210 Пульмонология

4.1.1.Адреномиметики

4.1.1.1.β2-Адреномиметики (агонисты β2-адренорецепторов)

4.1.1.2.Другие адреномиметики

К наиболее безопасным и эффективным β-адреномиметикам, применяемым при БА, относят ЛС, действующие пре- имущественно на β2-адренорецепторы (агонисты β2-адренорецепторов), напри- мер сальбутамол (лучше в виде аэроз. бесфреоновых ингаляций). Применения менее избирательных β-адреномиме- тиков (орципреналин и др.) следует по возможности избегать. Эпинефрин (адреналин) – стимулятор α- и β-адре- норецепторов – используют для неот- ложной терапии АР немедленного типа

(см. разд. 4.5.2).

4.1.1.1. β2-Адреномиметики (агонисты β2-адренорецепторов)

Быстродействующие ингаляционные β2-адреномиметики – препараты выбора для купирования бронхоспазма в пери- од обострения БА и для предупрежде- ния приступов удушья (например, при БА физического усилия).

Для быстрого купирования легких и умеренно выраженных симптомов БА эффективны ингаляции аэроз. β2-ад- реномиметиков быстрого действия, на- пример сальбутамола и фенотерола (табл. 4-9). При необходимости приме- нения препарата >1 р/сут рекомендо- ван пересмотр базисной терапии. При тяжелом обострении БА могут быть назначены ГК п/о короткими курсами. Лечение тяжелых обострений БА или других бронхообструктивных состояний целесообразно проводить в стационаре, где возможно организовать кислородоте- рапию и другие необходимые лечебные мероприятия.

Салметерол, формотерол – β2-адре- номиметики длительного действия, не предназначенные для купирования

астматических приступов (см. табл. 4-9). Их назначают ингаляционно в рамках базисной терапии дополнительно к ГК (но не вместо них). Они могут быть эф- фективными при предупреждении ноч- ных симптомов БА. Однако, учитывая, что формотерол начинает действовать быстро, его можно использовать для лечения остро возникших приступов удушья как в виде монотерапии, так и в составе комбинированных средств (симбикорт турбухалер).

Пролонг. β2-адреномиметики не реко- мендуют применять в виде монотера- пии, а только в сочетании с ГК.

При ХОБЛ также возможно применение β2-адреномиметиков. Короткодействую- щие препараты (фенотерол, сальбута- мол) оказывают быстрое бронхорасши- ряющее действие (при сохранившемся обратимом компоненте бронхиальной обструкции), которое, однако, разви- вается несколько медленнее, чем при БА. Бронходилатирующий эффект тем выраженнее, чем дистальнее преиму- щественное нарушение бронхиальной проходимости. Однако регулярное при- менение β2-адреномиметиков в качестве монотерапии не рекомендуется. Увели- чение их дозы, особенно при назначе- нии через Неб, дает дополнительный положительный эффект при обострении ХОБЛ.

Показана эффективность β2-адреноми- метиков длительного действия (сал- метерол, формотерол) при регулярном применении при ХОБЛ.

β2-Адреномиметики необходимо с осто- рожностью применять у пожилых боль- ных при сопутствующей патологии ССС

(особенно при ИБС и АГ), т.к. эти ЛС, особенно в сочетании с тиазидными ди- уретиками, могут вызвать транзиторную гипокалиемию и аритмии.

Базисная терапия БА. Для длитель-

ного лечения БА легкой и средней степени тяжести не следует назначать

β2-адреномиметики короткого действия, а целесообразнее применять длительно действующие β2-адреномиметики в со- четании с ИГК.

Ингаляции. При ингаляционном введ.

препараты действуют преимущественно местно и поэтому эффективны в мень- ших дозах, а также дают более быстрый эффект, чем при приеме п/о. Кроме того, при ингаляционном применении препараты реже дают такие систем- ные побочные эффекты, как тремор

ивозбуждение ЦНС. Рекомендуется ис- пользовать ингаляторы, не содержащие в качестве пропеллента фреоны.

Аэроз. ингаляции с помощью кар-

манного дозирующего ингалятора – эффективный путь введ. препаратов при обструкции дыхательных путей легкой и средней степени тяжести. Продолжительность действия зависит от препарата и его дозы: для обычной дозы сальбутамола и фенотерола она составляет около 3–5 ч, салметеро- ла и формотерола – 12 ч. Пациента необходимо тщательно обучить, как правильно использовать ингалятор, поскольку низкий терапевтический эффект ингаляции часто связан с на- рушением ее техники. В частности, следует подчеркнуть, что во время ин- галяции нужно делать медленный вдох с последующей задержкой дыхания на 2–3 с. Если пациент не способен вы- полнить эти рекомендации (например, в пожилом и раннем детском возрасте, при сопутствующих заболеваниях опор- но-двигательного аппарата возникают трудности с синхронизацией вдоха

ипроведением ингаляции), следует использовать доз. аэроз. ингаляторы, синхронизирующиеся с вдохом пациен- та, и устройства для объемного распы- ления аэроз. перед вдохом – спейсеры. Существуют также пор. ингаляторы, активизируемые вдохом больного, но при их применении может возни- кать кашель.

Дозу ингалируемого препарата следует установить пациенту индивидуально.

β2-Адреномиметики в высоких дозах у некоторых пациентов могут вызвать серьезные осложнения. Частое приме- нение ингалятора обычно служит пока- зателем обострения БА, неадекватности

Пульмонология 211

противоастматической терапии и пока- занием к назначению ИГК. Больным необходимо рекомендовать обратиться к врачу, если на фоне проводимой тера- пии у них нарастают симптомы БА, что обычно свидетельствует об утяжелении ее течения.

Распыляемые с помощью Неб р-ры саль-

бутамола и фенотерола применяют

вклинических и амбулаторных усло- виях при обострениях БА. Ингаляцию проводят в течение 5–10 мин через Неб, причем в качестве рабочего газа служит кислород (в стационарных условиях) или воздух (в домашних условиях). При тяжелом обострении БА рекомен- дуют использовать кислород; в случае гиперкапнии применение кислорода нежелательно, поэтому в качестве ра- бочей среды используют воздух. Доза препарата при применении через Неб значительно выше, чем при ингаляции с использованием карманного доз. инга- лятора. Больного следует предупредить об опасности превышения назначенной для ингаляции через Неб дозы ЛС и при отсутствии эффекта обратиться за врачебной помощью.

Применение п/о. Препараты для приема п/о наиболее часто показаны, если ингаляционное введ. невозмож- но. Иногда препараты для примене- ния п/о назначают детям, хотя и для них предпочтительнее ингаляционное введ. Действие препаратов при приеме п/о развивается медленнее, но длится несколько дольше, чем при ингаля- ции.

Парентеральное применение. Саль-

бутамол вводят в/в и иногда п/к при тяжелом бронхоспазме (астматический статус). В некоторых случаях при БА

вкачестве регулярной терапии приме-

няют длительное п/к введ. β2-адреноми- метиков, однако эффективность лечения сомнительна, к тому же возникают трудности при отмене препарата.

Применение у детей. β2-Адреномиме-

тики широко применяют у детей старше 18 мес. Предпочтительно и наиболее эффективно ингаляционное введ., хотя для этого необходимы специальные ин- галяционные устройства и своеобразная техника ингаляции. При невозможности ингаляций (плохая комплаентность,

212 Пульмонология

отсутствие Неб) можно назначить пре- параты п/о (в табл. или р-рах). При тяжелом удушье рекомендуют введ. комбинации β2-адреномиметика и ип- ратропия бромида через Неб.

Применение при Б и КГ. При над-

лежащем врачебном контроле влияние БА течение Б, родов и развитие плода может быть сведено к минимуму.

Ингаляционный путь введ. препаратов наиболее предпочтителен, поскольку в этом случае в крови не достигаются концентрации ЛС, влияющие на плод. При тяжелых обострениях БА возможно развитие осложнений Б, поэтому необхо- димо немедленно начать соответствую- щее лечение, включая ГК п/о (препарат выбора – преднизолон, т.к. он незначи- тельно проникает через плацентарный барьер). Препараты теофиллина обычно не оказывают побочного действия при Б

иКГ, но имеются единичные сообщения об их токсическом влиянии на плод

иноворожденного.

Тяжелое обострение БА

Тяжелые обострения БА (см. табл. 4-4) – это угроза жизни больного – обычно связаны с недооценкой врачом тяжести состояния пациента и неверной такти- кой в начале обострения. В подобной ситуации необходимо неотложное и ин- тенсивное лечение.

Неотложная терапия больного БА.

Пациентам назначают кислород и ГК в больших дозах: взрослым – 30–60 мг преднизолона п/о или 200 мг гидро- кортизона (лучше натрия сукцинат) в/в; детям – п/о преднизолон 1–2 мг/кг (в возрасте от 1 года до 4 лет ≤20 мг, от 5 до 15 лет ≤40 мг) или в/в 100 мг гидрокортизона (лучше натрия сук- цинат), метилпреднизолон. ГК в 1-й дозе рекомендуют ввести в/в. Хороший эффект достигается ингаляциями через Неб р-ра пульмикорта (будесонида) 250–500 мкг 2–3 р/сут. ГК в 1-й дозе рекомендуют ввести в/в. Следует также назначить ингаляции сальбутамола при возможности через Неб с кислородом (см. табл. 4-4). При недостаточной эф- фективности указанных мероприятий дополнительно назначают ипратропия бромид в виде ингаляций через Неб (см. разд. «М-холиноблокаторы»), ами-

нофиллин в/в медленно (если пациент не получает п/о препараты теофил- лина; см. разд. «Препараты теофил- лина») или β2-адреномиметики в/в. Дальнейшее лечение лучше проводить в стационаре, где имеется возможность для осуществления реанимационных мероприятий. Необходимо особо под- черкнуть, что седативные средства на- значать нельзя. Нужно всегда помнить о возможности развития пневмоторакса. При неэффективности фармакотерапии приступают к ИВЛ (неинвазивной либо инвазивной).

Сальбутамол (salbutamol) [I, II]

Агонист β2-адренорецепторов, обладает выраженной бронхорасширяющей ак- тивностью; продолжительность действия 4–6 ч; используют в виде таблетиро- ванных, ингаляционных (пор., спрей) и жидких л.ф.

Показания. БА и другие обратимые бронхообструктивные состояния; профи- лактика преждевременных родов.

Противопоказания. ГЧ (в т.ч. для

ингаляционного введ.), тахиаритмия, миокардит, порок сердца, аортальный стеноз, декомпенсированный СД, глау- кома, выраженная АГ и ИБС, тяжелая ХСН, одновременный прием неселек- тивных БАБ, детский возраст (до 2 лет – для р-ра для приема п/о и сиропа, до 6 лет – для табл.). Для в/в введ.: инфекция родовых путей, внутриут- робная гибель плода, пороки развития плода, кровотечение при предлежании плаценты или преждевременной от- слойке плаценты, угроза выкидыша в I и II триместрах Б.

Предостережения. Соблюдать осто-

рожность при ингаляционном введ. при тиреотоксикозе, ИБС, аритмии, АГ; кроме того, при СД (особенно при в/в введ.), Б, КГ (выделяется с грудным молоком), феохромоцитоме, тяжелой ПеН и/или ПочН. При длительном и частом приеме может развиться то- лерантность. Побочные эффекты чаще возникают у детей 2–5 лет. У пожилых людей из-за угрозы побочных эффектов следует избегать назначения сальбута- мола п/о. При приеме β2-адреномиме- тиков возможно развитие выраженной гипокалиемии. Следует соблюдать осо-