14. НЕОНАТОЛОГИЯ

В настоящей главе приведены данные о ЛС, применяемых при наиболее часто встречающихся патологических состоя- ниях у новорожденных (НР). Общая информация об этих ЛС представлена в соответствующих главах.

Неонатальный период характеризуется существенными отличиями фармако- кинетики и фармакодинамики многих ЛС. Основные фармакокинетические отличия: всасывание ЛС в ЖКТ у НР происходит при пониженной кислотно- сти желудочного сока (у недоношенных НР рН 4,7, у доношенных – 2,3–3,6,

увзрослых – 1,4–2,0), имеют место более продолжительное опорожнение желудка, сниженная двигательная ак- тивность кишечника; распределение ЛС в организме НР зависит от мень- шего содержания жировой (у недо- ношенных – 3–12%, у доношенных – 12%, у взрослых – 13%) и мышечной (у НР – 25%, у взрослых – 43%) тканей, большего содержания внеклеточной жидкости (у НР – 60%, у взрослых – 20%) и воды (у НР – 75%, у взрос- лых – 50%), более низкого связывания с белками плазмы; метаболизм ЛС определяется более низким содержа- нием микросом (у НР – 26 мг/г пече- ни, у взрослых – 35 мг/г), сниженной активностью редуктазы NADPH цито- хрома С (49% активности взрослого) и цитохрома Р-450 (25–50% таковой взрослого), недостаточностью глюку- ронилтрансферазы печени; экскреция веществ ограничена низкой СКФ (у не- доношенных – 13–28 мл/мин/1,73 м2,

удоношенных – 15–60 мл/мин/1,73 м2,

увзрослых – 130 мл/мин/1,73 м2) и ка-

нальцевой секреции (20–30% уровня взрослых). Отличия в фармакодинамике ЛС обусловлены, в частности, незрело- стью рецепторного аппарата клеток- мишеней и иной чувствительностью рецепторов к ЛС.

14.1. ПЕРВИЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Показание к первичной реанимации

(ПР) НР: рождение ребенка в кардио- респираторной депрессии или асфик- сии. Асфиксия НР – патологическое состояние, обусловленное нарушением газообмена в виде недостатка О2 и из- бытка СО2, а также в виде метаболиче- ского ацидоза вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена. По степени тяжести выделяют средней тя- жести (оценка по шкале Апгар на 5-й минуте 4–6 баллов) и тяжелую (3 и ме- нее балла на 5-й минуте) асфиксию. Последовательность начальных меро- приятий ПР в родильном зале: 1) фик- сация времени рождения ребенка, прием НР в стерильную подогретую пе- ленку под источником лучистого тепла

ивключение Апгар-таймера; 2) оценка необходимости детального обследования НР и ответы на следующие вопросы: НР доношенный? Околоплодные воды чи- стые, отсутствуют явные признаки ин- фекции? НР дышит или кричит? У НР хороший мышечный тонус? 3) если на поставленные вопросы неонатолог отвечает «ДА», то НР следует обсушить

ивыложить на грудь матери; 4) если хотя бы на 1 вопрос неонатолог отвечает

«НЕТ», он должен насухо обтереть НР, поместить его на реанимационный стол и оценить наличие у НР признаков живорожденности, а именно: самостоя- тельное дыхание, сердцебиение (ЧСС), пульсация пуповины, произвольные движения мышц.

Если признаки живорожденности отсут- ствуют, реанимационные мероприятия не проводят, НР признается мертво- рожденным.

Последовательность проведения ПР

Алгоритм реанимационных мероприя- тий по этапам:

a) начальные мероприятия (восста- новление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.), а при необходимости:

б) ИВЛ; в) непрямой массаж сердца (НМС);

г) введ. ЛС.

Лечебная тактика в родильном зале определяется состоянием НР и его ре- акцией на проводимые мероприятия. Поэтому каждые 30 с должна произ- водиться оценка состояния НР и в за- висимости от результатов этой оценки принимается решение о переходе на следующий этап. Оценку состояния производят по 3 признакам: наличие адекватного самостоятельного дыхания (АСД); ЧСС; цвет кожных покровов. Критерии эффективности проводимой ПР: регулярное и эффективное само- стоятельное дыхание; ЧСС>100/мин. При отсутствии или затруднении са- мостоятельного дыхания в 1-ю минуту после рождения у НР, родившегося че- рез слой мекониальных околоплодных вод в виде «горохового супа», также проводят прямую ларингоскопию и при подтверждении аспирации мекония – санацию трахеи при помощи эндотра- хеальной трубки. Рутинное отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей у всех НР, в т.ч. и лишь при окра- шенных меконием околоплодных водах, нерационально. Рекомендуется делать ларингоскопию и отсасывать из трахеи только при угнетении дыхания Стартовую ИВЛ проводят с помощью саморасправляющегося или анесте- зиологического мешка и лицевой мас- ки, возможно использование системы

Неонатология 523

с Т-образным тройником и клапаном положительного давления (по типу си- стемы Neopuff®), мешки должны иметь дополнительный клапан для создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР). Если при ИВЛ мешком и маской в течение 30 с сохраняется ЧСС<100/мин, следует проверить правильность наложения маски, выполнения ИВЛ мешком и по- ложения НР. Для увеличения эффек- тивности проводимой ИВЛ возможно проведение интубации трахеи. Немед- ленная интубация трахеи показана: НР c подозрением на диафрагмальную грыжу; НР, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах и с угне- тенным самостоятельным дыханием или его отсутствием и сниженным мы- шечным тонусом ; НР с гестационным возрастом (ГВ)<27 нед для профилак- тического введ. сурфактанта .

При снижении ЧСС<60/мин начинают НМС. Для выполнения НМС необходи- мо присутствие ассистента, имеющего навыки ПР НР. При ЧСС>60/мин – прекращение НМС и продолжение ИВЛ до восстановления АСД.

Основный критерий эффективности проводимой ИВЛ – ЧСС>100/мин.

Адреналин (Адр; эпинефрин – см. так-

же гл. 4) показан при ЧСС<60/мин после 30 с НМС на фоне адекватной ИВЛ. Путь введ. – в/в. Если нет воз- можности провести катетеризацию пупочной вены, то только Адр может быть введен эндотрахеально (э/т).

Однако следует перейти к в/в введ. Адр, как только венозный доступ будет обеспечен. Концентрация р-ра в амп. – 1:1000 (1 мг/мл); концентрация вво-

димого р-ра – 1:10 000 (0,1 мг/мл).

Подготовка р-ра: 1 мл из амп. с Адр сле- дует развести в 10 мл 0,9% р-ра NaCl. В отдельный шприц следует набрать 1 мл приготовленного р-ра. Рекомен- дуемая доза для в/в введ. 0,1–0,3 мл/кг (0,01–0,03 мг/кг) приготовленного р-ра . При э/т введ. Адр рекомендуемая доза выше – 0,3–1,0 мл/кг (0,03–0,1 мг/кг) .

Адр увеличивает силу и ЧСС, повышает АД. Поэтому через 30 с с момента введ. ЧСС должна достигнуть 100/мин. Даль- нейшие действия: если через 30 с ЧСС восстанавливается и >60/мин, другие

524 Неонатология

ЛС вводить не следует, НМС следует прекратить, а ИВЛ продолжить до вос- становления АСД. Если через 30 с ЧСС остается <60/мин, следует продолжить НМС, ИВЛ, на фоне которых следу- ет выполнить одно из перечисленных ниже: повторить введ. Адр (при необ- ходимости каждые 5 мин); если есть признаки острой кровопотери или ги- поволемии, ввести 0,9% р-р NaCl. При подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе при условии адекватной ИВЛ введ. натрия (Na) гидрокарбоната.

Изотонический (0,9%) р-р NaCl (см.

также гл. 10) следует вводить для вос- полнения ОЦК . Показан при симп- томах острой кровопотери или гипо- волемии: сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию; нарушение микроциркуляции (симптом «белого пятна» 3 с и более); слабый, нитевидный пульс и отсутствие паль- пируемого пульса; отсутствие эффекта (или недостаточный эффект) от прово- димых мероприятий ПР. Путь введ. – только в/в. Вводить струйно, медленно. У недоношенных НР р-р следует вво- дить за ≥5 мин. Доза – 10–15 мл/кг. Р-р восполняет дефицит ОЦК, уменьшает метаболический ацидоз. Ожидаемый эффект: исчезновение бледности, нор- мализация пульса, повышение АД. Дальнейшие действия: при получении эффекта и повышении ЧСС>60/мин другие ЛС не вводите, прекратите НМС

ипродолжайте ИВЛ до восстановления АСД. При сохраняющихся признаках гиповолемии повторите введ. р-ра для восполнения ОЦК в той же дозе. Если сохраняется ЧСС<60/мин, продолжите ИВЛ, НМС и введите Na гидрокар- бонат.

Натрия (Na) гидрокарбонат (см. так-

же гл. 12) показан при подтвержденном декомпенсированном метаболическом ацидозе (pH<7,0, ВЕ>–12). Отсутствие эффекта от НМС, введ. Адр и воспол- нения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый тяжелый ацидоз, угнетающий сердечную деятельность

идыхание). Путь введ. – только в/в со скоростью 2 мл/кг/мин (≥2 мин). Сле- дует вводить р-р концентрацией 4% (0,5 мэкв/мл). В шприц набирают 20 мл

4% р-ра. Доза – 2 мэкв/кг или 4 мл/кг

4% р-ра.

Окончание ПР

ПР в родильном зале следует пре- кратить, если в течение 10 мин после рождения у НР не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют) на фоне проведения ПР в полном объеме. Если к 10 мин у НР отсутствуют признаки жизни, продолже- ние ПР не имеет успеха в 83% случаев, а из 17% выживших в 92% случаев впоследствии развивается тяжелая инвалидность. При успешной ПР НР транспортируют в ОИТ, где дальнейшее комплексное лечение проводят по об- щим принципам интенсивной терапии (инфузионная терапия /ИТ/, профилак- тика инфекции /И/ и др.).

14.2. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И КОС НАРУШЕНИЯ, ВОДНО-ЭЛЕКТРО- ЛИТНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Гипогликемия – уровень глюкозы (Гл) капиллярной крови ≤2,6 ммоль/л. Выделяют раннюю (в первые 6–12 ч жизни), классическую транзиторную (через 12 ч после рождения, чаще че- рез 24–48 ч), вторичную (независимо от возраста) и персистирующую (после 7-х суток жизни /с.ж./). При гликемии >2,6 ммоль/л и отсутствии клинических признаков гипогликемии НР должен получать энтеральное питание (ЭП). Контроль уровня гликемии повторить через 1 ч и перед следующим кормле- нием (через 3 ч). Лечение при гликемии ≤2,6 ммоль/л – Гл в дозе 0,2 г/кг/мин по схеме: 2 мл/кг 10% р-ра Гл в те- чение 1 мин в/в струйно, затем ка- пельно 6–8 мг/кг/мин (3,6–4,8 мл/кг/ч 10% р-ра Гл. Если для поддержания нормогликемии необходимо вливать Гл со скоростью >15 мг/кг/мин, следует решать вопрос о назначении гидрокор- тизона (5–10 мг/кг/сут) или глюкагона (0,1–0,5 мг/кг) в/м 2 р/сут. При гипер- инсулиновых гипогликемиях (незидио- бластоз, аденома ПЖ, синдром Бекуит- та–Видеманна) назначают октреотид в НД 1 мкг/кг п/к или в/в каждые 6 ч с возможным повышением дозы до 10 мкг/кг каждые 6 ч.

Гипергликемия – уровень Гл ве-

нозной крови >6,5 ммоль/л натощак

и>8,9 ммоль/л в любое время суток. При стойкой гипергликемии (>10,0 ммоль/л): инсулин (Ин) быстрого действия в дозе 0,01–0,1 ЕД/кг/ч в/в микроструйно до достижения нормогликемии.

Гипокальциемия – Cпл общего каль-

ция (Са) <2 ммоль/л у доношенных

и<1,75 ммоль/л у недоношенных НР или Cпл ионизированного Са <0,85

и<0,62–0,75 ммоль/л соответственно. Выделяют раннюю (в первые 72 ч жиз- ни, чаще между 24 и 48 ч), среднюю (на 5–10-е с.ж.) и позднюю (на 3-й неделе жизни и позже) гипокальцие- мию. Лечение при гипокальциемии с клиническими проявлениями (су- дороги): 10% р-р Са глюконата в НД 1–2 мл/кг (100–200 мг/кг) в/в капельно медленно, ПД 200–800 мг/кг/сут в/в ка- пельно в течение 3–5 сут или 10% р-р Са хлорида (на Гл) в НД 0,35–0,7 мл/кг (35–70 мг/кг) в/в капельно медленно, ПД 75–300 мг/кг/сут в/в капельно рав- номерно в течение суток под контролем

Cпл Са.

Гиперкальциемия – Cпл общего Са >2,74 ммоль/л, Cпл ионизирован- ного Са >1,25 ммоль/л. Используют ИТ с р-рами Гл (5%) и NaCl (0,9%),

фуросемид 1–2 мг/кг/сут каждые 6 ч в/м в течение 2–3 сут.

Гипомагниемия – Cпл магния (Mg) <0,66 ммоль/л (клинические проявления возникают при Cпл Mg <0,5 ммоль/л). Лечение: в/в капельно в инфузион- ной среде 25% р-р Mg сульфата в дозе

0,2–0,4 мл/кг (50–100 мг/кг) в 1-е сутки каждые 8–12 ч, затем 1 р/сут в дозе 0,2 мл/кг (50 мг/кг) (концентрация Mg в р-ре д/инф. ≤2%) под мониторным контролем за дыханием и АД.

Гипермагниемия – Cпл Mg>1,5 ммоль/л.

Лечение не разработано. Используют ИТ, назначают в/в 10% р-р Са глюко- ната и фуросемид (дозы см. выше). ИВЛ при остановке дыхания, кардиотоники

иАдр при падении АД.

Гипонатриемия – Cпл Na<130– 135 ммоль/л. При гипонатриемии, связанной с избыточными потерями Na (рвота, диарея, нерациональная ИТ

идр.), лечение основано на устранении причины. При тяжелой гипонатрие-

Неонатология 525

мии – в/в 5,85% р-р NaCl в количест- ве (в мл), рассчитанном по формуле:

[Cпл Na в норме (135 ммоль/л) – Cпл Na

у ребенка (ммоль/л)] · МТ (кг) · 0,35. Треть количества р-ра – в/в медленно струйно, остальное добавляют к расчет- ному суточному объему ИТ. 1 мл 5,85%

р-ра NaCl или 6,5 мл 0,85% р-ра NaCl = 1 ммоль Na.

Гипернатриемия – Cпл Na>145– 150 ммоль/л. Лечение: в/в капельно 5% р-р Гл без солевых р-ров или с неболь- шим (1/3 объема) добавлением 0,85% р-ра NaCl, фуросемид 1 мг/кг. Следует ограничить введ. Na и учитывать его количество во всех вводимых ЛС.

р-р KCl в количестве, рассчитанном по формуле: [Cпл К в норме (4,5 ммоль/л) –

Cпл К у ребенка (ммоль/л)] · МТ (кг) · 0,35. Р-р KCl вводят в р-ре Гл. Важно

установить причину и темп потерь.

Гиперкалиемия – Cпл К у НР в первые 7 с.ж. >6,5 ммоль/л, по-

сле 7-х с.ж.>5,5 ммоль/л. Лечение: в/в капельно 10–20% р-р Гл с Ин (0,15–0,3 ЕД/кг/ч). При отсутствии не- достаточности надпочечников – фуро- семид 1–2 мг/кг.

Ацидоз – pH крови <7,25. У здоровых доношенных детей при рождении рН крови 7,25–7,30, до конца 1-й недели жизни отмечается транзиторный ме- таболический физиологический ацидоз (с начала 2 сут компенсированный, рН>7,35). При патологии различают дыхательный, метаболический и сме- шанный ацидоз. Метаболический аци- доз бывает двух типов – дельта-ацидоз (с повышенной анионной разностью) и не-дельта-ацидоз (с нормальной ани- онной разностью). Анионную разность определяют по формуле: Na – (Cl– + НСО3–). В норме анионная разность составляет 5–15 ммоль/л. Лечение ос- новано на устранении причины аци- доза. Медикаментозную коррекцию метаболического ацидоза (в/в введ. Na гидрокарбоната) проводят при рН<7,2, ВЕ<10 мэкв/л, рСО2≤45 мм рт.ст. Расчет дозы Na гидрокарбоната (в мл 4% р-ра): ВЕ · МТ (кг) · 0,3. Р-р вводят в/в ка- пельно. Для НР старше 7 дней: ВЕ ∙ МТ (кг) ∙ 0,2. Обычная доза Na гидро-

526 Неонатология

карбоната 1–2 ммоль/кг, скорость введ. 0,5 ммоль/кг/мин, используют 2–3% р-р. (Для справки 1 ммоль НСО3– = 1 мл 8,4% р-ра Na гидрокарбоната.)

Осложнения быстрого струйного введ.:

повышение осмолярности крови, ги- пернатриемия, риск внутричерепного кровоизлияния (ВЧК), гиперкапния (повышение рСО2), выраженные ко- лебания АД и мозгового кровотока, усиление внутриклеточного ацидоза

иотека мозга. Особенно опасно введ. Na гидрокарбоната при дыхательном ацидозе, выраженной гиперкапнии

(рСО2>45 мм рт.ст.).

Алкалоз – рН>7,45 и ВЕ> + 5 мэкв/л.

Различают дыхательный и метаболи- ческий алкалоз. Лечение алкалоза основано на устранении его причины. При больших внепочечных потерях хлоридов (рвота, секреторная диарея, парез кишечника, пилоростеноз и др.) – в/в капельно 0,9% р-р NaCl. При ги- покалиемии – р-р KCl с Гл (см. выше). При дыхательном алкалозе – изменение параметров ИВЛ.

Нарушения водного баланса. Де-

гидратация (обезвоживание, эксикоз) возникает вследствие недостаточного поступления жидкости или патоло- гических ее потерь. У НР выделяют 3 степени эксикоза: легкую (потеря до 5% МТ/сут), среднетяжелую (5–10%)

итяжелую (>10%). Лечение: устра- нение причины дегидратации, кор- рекция дефицита ОЦК, нарушений электролитного обмена и КОС. Фор- мула для расчета общего количества

жидкости, необходимой для регидра- тации: V = Н + Д + С, где V – общий объем жидкости, Н – физиологическая потребность в жидкости, Д – дефицит жидкости, рассчитанный по дефици- ту МТ, С – продолжающиеся потери жидкости с лихорадкой (10 мл/кг/сут на 1°С повышения температуры тела >37°С), рвотой и диареей (20 мл кг/сут). Физиологическая потребность в жид- кости зависит от возраста и МТ при рождении (табл. 14-1).

Рассчитанное количество жидкости при отсутствии ЭП распределяют на сутки при равномерном введ. с помощью инфу- зионного насоса. Для ИТ у доношенных детей в первые с.ж. используют 10% р-р Гл, у глубоконедоношенных НР, склон- ных к гипергликемии, – 5–7,5% р-р Гл, у детей с транзиторным гиперинсули- низмом – 15–20% р-р Гл. Со 2–3-х суток по показателям Cпл Na и K и диуреза в р-р Гл добавляют 0,9% р-р NaCl.

Внимание: чрезмерная или неконтро- лируемая нагрузка жидкостью у недо- ношенных НР может способствовать поддержанию функционирующего ар- териального протока.

Отечный синдром – избыточное со-

держание жидкости в тканях и внекле- точном пространстве. Лечение: устране- ние причины, ограничение количества в/в вливаний жидкости и Na, коррекция электролитных расстройств, устранение гипопротеинемии и гипоальбуминемии, гипоксии и ацидоза; при необходимости диуретики: фуросемид доношенным НР 1 р/сут с интервалом 12–24 ч, глубоко-