Применение указанных БКК должно обязательно сочетаться с использова- нием основных средствам терапии ХСН (ИАПФ, БАБ, антигонисты альдостеро- на, диуретики), способных нивелировать негативные эффекты, связанные с ак- тивацией нейрогормонов и задержкой жидкости.

ААС используют при сочетании ХСН

сопасными для жизни симптоматиче- скими желудочковыми аритмиями. ААС I класса противопоказаны . Средством выбора является амиодарон. Несмотря на более выраженную способность подав- лять желудочковые аритмии, амиодарон уступает БАБ по влиянию на прогноз больных с ХСН . При ХСН III–IV ф.к. амиодарон, как и другие ААС, способен ухудшить прогноз . Эффективность амиодарона максимальна при его со- четании с БАБ, поэтому применение амиодарона должно рассматриваться только как дополнение к классическому лечению ХСН (ИАПФ+БАБ) и требует осторожности . При ФП нет доказа- тельств, что восстановление синусового ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую поддержание нормосистолии . Поэтому принятие решения о целесообразности восстанов- ления и удеожания синусового ритма должно приниматься в индивидуальном порядке. Удержание синусового рит- ма наиболее эффективно с помощью амиодарона, однако и в этих случаях рецидивы ФП возникают у ≥40% боль- ных . Для контроля ЧСС наиболее эффективно может быть использование комбинации СГ и БАБ; при этом от- каз от применения СГ в малых дозах не имеет оснований.

Антиагреганты. АСК применяются в качестве средства вторичной про- филактики ИМ у пациентов с ХСН. В профилактике тромбоэмболических осложнений при ФП, сочетающейся

сХСН, заметно уступает по эффектив- ности НА. АСК следует использовать в малых дозах (75 мг 1 р/сут). Альтер- нативой может служить клопидогрел в дозе 75 мг 1 р/сут.

Негликозидные кардиотонические средства. При декомпенсации ХСН используются добутамин, допамин и ле- восимендан. Есть свидетельства, что

даже кратковременное применение негликозидных кардиотоников может негативно сказаться на прогнозе боль- ных с ХСН . Поэтому применять эти ЛС без крайней необходимости (ХСН с АрГ для допамина и добутамина; тя- желая декомпенсация, не уступающая стандартному лечению, для добутамина и левосимендана) нельзя.

2.1.6.4. Особенности лечения ХСН

ссохраненной ФВ ЛЖ

Методов лечения ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, способных заметно повлиять на прогноз заболевания, пока не раз- работано. Для уменьшения симптомов у данной категории больных рекоменду- ют адекватно лечить АГ и стенокардию, устранять задержку жидности (застой в легких, отеки) с помощью диуретиков, избегать тахикардии (в т.ч. при сохра- няющейся ФП или ТП). Не исключена также польза от сохранения синусового ритма у больных с пароксизмальной или персистирующей ФП либо ТП.

Основные рекомендуемые ЛС: БАБ,

ИАПФ и БАТ1. Для снижения АД и поддержания нормосистолии воз- можно также использование БКК, уре- жающих ЧСС.

2.1.7. Неотложная помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях

2.1.7.1.Внезапное повышение АД и гипертензивный криз

2.1.7.2.Острый коронарный синдром

2.1.7.3.Острая сердечная недоста- точность

2.1.7.4.Нарушения сердечного ритма и проводимости

2.1.7.5.Сердечно-легочная реанимация

(СЛР)

2.1.7.6.Тромбоэмболия легочной арте- рии (ТЭЛА)

2.1.7.1. Внезапное повышение АД и гипертензивный криз

См. также разд. 2.1.1, 2.2.1–2.2.7.

Гипертензивный криз – состояние, при котором отмечается выраженное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клини- ческих симптомов и требующее быстрого

92 Сердечно-сосудистые заболевания

контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов- мишеней. Тяжесть гипертензивного криза определяется выраженностью клинической симптоматики и опасно- стью развития тяжелых осложнений. Выделяют осложненный (неотложный)

инеосложненный (экстренный) гипер- тензивный криз (см. разд. 2.1.1). Выбор лечебных мероприятий (пре- парат, путь введ., предполагаемая скорость и степень снижения АД) за- висит от тяжести криза и наличия осложнений. Решающее значение име- ет правильная интерпретация жалоб

исимптомов, а не абсолютная вели- чина АД. Неотложные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной работы ЛЖ, устранение периферической вазоконстрикции, ги- перволемии (если имеется), ишемии головного мозга, острой коронарной или СН.

Неосложненный гипертензивный криз. При отсутствии бурной кли- нической симптоматики и осложне- ний ЛС выбора являются клонидин (п/о 0,075–0,15 мг) или каптоприл (п/о 12,5–25 мг). При внезапном по- вышении АД и выраженной тахикар- дии показан прием БАБ, желательно обладающего свойствами вазодилата- тора (можно использовать карведилол

п/о 12,5–25 мг). У больных с призна- ками задержки жидкости возможно применение диуретиков (фуросемид п/о 40–80 мг). Могут быть полезными длительно действующие производные дигидропиридина (например, амло- дипин п/о 5–10 мг). Нормализация АД достигается постепенно, в течение

24–48 ч.

Осложненный гипертензивный криз. Лечение зависит от выражен- ности поражения органов-мишеней. Используют в/в введ. ЛС, действие ко- торых начинается через несколько ми- нут, тщательно контролируя состояние больного. В случае ухудшения на фоне снижения АД введ. ЛС следует прекра- тить. Обычно в первые 30–120 мин АД стремятся снизить на 15–25%, в тече- ние следующих 2–6 ч – до 160/100 мм рт.ст. Как правило, не стоит пытаться снижать АД до нормальных цифр, по- скольку это может привести к уменьше- нию перфузии органов. Осложненный гипертензивный криз – показание для госпитализации в ОИТ (рис. 2.2).

Гипертензивный криз с гиперто- нической энцефалопатией требует осторожного снижения АД. Для этого используют в/в инф. нитроглицерина. Кроме того, возможна в/в инф. БАБ ультракороткого действия эсмолола (0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем инф.

0,05–0,2 мг/кг/мин). При судорожном синдроме вводят диазепам (в/в 10 мг)

имагния сульфат (в/в 1,0–2,5 г в те- чение 7–10 мин).

Гипертензивный криз с острой левожелудочковой недостаточ-

ностью (см. также разд. 2.1.8.3).

Гипотензивная терапия должна вы- зывать достаточно быстрое снижение АД на 30 мм рт.ст. В последующем показано более медленное снижение АД до значений, отмечавшихся до ги- пертензивного криза (обычно в течение несколько часов). Первоначальный эффект может быть достигнут при в/в введ. нитроглицерина, а также пет- левых диуретиков, особенно у больных с признаками задержки жидкости. До- статочно быстрого снижения АД можно добиться при приеме каптоприла п/я. При отсутствии тяжелых симптомов

иострого ИМ возможно в/в струй- ное введ. эналаприлата (0,625–1,25 мг в течение 5 мин, при необходимости повторно каждые 6 ч).

Гипертензивный криз с инсультом.

При остром ишемическом инсульте гипотензивную терапию не следует применять у больных с САД<220 мм рт.ст. и/или ДАД<120 мм рт.ст., при внутричерепных кровотечениях <180 и/или <105 мм рт.ст. соответственно. При более высоких цифрах АД допусти- мо его осторожное снижение на 10–15%, если это не приводит к усугублению неврологической симптоматики. По- дробнее см. разд. 6.2.

Гипертензивный криз с ОКС. См.

разд. 2.1.8.2. ЛС выбора – нитрогли- церин (в/в инф.).

Гипертензивный криз с расслое-

нием аорты. Необходимо достаточно быстрое снижение АД вплоть до САД 110–100 мм рт.ст. или максимально низкого переносимого. Метод выбо- ра – в/в введ. БАБ, которое при не- обходимости можно сочетать с инф. нитроглицерина.

Гипертензивный криз при феохро-

моцитоме. ЛС выбора – фентоламин (в/в струйно 5–10 мг/мин).

Гипертензивный криз при прекра- щении приема клонидина. БАБ про-

тивопоказаны. Применяют клонидин

(п/я или п/о 0,075–0,15 мг).

2.1.7.2. Острый коронарный синдром

См. рис. 2-3 и разд. 2.1.2–2.1.4, 2.2.2, 2.2.9, 2.2.10 и 2.2.12.

Под термином «ОКС» понимают любую группу клинических признаков, свиде- тельствующих о недавнем обострении КБС и позволяющих заподозрить ИМ или НС. Данный диагноз правомочен при 1-м контакте с больным (в т.ч. догоспитально), позволяет быстро оце- нить объем необходимой неотложной помощи и выбрать адекватную тактику ведения. Различают ОКС со стойкими (>20 мин) подъемами сегмента ST или остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ и ОКС без подъемов сегмента ST. При неотложном лечении обострений КБС необходимо избегать в/м и п/к ин.; оптимальный путь введ. ЛС – в/в. Наличие ОКС – показание к безотлагательной госпитализации, предпочтительно в стационар, обла- дающий возможностями инвазивного обследования и лечения.

Устранение болевого приступа на-

чинают с прекращения физической нагрузки и приема нитроглицерина п/я (в виде табл. 0,4–0,5 мг); при недо- статочной эффективности и отсутствии выраженной АрГ повторно с интервалом 5 мин. Если 3-кратный прием нитрогли- церина не помогает, препаратом выбора для обезболивания является морфин в/в дробно (см. разд. 2.1.4.3.1). При сохранении или возобновлении боли

иотсутствии противопоказаний целесо- образно начать в/в инф. нитроглицери- на (начальная скорость 5–10 мкг/мин, максимальная – 200 мкг/мин). Дозу препарата увеличивают до исчезнове- ния боли или адекватного снижения АД (см. разд. 2.1.5.1). При сохраняю- щейся ишемии, особенно сочетающейся с тахикардией, АГ у больных без СН

идругих противопоказаний, следует использовать в/в введ. БАБ (см. разд. 2.1.4.2.3, 2.1.4.3.1). Больному важно знать, что при отсутствии облегчения или утяжелении симптомов в течение 5 мин после применения быстродей- ствующего нитрата необходимо немед- ленно обратиться за помощью.

Антитромботическая терапия. Боль-

ным с ОКС показана АСК (п/о: 1-я доза у регулярно не принимавших препарат

должна составлять 160–325 мг; табл., не покр. обол., следует разжевать и про- глотить или принять растворенной

вводе). Если оперативное лечение КБС ближайшие дни не планируется,

вдополнение к АСК следует принять клопидогрел в нагрузочной дозе (п/о: 1-я доза 300 мг с возможным исклю- чением для больных >75 лет со стой- кими подъемами сегмента ST на ЭКГ,

укоторых изучена только доза 75 мг). Если в ближайшие сутки планирует- ся выполнить ЧКВ, нагрузочную дозу клопидогрела целесообразно увеличить до 600 мг.

Если нет противопоказаний, при на-

личии стойких подъемов сегмента ST или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ в ранние сроки заболевания необходимо срочное реперфузионное лечение (тромболити- ческая терапия или ЧКВ). Тромболити- ческую терапию следует начать в пер- вые 30 мин после прибытия выездной бригады к больному или его самостоя- тельного обращения в стационар (см. разд. 2.1.4.3.1). При наличии квали- фицированного персонала и дефибрил-

лятора ее целесообразно осуществить догоспитально. При принятии решения о догоспитальном начале использования антикоагулянтов и выборе конкретного препарата следует учитывать тактику ведения больного, препарат, используе- мый для тромболитической терапии, а также функцию почек и наличие других ФР кровотечения. Если стойкие подъемы сегмента ST и остро возник- шая блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ отсутствуют, догоспитально можно начать введ. антикоагулянта (см. разд. 2.1.4.2). При этом важно предварительно убедиться в отсутствии противопоказаний и внесердечной при- чины болевого синдрома.

Лечение осложнений. Нарушения сердечного ритма и проводимости:

см. разд. 2.1.4.3.3 и 2.1.7.4. Острая СН: см. разд. 2.1.4.3.3, 2.1.7.3. АГ: при синусовой тахикардии и отсутствии СН и других противопоказаний показаны БАБ; целесообразно также использо- вание нитроглицерина (повторный п/о прием короткодействующих пре- паратов, в/в инф.) или ИАПФ (см.

разд. 2.1.4.3).