480 Акушерство и гинекология

Препараты д/ин.

Медроксипрогестерон

(medroxyprogesterone) [I, II]

См. гл. 7 и 21.

Дозы и применение. В/м 150 мг каждые 3 мес (глубокая в/м ин.). Для уверенности в том, что пациентка не бе- ременна в момент первоначального применения препарата, рекомендуется 1-ю ин. делать в течение первых 5 сут после начала очередной менструации или <6 нед после родов.

11.2.2.2.3. Внутриматочные контрацептивы

Разработана внутриматочная система (мирена), способная высвобождать ге- стаген левоноргестрел непосредственно в полость матки. Поэтому оказываемый гормональный эффект в основном яв- ляется локальным и включает предот- вращение пролиферации эндометрия, сгущение секрета цервикальной слизи, затрудняющее проникновение спермато- зоидов в полость матки, а также подав- ление овуляции у ряда женщин (в неко- торых циклах). Физическое присутствие системы в матке также дает небольшой дополнительный контрацептивный эф- фект. Фертильность восстанавливается полностью сразу же после удаления системы. Система по сравнению с мед- ными внутриматочными контрацеп- тивами имеет преимущества, которые заключаются в отсутствии дисменореи и уменьшении объемов кровопотери во время менструации. Кроме того, при использовании системы уменьшается ча- стота воспалительных процессов малого таза (особенно среди самых молодых пациенток, у которых риск развития воспалительных заболеваний выше). При первичной меноррагии в течение 3–6 мес после начала использования мирены происходит значительное сни- жение выраженности менструального кровотечения, вероятно, вследствие предотвращения пролиферации эндо- метрия. В случае сохранения менор- рагии в этот период следует рассмот- реть возможность назначения другого лечения.

Обычно противопоказания и предосте- режения при применении системы

такие же, как и при использовании стандартных внутриматочных спиралей (см. ниже), но по сравнению с ними мирена значительно снижает риск возникновения внематочной Б и ослаб- ляет выраженность кровопотери и боле- вого синдрома при менструации, если они тому предшествовали. Кроме того, поскольку гестаген высвобождается

внепосредственной близости от тканей- мишеней (цервикальная слизь и эндо- метрий), то обычные побочные эффекты, связанные с применением гестагена, менее вероятны. Также ЛС, индуци- рующие активность ферментов, вряд ли будут оказывать сильное влияние на эффект контрацепции. Первона- чальные изменения в периодичности и продолжительности менструальных кровотечений (очень слабое или очень сильное кровотечение, иногда длитель- ное) – общее явление, поэтому требу- ется полное ознакомление пациентки с правилами пользования контрацеп- тивом. Исчезновение зависимых от ге- стагена побочных эффектов, таких, как масталгия и постоянно меняющееся настроение, а также изменение харак- тера кровотечений происходят через несколько месяцев после введ. системы; менструальноподобные кровотечения могут стать совсем слабыми или исчез- нуть. Поэтому этот способ контрацепции может быть выбран женщинами, у кото- рых менструации носят очень тяжелый характер. Контрацепция эффективна

втечение 5 лет.

Внутриматочные контрацептивы, содержащие только гестаген

Показания. Контрацепция (длитель- ная), меноррагия, профилактика ги- перплазии эндометрия на фоне ЗТ эстрогенами.

Противопоказания, предостереже- ния, побочные эффекты. См. выше;

в случае возникновения Б систему не- обходимо удалить; не применять для экстренной контрацепции.

■Мирена (Bayer Schering Pharma Oy,

Финляндия); внутриматочная система 20 мкг/24 ч (левоноргестрела 52 мг).

11.2.2.3. Спермициды

Спермициды являются полезным до- полнительным способом контрацепции,

но они не обеспечивают адекватной за- щиты, если используются самостоятель- но (кроме тех случаев, когда фертиль- ность уже значительно снижена). Они пригодны для использования совместно с барьерными методами. Спермициды содержат два компонента: вещество, разрушающее сперматозоиды, и носи- тель, который может угнетать актив- ность сперматозоидов. Вазелин, масло

иприготовленные на масляной основе влагалищные препараты могут снизить протективные свойства презервативов

идиафрагм, изготовленных из латекса; при этом не будет обеспечена ни кон- трацепция, ни защита от болезней, передаваемых половым путем.

Используют антисептическое средство

бензалкония хлорид, оказывающее сперматоцидное действие вследствие повреждения мембраны сперматозоидов; эффект развивается через 8–10 мин (табл.), 5 мин (вагинальные супп.), 3 мин (крем) или немедленно после введ. во влагалище (тампон). Спермато- цидное действие ноноксинола (местное контрацептивное средство) проявляется фрагментацией, снижением подвижно- сти и гибелью сперматозоидов.

Бензалкония хлорид

(benzalkonium chloride)

■Фарматекс (Innothera Chouzy, Фран-

ция); табл. вагин., 20 мг; капс. вагин., 18,9 мг; супп. вагин., 18,9 мг; крем вагин. 1,2% (тубы), 72 г.

11.2.2.4. Внутриматочные спирали

Они подходят для женщин старшего возраста, которые уже рожали, а также как метод контрацепции II линии для молодых женщин, которые должны быть тщательно обследованы, потому что у них повышена частота возник- новения Б, а также частота удаления внутриматочного контрацептива, об- условленного экспульсией из полости матки, кровотечением, болью или ин- фекцией.

Внутриматочные контрацептивные спирали

Медные внутриматочные контрацеп- тивы предупреждают Б, препятствуя зачатию. Это основано на подавлении

Акушерство и гинекология 481

транспорта сперматозоидов и яйцекле- ток или способности сперматозоидов оплодотворять яйцеклетку (вероятно, воздействие и на оба этих процесса). Также имеет значение цитотоксический эффект, проявляющийся еще до того, как яйцеклетка достигает полости мат- ки. Способность к зачатию восстанав- ливается сразу после удаления внут- риматочного контрацептива.

Показания. Контрацепция.

Противопоказания. ГЧ к меди, Б,

текущие или рецидивирующие воспали- тельные процессы органов малого таза, инфекции нижних отделов генитально- го тракта, послеродовый эндометрит, инфицированный аборт в течение по- следних 3 мес, неизлеченные цервицит, дисплазия шейки матки, злокачествен- ные опухоли тела или шейки матки, патологическое маточное кровотечение неустановленного происхождения, врож- денные и приобретенные аномалии матки (в т.ч. обусловленные фиброзом и ведущие к деформации ее полости), болезнь Вильсона, нарушения свер- тывания крови и состояния, при ко- торых повышается чувствительность к инфекции.

Побочные эффекты. Перфорация или пенетрация матки или ее шейки, смещение, экспульсия (выталкивание); усиление менструальных кровотечений, появление пигментных пятен на коже, дисменорея, боль внизу живота или спины, анемия, АР. Во время введ.: боль (облегчается НПВС, например, ибупрофен за 30 мин до начала про- цедуры введ.) и кровотечение; редко эпилептический припадок, вазовагаль- ные реакции. Иногда возникают воспа- лительные заболевания органов малого таза, которые требуют немедленной госпитализации.

Предостережения. С осторожностью при анемии, меноррагии (в этом случае предпочтительнее использовать внутри- маточную систему, выделяющую только гестаген), у женщин с врожденными аномалиями или пороками клапанов сердца (риск инфекционного эндокар- дита – установку или удаление спирали у этих больных следует производить после профилактического введ. АБС). Перед введ. спирали, через 6–8 нед

482 Акушерство и гинекология

после ее установки и затем 1 р/год необходимо гинекологическое обследо- вание. Женщине следует обратиться к врачу сразу после появления серьез- ных симптомов, особенно боли. Терапию антикоагулянтами лучше не проводить. При наступлении Б спираль следует удалить, причем высока вероятность внематочной Б.

■Нова Т (Schering OY, subsidiary of Schering AG, Финляндия); контрацеп- тив внутриматочный медьсодержащий, изготовлен из полиэтилена и обмотан медной проволокой (поверхность – 200 мм2) с серебряной сердцевиной. Вводят в полость матки. Эффективен в течение 5 лет.

11.2.3. Миома матки и эндометриоз

Патогенетической основой применения гормональных препаратов для консер- вативного лечения миомы матки и эн- дометриоза является временное угнете- ние циклической функции яичников, уменьшение секреции эстрадиола, что приводит к уменьшению миоматозных

узлов и регрессу очагов эндометриоза. Основные ЛС, применяемые с этой целью, – аналоги гонадорелина (cм. разд. 7.7.1.1), которые используют как на этапе подготовки к хирургической операции, так и на этапе восстанови- тельного лечения и противорецидивной терапии после удаления миоматоз- ных узлов или очагов эндометриоза. Препараты гестагенов используют для лечения эндометриоидной болезни как в виде монотерапии, так и в составе комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (cм. разд. 7.6.1, 11.2.2.1).

Более полную информацию о ЛС, при- меняемых в акушерстве и гинекологии, можно получить на сайтах: www.gyna.medi.ru,

www.life.org.ru, www.contraception-esc.com, www.contraception.net, www.obgyn.net, www.gyanamed.ru, www.acog.org, www.figo.org.