9.9.КАНДИДОЗ

9.9.1.Средства для системного применения

9.9.2.Средства для местного применения

Комплексное лечение хронического кожно-слизистого кандидоза включает системные и местные ПГС, общеукреп- ляющие препараты и средства патоге- нетической терапии. При кандидозе слизистой оболочки полости рта, глад- кой кожи, ногтевых валиков и ногтей используют препараты из группы азо- лов, полиеновые антибиотики (см. гл. 18) и анилиновые красители.

Дерматовенерология 419

Травокорт (Travocort) ,

Состав. В 1 г крема изоконазола нит- рата 10 мг и дифлукортолона валерата

1 мг.

Показания. Дерматомикоз с выражен- ным воспалительным компонентом.

Противопоказания, побочные эф- фекты и предостережения. См. «Изо-

коназол» (гл. 18).

Дозы и применение. В остром пе-

риоде воспаления крем наносят на кожу 2 р/сут 2 нед, далее лечение продолжают препаратом травоген (см. «Изоконазол»).

■Травокорт (Intendis Manufacturing S.p.A., Италия); крем (тубы), 15 г.

9.9.1. Средства для системного применения

Кетоконазол, итраконазол см. в разд. 9.8.1 и гл. 18.

Флуконазол (fluconazole) , [I, II]

Cм. также гл. 18.

Дозы и применение. П/о взрослым

0,2 г 1 р/сут, детям 3–6 мг/кг/сут. В пер- вый день дозу увеличивают в 2 раза. Продолжительность лечения от несколь- ких месяцев до 1–1,5 лет.

Амфотерицин В

(amphotericin B) , [I]

См. также гл. 18.

Дозы и применение. Взрослым

в/в 250 ЕД/кг. Дозу устанавливают индивидуально, при хорошей пере- носимости может быть увеличена до 1 тыс.ЕД/кг; вводят 1 раз через день или 2 р/нед. Курсовая доза для взрос-

лых – 1500–2000 тыс.ЕД.

9.10. ВУЛЬГАРНЫЕ

ИКОНГЛОБАТНЫЕ УГРИ

9.10.1.Средства для наружного применения

9.10.2.Средства для системного применения

При легкой форме акне показана мест- ная терапия, при средней и тяжелой формах комбинируют местную и си- стемную терапию. При легкой форме угрей применяют бензоила пероксид, азелаиновую кислоту и цинка гиалу- ронат. При средних и тяжелых формах угрей дополнительно используют АБС д/нар. прим. (клиндамицин, метрони- дазол) и комбинированные средства (изотретиноин+эритромицин, цинка ацетат+эритромицин). Эффект препа- ратов д/нар. прим. развивается через несколько недель. Системно препараты назначают при неэффективности мест- ной терапии, тяжелых угрях.

420 Дерматовенерология

препарата, постепенно ее увеличивая. В начале лечения возможно местное раздражение кожи. В этом случае не- обходимо увеличить интервалы между аппликациями. При отсутствии эффекта через 2 мес следует рассмотреть вопрос о назначении АБС д/нар. прим.

Бензоила пероксид

(benzoyl peroxide)

Оказывает кератолитическое действие, тормозит рост грамположительных бак-

терий, в т.ч. Propionibacterium acnes,

улучшает оксигенацию тканей, снижает образование жира сальными железами кожи.

Показания. Вульгарные угри (в т.ч. сливные угри – в составе комплексной терапии). Противопоказания. ГЧ.

Побочные эффекты. Гиперемия кожи,

местное раздражение кожи, сухость кожи, АР.

Предостережения. Б, КГ, возраст до

12 лет. Избегать попадания в глаза и на слизистые оболочки.

Дозы и применение. При угревой сыпи тонкий слой 5% геля наносят на пораженные участки кожи 1 р/сут в течение 2–3 нед, затем переходят на 10% гель, который применяют до исчезновения кожных проявлений.

■Базирон АС (Laboratoires Galderma,

Франция); гель д/нар. прим., 2,5%, 5%

и 10% (тубы), 40 г.

Азелаиновая кислота

(azelaic acid) ,

АБС; оказывает противовоспалительное, противоугревое и депигментирующее действие. Может служить альтернати- вой бензоилу пероксиду или ретионои- дам, т.к. реже вызывает раздражение кожи, особенно на лице.

Показания. Акне, мелазма (в т.ч. при Б), себорейный дерматит. Для геля скинорена дополнительно розацеа.

Противопоказания. ГЧ. Побочные эффекты. Раздражение кожи (при возникновении уменьшают частоту применения или временно пре- рывают лечение).

Предостережения. Избегать попада-

ния в глаза.

Дозы и применение. Наружно без возрастных ограничений. Курс лече-

ния индивидуальный: несколько меся- цев – для акне и розацеа, 3 мес – для мелазмы. Улучшение через 2–4 нед. При необходимости повторного курса – перерыв 1–2 мес.

■Скинорен (Intendis Manufacturing S.p.A., Италия); крем 20% (тубы), 30 г; гель д/нар. прим. 15% (тубы), 5, 30

и 50 г.

Цинка гиалуронат (zinc hyaluronate)

Показания. Акне, себорейный дерма- тит, рубцы кожи.

Противопоказания. ГЧ.

Дозы и применение. Используют

1–2 р/сут в течение 4–6 мес.

■Куриозин (Gedeon Richter Plc, Вен-

грия); р-р д/нар. прим. 0,205% (флак.- кап.), 10 мл; гель д/нар. прим. 0,103% (тубы), 15 г.

9.10.1.2. Антибактериальные средства

См. гл. 18. При умеренно воспаленных угрях АБС д/нар. прим. не превосходят по эффективности бензоила пероксид и третиноин. При решении вопроса об их назначении необходимо учитывать рост уровня резистентности пропион- бактерий к антибиотикам и наличие перекрестной устойчивости между эрит- ромицином и клиндамицином. С целью профилактики резистентности следу- ет: 1) по возможности использовать антисептики (бензоила пероксид или азелаиновую кислоту); 2) избегать од- новременного назначения разных анти-

биотиков для наружного и системного

применения; 3) не менять антибиотик при повторных курсах лечения в слу- чае его эффективности при 1-м курсе; 4) не увеличивать без необходимости продолжительность курсов лечения (но ≥6 мес); 5) чередовать курсы анти- биотикотерапии с короткими курсами лечения антисептиками, способствую- щими элиминации резистентных про- пионбактерий.

Клиндамицин [I] – см. гл. 18.

Фузидовая кислота –

см. разд. 9.1.2.1, гл. 18.

Метронидазол [I, II] – см. гл. 18.

Изотретиноин+эритромицин

(isotretinoin+trythromycin)

Cм. также гл. 18, разд. 9.10.1.3.

Показания. Акне.

Дозы и применение. 1% гель наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 р/сут в течение 6–8 нед.

■Изотрексин (Stiefel Laboratories [Ireland] Limited, Ирландия); гель д/нар.

прим. (тубы), 6, 25, 30, 40 и 50 г.

Цинка ацетат+эритромицин

(zinc acetate+ erythromycin)

Показания. Акне.

Дозы и применение. Протирать лицо

1–2 р/сут течение 3–5 нед.

■Зинерит (Astellas Pharma Europe B.V.,

Нидерланды); пор. д/приг. р-ра д/нар. прим. (флак.).

9.10.1.3. Ретиноиды

Эффект ретиноидов начинает разви- ваться в среднем через 6 нед регу- лярного применения, максимальный эффект – через 3–4 мес. Лечение сле- дует продолжать до тех пор, пока не перестанут возникать новые поражения. В начале лечения возможны покрасне- ние и шелушение кожи, со временем они саморазрешаются.

Предостережения. Не рекоменду-

ют применение при тяжелых акне на обширных поверхностях кожи. Сле- дует избегать попадания в глаза, на слизистые оболочки, поврежденную, загоревшую и экзематозную кожу. С осторожностью наносить на кожу шеи, избегать скопления препарата в углах носа. Не подвергать кожу воздействию УФ-облучения, включая солнечный свет, при неизбежности пребывания на солнце носить защитную одежду. Не использовать совместно со средствами для чистки кожи и стягивающими и вя- жущими противокомедоновыми и косме- тическими средствами. Лечение нельзя начинать в период шелушения кожи (например, после бензоила перокси- да). Чередование средств, вызывающих шелушение, и ретиноидов д/нар. прим. может привести к развитию контактного дерматита (следует уменьшить частоту аппликаций ретиноидов). Женщинам детородного возраста необходима тща- тельная контрацепция.

Дерматовенерология 421

Противопоказания. ГЧ, тяжелые угри, обширные поражения, Б, КГ, эпителиома кожи в анамнезе (в т.ч. в семейном).

Побочные эффекты. Жжение, эрите-

ма, покалывание, зуд, сухость и шелу- шение кожи (при тяжелых проявлениях отменить препарат), ГЧ к УФ-облуче- нию (солнечный свет и др.), преходящее нарушение пигментации кожи, раз- дражение и отек век и конъюнктивы, образование пузырей.

Изотретиноин (isotretinoin)

■Ретиноевая мазь (Россия); мазь д/нар.

прим. 0,01%, 0,05% и 0,1% (тубы), 10, 15, 20 и 35 г.

Мазь наносят тонким слоем на пред- варительно очищенную кожу 2 р/сут. Длительность лечения – 4–6 нед.

Адапален (adapalene)

Средство лечения угревой сыпи, ока- зывает противовоспалительное дей- ствие. Связывается со специфическими ядерными рецепторами, обладает ко- медонолитической активностью, нор- мализует процессы кератинизации и эпидермальной дифференцировки. Уменьшает связывание фолликулярных эпителиальных клеток, участвующих в образовании микрокомедонов.

Показания. Угревая сыпь.

Противопоказания. ГЧ, Б. КГ. Побочные эффекты. Гиперемия и ше-

лушение кожи в месте аппликации.

Дозы и применение. Наносят тонким слоем на пораженные участки кожи

1 р/сут.

■Дифферин (Laboratoires Galderma,

Франция); крем и гель д/нар. прим. 0,1% (тубы), 30 г.

Адапален+клиндамицин

(adapalene+clyndamycin)

■Клензит-С (Glenmark Pharmaceuticals Ltd, Индия); гель д/нар. прим. (тубы), 15 г.

9.10.1.4. Другие препараты

Резорцин, сера и 0,5–2% салицило- вая к-та (см. разд. 9.1.2.3) уступают по эффективности другим средствам. ГК не следует применять местно при акне.

422 Дерматовенерология

9.10.2. Средства для системного применения

9.10.2.1.Антибиотики

9.10.2.2.Ретиноиды

9.10.2.3.Гормональные препараты

9.10.2.1.Антибиотики

Фармакологическую характеристику ЛС см. в гл. 18. Системное применение антибиотиков показано при недостаточ- ной эффективности местного лечения или невозможности его проведения. Препараты выбора – доксициклин, джозамицин. В связи с высоким уров- нем резистентности пропионбактерий к эритромицину его следует назначать только больным, имеющим противо- показания к применению указанных ЛС. Если курсы АБ-терапии не при- несли желаемого результата или после нескольких успешных курсов быстро возникали рецидивы, а также при на- клонности к формированию рубцов, назначают изотретиноин системно.

Доксициклин по 0,1 г 1–2 р/сут в тече- ние 2–4 нед; джозамицин по 1 г 1 р/сут в течение 2–4 нед, далее по 0,5 г 1 р/сут 8 нед; эритромицин по 0,25 г 4 р/сут

2–4 нед.

9.10.2.2.Ретиноиды

Изотретиноин (isotretinoin)

Воздействие основано на способности действующего вещества (13-цис-рети- ноевой кислоты) подавлять активность сальных желез, в результате чего сни-

жается содержание Propionibacterium acnes. Оказывает противовоспалитель- ное, противосеборейное и кератолити- ческое действие.

Показания. Тяжелая форма узелко- во-кистозных вульгарных угрей; вуль- гарные угри, не поддающиеся другим видам терапии.

Противопоказания. ГЧ, Б, КГ, гипер-

витаминоз А, гиперлипидемия. Заболе- вания прямой кишки (для ректального введ.).

Побочные эффекты. Сухость кожи

(с шелушением, гиперемией, зудом, истончением) и слизистых оболочек (полости рта, носа и др.); носовое кро- вотечение, осиплость голоса, конъюнк-

тивит, кератит, снижение переноси- мости контактных линз, нарушение зрения, истончение волос (обратимое после отмены) или гирсутизм (редко); ретиноидный дерматит (гиперемия кожи лица); тошнота, головная боль, слабость, сонливость, потливость, доброкачествен- ная внутричерепная гипертензия (не назначать совместно с тетрациклинами), артралгия, миалгия. Возможно повыше- ние Cпл креатинина, ТГ и ХС, развитие желтухи и гепатита, аллергических вас- кулитов и гранулематозных поражений, нарушений слуха, менструальной функ- ции, депрессии, судорог, гиперурикемии, синдрома раздраженного кишечника, па- ронихий, грамотрицательных инфекций, тендинита, костных изменений, тромбо- цитопении, тромбоцитоза, нейтропении, анемии, лимфаденопатии, гематурии

ипротеинурии. Оказывает тератогенное

иэмбриотоксическое действие.

Предостережения. При нарушениях зрения, возникновении колита и сим- птомов псевдоопухоли головного мозга лечение прекращают. За 4 нед до, во вре- мя лечения и в течение 1 мес после его окончания женщины должны соблюдать контрацепцию. Перед началом лечения, через 1 мес и далее каждые 3 мес сле- дует мониторировать функцию печени

иCпл липидов. Детям не рекомендуют.

Дозы и применение. П/о во время еды 0,5 мг/кг/сут (в 1–2 приема) в те- чение 4 нед, затем дозу увеличивают до 1 мг/кг/сут и продолжают лечение еще 12–20 нед; ВСД 2 мг/кг, общая курсовая доза ≤150 мг/кг; перед повтор- ным курсом перерыв ≥8 нед. Ректаль- но 0,5–1 мг/кг 1 р/сут (на ночь). Курс лечения – 8–12 нед; интервалы между повторными курсами – 1–2 мес.

■Дерморетин (Россия); супп. рект., 20

и50 мг.

■Роаккутан (R.P.Scherer GmbH & Co.KG, Германия); капс., 10 и 20 мг.

9.10.2.3. Гормональные препараты

Ципротерон (cyproterone) , [II]

См. также гл. 7 и 21.

Показания. Обыкновенные угри, со- провождающиеся себореей.

Дозы и применение. П/о по 10 мг или 50 мг 1 р/сут в течение несколь-