6.7. МИАСТЕНИЯ (М)

318 Неврология

методов воздействия на разные звенья патогенеза М:

1.Улучшение нервно-мышечной пе- редачи.

2.Медикаментозная коррекция ауто- иммунного процесса при М.

3.Другие методы иммунокоррекции (плазмаферез и гемосорбция).

4.Методы воздействия на вилочковую железу (ее облучение и удаление). Особого внимания требует терапия кри- зов (миастенического и холинергическо- го), которую проводят с применением ИВЛ в стационаре.

Медикаментозные воздействия, направленные на улучшение

нервно-мышечной передачи

К числу методов медикаментозной коррекции нарушений нервно-мышеч- ной передачи относят АХЭС, увели- чивающие время взаимодействия АХ с холинорецепторами (прозерин, кали- мин 60 Н и их аналоги), а также ЛС, оказывающие влияние на процессы высвобождения АХ из пресинаптиче- ских окончаний (нейромидин) и улуч- шающие синтез АХ (препараты калия и активаторы его усвоения).

АХЭС

Наиболее эффективными и широко при- меняемыми являются калимин 60 Н

(пиридостигмина бромид) и прозе- рин (неостигмина метилсульфат),

а также их аналоги. Для проведения медикаментозных диагностических проб широко используют прозерин . При выборе препарата и дозы необходимо учитывать тяжесть и характер миас- тенических расстройств. Важно найти оптимальную дозу препарата и вырабо- тать определенный режим его приема. Увеличение дозы можно разрешить больному только в том случае, если есть твердое убеждение, что это приведет к значимому усилению эффекта. При отсутствии эффекта от увеличения дозы необходимо вернуться к прежней дозе или даже пропустить очередной прием препарата, чтобы убедиться в его ре- зультативности. Особое внимание следу- ет уделять приему последней вечерней дозы АХЭС, ориентируясь на тяжесть состояния больного в утренние часы.

■Калимин 60 Н [I, II] (Menarini-Von Heyden GmbH, Германия); табл., 60 мг (пиридостигмина бромид).

Дозу подбирают индивидуально. Од- нократную и суточную дозу калимина рассчитывают исходя из тяжести со- стояния больного, степени компенсации после введения. однократной дозы и вы- раженности побочных явлений. При начальных симптомах М назначают по 60–120 мг/сут. При прогрессировании заболевания – по 60–120 мг 2–4 р/сут (120–480 мг/сут). Длительность лечения устанавливают в зависимости от тяже- сти и особенностей течения заболевания. В связи с опасностью возникновения холинергической интоксикации, при приеме калимина необходимо соблю- дать определенный временной режим: интервал между приемами должен быть ≥4–6 ч. Калимин – оптимальное АХЭС для длительного применения. Большинство больных принимают его в дозе 60–120 мг 3–4 р/сут.

Противопоказания. ГЧ, механиче-

ская непроходимость ЖКТ, закупор- ка мочевых путей, БА, астматический бронхит, комбинации с деполяризую- щими миорелаксантами (суксаметоний и др.). У больных с язвой желудка, тиреотоксикозом, ХСН, ИМ применяют только после строгого сопоставления риска побочных реакций и ожидаемого благоприятного эффекта. С осторож- ностью лечение проводят у больных с СД, паркинсонизмом, после операций на ЖКТ.

Побочные эффекты. Потливость, ги-

персаливация и слезотечение, тошнота, рвота, понос, приступообразные боли в животе, частые позывы на мочеис- пускание, спазмы мышц, мышечный тремор, слабость мышц и расстройства аккомодации.

■Прозерин [I] (Россия) (неостигмина метилсульфат) – см. гл. 10. Применяют в виде табл. (по 0,015–0,030 г 3–6 р/сут за 30 мин до еды) и п/к ин. (по 1,5 или 2 мл 0,05% р-ра). 1 табл. содержит нео- стигмина метилсульфата 15 мг, в 1 амп. с 1 мл 0,05% р-ра д/ин. – 0,5 мг. Дозу подбирают индивидуально в зависимо- сти от МТ. Детям – по 0,05 мг на каж- дый год жизни, но ≤0,75 мл 0,05% р-ра.

П/о по 0,015–0,030 г 3–6 р/сут до еды.

ВСД 0,1 г. Начало действия препарата при парентеральном введ. наблюдается через 20–40 мин, продолжительность действия – 2–3 ч. При приеме п/о пик действия наступает примерно через 1 ч, длительность действия – 2–3 ч.

Прозерин можно использовать в каче- стве диагностического теста для опреде- ления степени возможной обратимости синаптических расстройств и подбора оптимальной дозы других АХЭС (ка- лимина, местинона и др.). Однако не- обходимо учитывать индивидуальную чувствительность каждого больного к отдельным препаратам и индивиду- альную склонность к развитию побоч- ных явлений.

ЛС, способствующие улучшению секреции АХ

Нейромидин (ипидакрин) [II] – см. разд. 6.3. ЛС, которое наряду со слабым АХЭ действием оказывает влияние на секрецию АХ, функциональное со- стояние нервно-мышечной передачи

идвигательных расстройств у больных М. Выпускают в табл. по 20 мг и амп. по 5 и 15 мг в 1 мл. Препарат назна- чают п/о в дозе 60–120 мг/сут и при

парентеральном введ. 45 мг/сут. Ос-

новная сфера применения – у больных с миастеническим синдромом Ламбер- та–Итона. Допустимо использова- ние вместе с ГК. При М нейромидин используют редко в сочетании с АХЭС у больных с тяжелым поражением ту- ловищной мускулатуры.

Предостережения. Нейромидин увеличивает мышечный тонус матки

иможет вызвать преждевременные роды, обострить течение тиреотоксикоза, ЯБЖДК. Способен оказать седативное действие, поэтому следует соблюдать осторожность при работе с механизмами

ивождении транспортных средств.

Неспецифическая терапия М

Включает применение препаратов калия (калия хлорид [I], калий-нор-

мин [I] и др.), калия оротата (в нем содержание калия невелико – 20%),

мочегонных средств группы спиро-

нолактона (см. гл. 2), антиоксидан- тов (препараты тиоктовой кислоты – см. разд. 6.3), иммуномодуляторов

Неврология 319

(тимоген, тимоптин, тактивин, тима- лин – см. гл. 20).

Методы медикаментозной коррекции аутоиммунного процесса при М

Патогенетическая терапия М включает применение ГК, иммунодепрессантов и иммунокорректоров (препараты ви- лочковой железы).

ГК – см. гл. 7

ГК (преднизолон [I, II], метипред

и медрол [I, II]) при М эффективны в 80% случаев. Из-за относительно быст- ро наступающего терапевтического дей- ствия их используют как первоочеред- ное лечение у больных с витальными нарушениями, при дебюте заболевания с бульбарных расстройств. ГК можно использовать и при глазной форме М. Оптимальным является прием ГК по схеме через день, одномоментно всю дозу утром, выпивая 0,5 стакана молока или киселя до приема табл. и 0,5 стака- на – запивая табл. Доза преднизолона у пациентов с М основывается на инди- видуальной оценке тяжести состояния больного, в среднем равна 1 мг/кг, но ≥50 мг. В исключительно тяжелых случаях больным проводят лечение по ежедневной схеме, при этом в один день назначают препарат в полной дозе, в другой – в половинной (прини- мать до улучшения состояния).

Больным, получающим ГК, независимо от длительности лечения необходимо строгое соблюдение безуглеводной дие- ты, осуществление контроля лаборатор- ных показателей, гемодинамики, прово- дение исследования плотности костной ткани по результатам рентгенографии грудного отдела позвоночника или ден- ситометрии, ФЭГДС для исключения эрозивно-язвенное поражение ЖКТ, а также офтальмологическое обсле- дование в динамике для исключения катаракты.

Иммунодепрессанты –

см. гл. 8 и 21

Азатиоприн (азатиоприн, имуран) [I, II] по сравнению с преднизолоном действует более медленно, клиниче- ский эффект его проявляется только