496 Урология, андрология и нефрология

12.8.ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

12.8.1.ГК

12.8.2.Цитостатические средства

12.8.1. ГК

Фармакологическую характеристику препаратов см. в гл. 7.

Для достижения эффективных концен- траций ГК в областях иммунного вос- паления в почечной ткани применяют два способа терапии: 1) длительный ежедневный прием п/о преднизолона

ввысоких и умеренно высоких дозах; 2) в/в введ. метилпреднизолона или преднизолона в сверхвысоких дозах («пульсов»).

Ежедневный прием п/о преднизо- лона в высоких дозах. Преднизолон по 1–2 мг/кг/сут однократно утром в те- чение 1–2 мес. При тяжелом течении

вначале лечения суточную дозу можно делить на 2–3 приема, при первых кли- нических признаках улучшения пере- ходят на однократный прием препара- та. После достижения положительного эффекта проводят медленное снижение суточной дозы до минимальной ПД.

Прием преднизолона в высоких дозах через день. Преднизолон в дозе, эк- вивалентной двойной суточной дозе ежедневного приема, принимают через день однократно утром. Чаще исполь- зуют для поддерживающей терапии. Преимуществом является меньшее по- давление гипоталамо-гипофизарно-над- почечниковой системы и более редкое развитие побочных явлений.

Поддерживающая терапия. После проведения курса лечения в высоких дозах (чаще в течение 2 мес) умень- шают дозу (в течение такого же срока, при системных заболеваниях более медленно) до ПД (10–20 мг). Сроки поддерживающей терапии определяют эмпирически (обычно 2 мес); при гломе- рулонефритах, связанных с системными заболеваниями, она может продолжать- ся несколько лет. После снижения дозы до наименьшего возможного уровня рекомендуется переход на прием пре- парата через день.

Особенности применения в педиатрии.

У детей первоначальный курс лечения

преднизолоном в дозе 2–2,5 мг/кг/сут (60 мг/м2/сут) ежедневно в 3 приема проводят 4–6 нед. По достижении ре- миссии переходят на прием препарата через день однократно утром в дозе 2/3 от лечебной (35 мг/м2) с постоян- ным уменьшением дозы до полной отмены.

12.8.2. Цитостатические средства

Добавление цитостатиков целесо- образно в случаях, когда требуются неприемлемо высокие дозы ГК или быстро возникают их побочные эффек- ты. Детям цитостатические препараты назначают при гормонорезистентном гломерулонефрите или 2–3-м обостре- нии заболевания.

Циклофосфамид , [I, II] (см. гл. 21)

назначают п/о взрослым и детям в НД 2–2,5 мг/кг/сут, при тяжелом поражении почек (по типу быстропрогрессирующего гломерулонефрита) у больных с систем- ными васкулитами – 3,5–4 мг/кг/сут.

Показатель эффективности лечения –

снижение количества лейкоцитов в пе- риферической крови приблизительно до 3,5·109/л (≥3·109/л). Для поддержания необходимого уровня лейкоцитов дозу со временем снижают. У детей в/в 10– 12 мг/кг 1 р/нед в течение 8–10 нед. В период индукции иммунодепрессии нужно контролировать количество лей- коцитов в периферической крови через день. В случае снижения количества лейкоцитов до нижнего допустимого уровня следует уменьшить дозу или отменить препарат. С момента стабили- зации уровня лейкоцитов их количество контролируют ≥1 р/2 нед. При сниже- нии дозы преднизолона, применявше- гося одновременно с циклофосфамидом, может потребоваться снижение дозы циклофосфамида.

Для предупреждения тошноты и рвоты при лечении циклофосфамидом у взрос- лых применяют блокаторы серотони- новых 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон п/о по 4–8 мг 3–4 р/сут либо трописе- трон; см. гл. 21) или метоклопрамид (по 10 мг 3 р/сут), возможно сочетание с однократным приемом п/о 10 мг дексаметазона. Для предупреждения токсического действия метаболитов цик-

498 Урология, андрология и нефрология

ками) или петлевые диуретики ,

(см. гл. 2).

Основные средства для уменьшения протеинурии – ИАПФ , (см. гл. 2). НПВС (см. гл. 8) могут снизить про- теинурию на ≥50%. Эффект наступает в течение 1 нед и прекращается сразу после отмены ЛС. Помимо желудоч- но-кишечных осложнений, у больных

сзаболеваниями почек НПВС часто вызывают гиперкалиемию, задержку натрия, ослабление эффекта диурети- ков и ухудшение течения АГ. Особенно опасно развитие ОПН, острого интерсти- циального нефрита и прогрессирующего нефросклероза.

При выраженной гиповолемии, сопро- вождающейся падением АД, оправда- но вливание р-ров альбумина [I]

(см. гл. 10).

Больным, которым не удается скор- ригировать гиперлипидемию диетой,

показаны гиполипидемические сред-

ства . Препараты выбора у взрослых –

статины (см. гл. 2).

Профилактический прием антикоагу- лянтов (см. гл.13) показан пациентам

смембранозной нефропатией, а также при длительном постельном режиме, хирургических операциях, дегидрата- ции или в/в введ. ГК в высоких дозах. Длительная антикоагулянтная терапия необходима больным, имевшим ≥2 тром- ботических эпизода или 1 опасный для жизни эпизод.

12.11. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Антистрептококковая терапия пока-

зана после перенесенного фарингита, тонзиллита, поражения кожи, особен- но при положительных результатах посевов с кожи, зева или при высоких титрах антистрептококковых антител в крови. Длительная АБ-терапия необ- ходима при развитии острого нефрита при сепсисе, включая септический эн- докардит. Препараты выбора – п/о пе- нициллины (феноксиметилпеницил- лин по 125 мг каждые 6 ч в течение 7–10 сут), при аллергии к ним – макро- лиды (см. гл. 18). У детей АБ-терапия продолжается 2–4 нед.

Лечение остронефритического синдрома направлено на устранение отеков и АГ и предупреждение по- тенциально летальных осложнений – ОПН, гиперкалиемии, эклампсии, отека легких.

Лечение отеков включает ограничение натрия и воды и применение тиа-

зидных или петлевых диуретиков

(см. гл. 2). При отеке легких, осложняю- щем течение остронефритического син- дрома, применение СГ не показано.

Умеренную АГ удается контролировать диетой и применением диуретиков (фу- росемид [I, II]). При более выражен- ной АГ добавляют БКК (нифедипин по 10 мг 2 р/сут) или ИАПФ , (при- меняют с осторожностью из-за риска гиперкалиемии) (см. гл. 2).

При гипертонической энцефалопатии

назначают фуросемид в больших дозах, в/в гидралазин, нитропруссид натрия (см. гл. 2). При развитии судо-

рожного синдрома – парентеральное

введ. диазепама [I, II] (см. гл. 5),

при необходимости – интубация.

В случае длительной олигурии при ОПН необходимо резко ограничить потребле- ние натрия, калия, воды и белка. При нарастающей азотемии и гиперкалиемии показан гемодиализ. Тяжелая гиперка- лиемия требует экстренных мероприя- тий – фуросемида в больших дозах для стимуляции калийуреза, в/в введ.

инсулина, глюкозы, кальция и нат- рия гидрокарбоната . При развитии угрожающей жизни гиперкалиемии – срочное проведение гемодиализа.

Больным с затянувшимся течением и с развитием нефритического синдрома показан преднизолон (1 мг/кг в течение 1 мес). При быстропрогрессирующей ПочН необходима биопсия почки.

12.12. ОСТРЫЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ (ОИН)

Лечение проводят на фоне диеты с ограничением натрия, калия и белка. При умеренно выраженной ОПН без олигурии необходимо строгое соблю- дение водного режима. При олигурии показано проведение гемодиализа. При лекарственном ОИН – немедленная от-