. У новорожденных в пер- вые 3 дня жизни первый в/в болюс ≤300 мкг/кг. Вместо дробного введ. мож- но проводить в/в инфузию со скоростью 5–10 мкг/кг/мин или 300–600 мкг/кг/ч. Дозы уменьшают на 20% при исполь-

зовании галотана, на 30% – энфлурана или изофлурана.

■Тракриум (GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A., Италия); р-р для в/в введ., 10 мг/мл (амп.), 2,5 и 5 мл.

Цисатракурия безилат

(cisatracurium besilate)

Один из изомеров атракурия; име- ет большую миопаралитическую ак- тивность (в 3–4 раза), чем атракурий, и несколько превосходит его по продол- жительности действия. Обладает всеми преимуществами атракурия (элимина- ция и др.), но при этом не способствует высвобождению гистамина и не влияет на ССС.

Побочные эффекты, предостере-

жения. См. выше. Не рекомендован детям до 2 лет.

Дозы и применение. Для интуба-

ции трахеи в/в болюсно взрослым 150 мкг/кг, затем (если потребуется) по 30 мкг/кг каждые 20 мин. НД у де- тей старше 2 лет составляет 100 мкг/кг в/в, ПД – 20 мкг/кг (каждые 9 мин). У взрослых и детей старше 2 лет на- чальная скорость в/в инф. составляет 3 мкг/кг/мин, а затем после стабилиза- ции миорелаксации скорость уменьша- ют до 1–2 мкг/кг/мин. Дозы снижают на 20% при использовании галотана, на 30% (при болюсном введ.) и 40% (при в/в инф.) – энфлурана или изо- флурана.

■Нимбекс (GlaxoSmithKline S.p.A., Ита-

лия); р-р для в/в введ., 2 мг/мл (амп.), 2,5, 5 и 10 мл.

Мивакурия хлорид

(mivacurium chloride)

Единственный недеполяризующий мио- релаксант короткого действия. В орга- низме он метаболизируется холинэс- теразой плазмы, поэтому его действие может удлиняться у пациентов с де- фицитом этого фермента. Не обладает ваголитической и ганглиоблокирующей активностью, но высвобождает гиста- мин, особенно при быстром введ.

Побочные эффекты, предостереже-

ния. См. выше.

Дозы и применение. НД для ин-

тубации у взрослых составляет 100–250 мкг/кг в/в болюсно, у детей