106 Сердечно-сосудистые заболевания

(ретардным) и характеризуется замедл. высв. ЛВ, обеспечивающим оптималь- ную Cпл ЛВ без значительных колеба- ний в течение длительного времени. К таким л.ф. относят большинство п/о ретардных форм.

2.2.1.Диуретики

2.2.1.1.Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

2.2.1.2.Петлевые диуретики

понос, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, гипо- хлоремический алкалоз, гипергликемия, увеличение Cпл мочевой кислоты и липи- дов, фоточувствительность, импотенция; редко: сыпь, агранулоцитоз, тромбоцито- пения, панкреатит, внутрипеченочный холестаз, облысение, АР (пневмонит, тяжелые кожные реакции).

Предостережения. СД, гиперурике-

мия, СКВ, пожилой возраст, Б, КГ, нарушенная функция почек и печени,

2.2.1.1. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Угнетают реабсорбцию Na+ и Cl– в на- чальной части дистальных канальцев, способствуют повышенному выведению воды и ионов K+, Mg2+, Na+, Cl– и HCO3–.

Дают умеренный диуретический эффект, начинают действовать через 1–2 ч после приема п/о. Большинство ЛС имеет продолжительность действия 12–24 ч. Рекомендуется принимать рано утром, чтобы мочегонный эффект не нарушал сон. В низких дозах (например, гидро- хлоротиазид 12,5–25 мг/сут) применяют у больных АГ, при этом диуретики мало изменяют биохимические показатели, дают максимальный гипотензивный эффект и при длительном лечении способствуют уменьшению частоты серь- езных осложнений и летальности . В более высоких дозах используют при лечении отечного синдрома (ОС) и ХСН (см. разд. 2.1.6), при этом ЛС вызывают заметные изменения Cпл калия, мочевой кислоты, глюкозы и липидов.

Гидрохлоротиазид

(hydrochlorothiazide) [I, II]

Тиазидный диуретик, действующий на протяжении 6–12 ч; максимальный эффект наступает через 4–6 ч.

Показания. ОС, ХСН, АГ. Противопоказания. ГЧ (в т.ч. к дру-

гим тиазидам, сульфонамидам), реф- рактерная гипокалиемия, гипонатрие- мия, гиперкальциемия; тяжелая ПочН и ПеН, подагра, болезнь Аддисона.

Побочные эффекты. АрГ, сухость во рту, отсутствие аппетита, диспепсия,

КБС, использовании СГ, нарушенной функции печени); не сочетать с цик- лоспорином. При Б применение не- желательно.

Передозировка. Дегидратация, вы- раженные электролитные нарушения, спутанность сознания, летаргия, мы- шечная слабость. Помимо прекращения использования препарата, показано в/в введ. жидкости, электролитов и при необходимости вазопрессоров.

Взаимодействие. Уменьшение диуре- тического и гипотензивного действие при сочетании с НПВС, усиление гипер- гликемического действия в сочетании с БАБ, усиление эффекта других АГТС, увеличение риска АрГ при применении вазодилататоров у больных с избыточ- ным диурезом, повышение токсичности СГ при возникновении гипокалиемии и гипомагниемии, увеличение токсич- ности препаратов лития.

Дозы и применение. Желательно принимать натощак. ОС, ХСН: нато- щак, первоначально п/о 25–100 мг 1 раз утром или за 2 приема с после- дующим использованием более низкой дозы в качестве ПД, ВСД 200 мг. АГ: 12,5–25 мг 1 раз утром, при необходи- мости увеличение дозы до 50 мг.

■Гидрохлоротиазид-верте (Россия);

капс., 25 и 100 мг.

■Гидрохлортиазид (Россия), гипотиа-

зид (Chinoin Pharmaceutical and Chemical Works Private Co.Ltd, Венгрия);

табл., 25 и 100 мг.

Хлорталидон (chlortalidone)

Тиазидоподобное вещество с большой продолжительностью действия (48–72 ч;

может увеличиваться при ПочН); макси- мальный эффект наступает через 2 ч. Показания. Асцит при циррозе печени у больных со стабильным состоянием (под тщательным врачебным наблюде- нием), ОС при ХСН и нефротическом синдроме, АГ, несахарный диабет.

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения, передо- зировка, взаимодействие. См. «Гид-

рохлоротиазид».

Дозы и применение. ОС: п/о до 50 мг утром в течение ограниченного времени. ХСН: в НД 25–50 мг утром, при необхо- димости увеличить дозу до 100–200 мг. АГ: 12,5 мг утром, при необходимости увеличить дозу до 25 мг.

■Оксодолин (Россия); табл., 50 мг.

Индапамид (indapamide) [I, II]

Тиазидоподобный диуретик (по хими- ческой структуре сходен с хлорталидо- ном) с сосудорасширяющими свойствами (за счет блокады кальциевых каналов) и большой продолжительностью дей- ствия (до 36 ч); максимальный эффект наступает через 2 ч при использовании непролонг. л.ф., через 12 ч после приема табл. с модифицированным (модиф.) высв. Применение сопровождается менее выраженными метаболическими нару- шениями, в частности меньшим отрица- тельным влиянием на течение СД.

Показания. АГ; незарегистрированное показание: ОС при ХСН.

Противопоказания. ГЧ (в т.ч. к дру-

гим тиазидам, сульфонамидам), рефрак- терная гипокалиемия, тяжелая ПочН и/или ПеН.

Побочные эффекты, предостере- жения, передозировка, взаимодей-

ствие. См. «Гидрохлоротиазид».

Дозы и применение. П/о: табл.

со стандартным высв. действующего вещества – 1,25–2,5 мг 1 раз утром, ВСД 5 мг; пролонг. л.ф. – 1,5 мг 1 раз утром, ВСД 4,5 мг.

■Акрипамид, веро-индапамид, инда- памид, ионик, тензар (Россия); табл.,

покр. обол., 2,5 мг.

■Арифон (Les Laboratoires Servier Industrie, Франция); табл., покр. обол., 2,5 мг.

■Индап (PRO.MED.CS Praha a.s., Чеш-

ская Республика), индапамид (Apotex

Сердечно-сосудистые заболевания 107

Inc, Канада; Hemofarm A.D., Сербия), индипам (Balkanpharma-Dupnitza AD, Болгария), индиур (Grodzisk Pharmaceutical Works Polfa Co.Ltd, Польша).

Табл. пролонг. дейст.

■Акрипамид ретард, арифон ретард, индапамид МВ, индапамид ретард, ионик ретард, равел СР (Россия);

табл. пролонг. дейст., покр. обол., 1,5 мг.

■Ипрес-лонг (ZF Altana Pharma Sp.z o.O.., Польша); табл. пролонг. дейст., покр. обол., 1,5 мг.

2.2.1.2. Петлевые диуретики

Блокируют котранспорт Na+, K+, 2Cl– и угнетают реабсорбцию Ca2+ и Mg2+

втолстом отделе восходящей части петли Генле, способствуют повышенно- му выведению названных ионов вместе с водой. Используют при отеке легких вследствие левожелудочковой недоста- точности (в/в введ. уменьшает одышку за счет снижения преднагрузки еще до наступления диуретического эффек- та), а также при ХСН. В комбинации с тиазидными или тиазидоподобными диуретиками применяют для лечения отеков, резистентных к терапии дру- гими диуретиками (за исключением отеков при нарушении периферической лимфатической, венозной циркуляции или использования БКК). Иногда петле- вые диуретики используют для сниже- ния АД при ХПН. Петлевые диуретики дают мощный мочегонный эффект. При их применении может развиться гипокалиемия и АрГ; на фоне ДГПЖ возможна острая задержка мочеиспус- кания (для предупреждения целесо- образно первоначально использовать препараты в более низких дозах или менее активные диуретики).

Петлевые диуретики фуросемид и бу- метанид сходны по эффективности, действие обоих начинается через 1 ч после приема п/о, длительность ди- уретического действия составляет 6 ч. При необходимости их можно назна- чать 2 р/сут (желательно до 18 ч, что- бы не нарушать сна). После в/в введ. максимальный эффект проявляется

впределах 30 мин. Величина диуреза зависит от дозы. У больных с нарушен-

108 Сердечно-сосудистые заболевания

ной функцией почек могут потребовать- ся ЛС в высоких дозах, при этом оба препарата способны вызвать глухоту, а буметанид еще и миалгию. Похожими свойствами обладает торасемид.

Фуросемид (furosemide) [I, II]

Петлевой диуретик.

Показания. ОС, острая СН, ХСН, оли- гурия при ПочН, АГ.

Противопоказания. ГЧ (в т.ч. к произ-

водным сульфонилмочевины), прекома при циррозе печени, анурия.

Побочные эффекты. Гипокалиемия,

гипонатриемия, гипомагниемия, ги- похлоремический алкалоз, увеличе- ние экскреции кальция, АрГ; реже: тошнота, нарушения со стороны ЖКТ, подагра, гипергликемия (реже, чем при использовании тиазидов), временное увеличение Cпл ХС и ТГ, головокруже- ние, головная боль, нарушение зрения, беспокойство, спазм мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание; редко: сыпь, фоточувствительность, угнетение кроветворения (прекратить лечение), панкреатит (парентерально в высо- ких дозах), снижение слуха и глухота (парентерально в высоких дозах, при быстром введ., нарушенной функции почек). При в/в болюсном введ. в дозе >1 мг/кг возможна рефлекторная вазо- констрикция.

Предостережения. АрГ, ПочН и/или ПеН, ДГПЖ, порфирия, Б, КГ; перед использованием при олигурии необхо- димо устранить гиповолемию; вводить в/в со скоростью ≤4 мг/мин. При Б применение нежелательно.

Передозировка. Электролитные на- рушения, гиповолемия с АрГ, гипока- лиемия, гипохлоремический алкалоз. Помимо прекращения использования препарата, показано симптоматическое лечение; АД повышается при введ. жидкости, поднятии ног.

Взаимодействие. Уменьшение диуре- тического и гипотензивного действия, опасность ОПН при сочетании с НПВС; усиление эффекта других АГТС, увели- чение риска АрГ при применении вазо- дилататоров у больных с избыточным диурезом, повышение токсичности СГ при возникновении гипокалиемии и ги- помагниемии, увеличение токсичности

препаратов лития, гипокалиемия и кар- диотоксический эффект при сочетании со спарфлоксацином, гатифлоксацином и моксифлоксацином; нецелесообразно сочетать с ЛС, оказывающими нефро- токсическое и ототоксическое действие, особенно при ПочН.

Дозы и применение. При приеме

п/о желательно принимать натощак. Острая СН: в/в болюсно 0,5–1 мг/кг;

вболее низкой дозе (20 мг) применяют при впервые возникшем заболевании без явных признаков задержки жидкости,

вболее высоких (до 200 мг) – в тяжелых случаях, при выраженной задержке жидкости и ПочН; при необходимости введ. повторяют с интервалами 1–4 ч. ОС, ХСН: п/о, обычная НД 20–40 мг утром, при необходимости увеличение вплоть 600 мг/сут за 1–2 приема; в/в бо- люсами по 40–100 мг, при необходимо- сти повторно через 1–2 ч, ВРД 200 мг;

втяжелых случаях в/в болюсом 40 мг, затем инф. 5–40 мг/ч. Олигурия при ПочН: п/о в НД 250 мг/сут, при необ- ходимости увеличивают дозу ступенчато по 250 мг каждые 4–6 ч до ВРД 2 г (используют редко); в/в в НД 0,1 мг/кг с последующей инф. 0,1 мг/кг/ч, при недостаточном ответе удвоение дозы каждые 2 ч до 0,4 мг/кг/ч. АГ: п/о 20– 80 мг 1 раз утром или в 2 приема (для более высоких доз).

■Фуросемид (Россия); табл., 40 мг; р-р

д/ин. 1% (амп.), 2 мл.

■Лазикс (Aventis Pharma Ltd, Индия), фуросемид (Sopharma AD, Болгария; Olainfarm AS, Латвия).

Буметанид (bumetanide)

Петлевой диуретик; по действию и эф- фективности сходен с фуросемидом.

Показания, противопоказания, предостережения, передозировка, взаимодействие. См. «Фуросемид», Побочные эффекты. См. «Фуросемид»;

миалгия.

Дозы и применение. ОС, ХСН, оли-

гурия: п/о в НД 0,5–1 мг утром, при необходимости повторно через 6–8 ч, в тяжелых случаях до 5 мг/сут, ВСД 10 мг (у пожилых эффективная доза может составлять 0,5 мг); в/в медленно (за 2 мин) 1–2 мг, повторное введ. воз- можно через 20 мин; в/в инф., 2–5 мг

в течение 30–60 мин. АГ: п/о 0,5–2 мг 1 раз утром или в 2 приема (для более высоких доз).

■Буфенокс (Россия); табл., 1 мг; р-р для в/в и в/м введ., 0,25 мг/мл (амп.), 2 мл.

Торасемид (torasemide)

Петлевой диуретик; по действию и эф- фективности сходен с фуросемидом, но более активен, его биодоступность выше, меньше влияет на Cпл калия и действует длительнее.

Показания. ОС при ХСН, заболевани- ях печени, почек и легких.

Противопоказания. См. «Фуросемид»;

Б, КГ, возраст до 18 лет.

Предостережения, передозировка, взаимодействие. См. «Фуросемид». Побочные эффекты. См. «Фуросе-

мид», в меньшей степени вызывает гипокалиемию; сухость во рту; редко парестезии.

Дозы и применение. ОС: п/о 5 мг утром после еды; при необходимости дозу увеличивают до 20 мг 1 р/сут, иногда – до 40 мг; ВСД 200 мг.

■Диувер (Pliva Hrvatska d.o.o., Респуб-

лика Хорватия); табл., 5 и 10 мг.

■Тигрим (Polpharma Pharmaceuticals

Works S.A., Польша); табл., 2,5, 5

и 10 мг.

Этакриновая кислота (etacrynic acid)

Петлевой диуретик, сходен с фуросеми- дом по действию и эффективности.

Показания. ОС, ХСН. Противопоказания, предостереже- ния, побочные эффекты, передози- ровка, взаимодействие. См. «Фуросе-

мид»; не дает реакций перекрестной ГЧ с производными сульфонилмочевины; чаще проявляет ототоксичность. Не ис- пользовать при КК<10 мл/мин.

Дозы и применение. П/о в НД 25– 50 мг 1 раз утром, при необходимости вплоть до 400 мг/сут в 1–2 приема.

■Урегит (Egis Pharmaceuticals Plc, Вен-

грия); табл., 50 мг.

2.2.1.3. Калийсберегающие диуретики

Задерживают К+, оказывают слабое или умеренное мочегонное действие. В профилактике гипокалиемии при

Сердечно-сосудистые заболевания 109

использовании тиазидных, тиазидопо- добных и петлевых диуретиков более эффективны, чем препараты калия. Использование совместно с ИАПФ или препаратами калия может привести к тяжелой гиперкалиемии, поэтому требуется строгий лабораторный кон- троль.

Спиронолактон (spironolactone) [I, II]

Конкурентный антагонист рецепторов альдостерона в дистальных отделах нефрона, может блокировать влияние альдостерона на гладкомышечные клет- ки артериол. Усиливает действие тиа- зидных, тиазидоподобных и петлевых диуретиков. Эффективен для лечения отеков при циррозе печени. В низких дозах показан при тяжелой ХСН в ка- честве нейрогормонального модулятора (см. также разд. 2.1.6). Используют при первичном гиперальдостеронизме (болезнь Конна).

Показания. ОС и асцит при циррозе печени, нефротическом синдроме; пер- вичный гиперальдостеронизм; ХСН; гипокалиемия.

Противопоказания. ГЧ, гиперкалие-

мия, гипонатриемия, ОПН, тяжелая ХПН, Б, болезнь Аддисона.

Побочные эффекты. Гиперкалие-

мия, гипонатриемия, тошнота, рвота, спазмы желудка, понос, гинекомастия (дозозависима), импотенция, наруше- ния менструального цикла, сонливость, головная боль, спутанность сознания, сыпь, гепатотоксичность, остеомаляция, агранулоцитоз.

Предостережения. С осторожностью применять у пожилых, при нарушенной функции почек, ПеН, порфирии, КГ; необходим контроль Cпл электролитов (отменить при гиперкалиемии).

Передозировка. Сонливость, спутан- ность сознания, дегидратация и гипер- калиемия; в последнем случае показана в/в инф. р-ра глюкозы с одновремен- ным назначением инсулина, в качестве временной меры можно использовать натрия гидрокарбонат.

Взаимодействие. Гиперкалиемия при сочетании с ИАПФ, препаратами калия и другими ЛС, повышающими Cпл калия (особенно при нарушенной функции почек); увеличение Cпл и сни-