80 Сердечно-сосудистые заболевания

БАТ1 могут служить альтернативой дли- тельному ИАПФ у больных с СН и/или застоем в легких, ФВ≤40%. Накоплен- ные факты поддерживают использо- вание валсартана (п/о в НД 20 мг с постепенным увеличением до 160 мг

2 р/сут) .

Антагонисты альдостерона исполь-

зуют как дополнение к ИАПФ в тера- певтической дозе у больных с ФВ≤40%

всочетании с СН или СД . Из ЛС этой группы в настоящее время в РФ доступен только спиронолактон (НД 12,5–25 мг 1 р/сут, при хорошей перено- симости до 50 мг/сут). Начало лечения

возможно только при Cпл креатинина ≤2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) у мужчин и ≤2 мг/дл (175 мкмоль/л) у женщин,

Cпл калия ≤5 ммоль/л. В дальнейшем важно регулярно контролировать

Cпл калия, не допуская возникновения гиперкалиемии.

БКК. Широкое применение в ранние сроки ИМ не рекомендуется . Корот- кодействующие производные дигид- ропиридина противопоказаны . При невозможности использовать БАБ у больных без клинических проявле- ний СН, выраженной сократительной дисфункции ЛЖ, СССУ, нарушений СА- и АВ-проводимости для контроля возобновляющейся ишемии миокарда или частоты сокращений желудочков при ФП или ТП можно рассмотреть воз- можность назначения верапамила либо дилтиазема . Вопрос о применении длительно действующих производных дигидропиридина в дополнение к БАБ следует рассмотреть при невозможности адекватно контролировать стенокардию или АГ.

НА рекомендуют при наличии тромба

вполости ЛЖ (на ≥3 мес), сохранении ФП или ТП, механических протезах клапанов сердца ; при этом целесо- образно сочетать НА с АСК при це- левых значениях МНО 2–2,5 (при наличии протезов клапанов сердца целевое МНО может быть более вы- соким – см. разд. 2.1.3). У больных без показаний к антикоагулянтам при невозможности использовать и АСК и клопидогрел из-за их непереносимо- сти НА следует использовать для вто- ричной профилактики ИМ ; при этом

наибольший эффект достигается при МНО 2,5–3,5 . У больных с высоким риском кровотечения стоит отказаться от одновременного использования АСК, а также уменьшить целевые значения МНО до 2–3.

Гиполипидемические средства –

см. разд. 2.1.4.2.3.

Другие вмешательства. Целесообраз-

но поддерживать Cпл калия >4 ммоль/л, магния >1 ммоль/л. У больных с СД повышенную Cпл глюкозы целесообразно контролировать инсулином (избегая ее снижения менее 180 мг/дл, чтобы не до- пустить гипогликемии) и в дальнейшем поддерживать нормогликемию .

Не рекомендуется использование солей магния у больных без гипомагниемии и пароксизмов желудочковой тахикар- дии типа «пируэт» , профилактическое введ. лидокаина , инф. глюкозо-калие- вой смеси с инсулином .

2.1.4.3.2. Медикаментозное лечение наиболее частых осложнений ИМ

См. также разд. 2.1.5.1, 2.1.7.5, 2.2.1– 2.2.4, 2.2.9, 2.2.11, 2.2.12 и гл. 10.

Застой в малом круге кровообраще- ния и отек легких

Основная задача лечения – уменьше- ние давления в капиллярах легких. При этом в тяжелых случаях важен контроль за состоянием центральной ге- модинамики. В реальных клинических условиях чаще приходится ориентиро- ваться на косвенные показатели (фи- зикальные признаки застоя в легких, степень растяжения вен шеи, данные рентгенологического исследования), од- нако они достаточно поздно реагируют на благоприятные гемодинамические изменения, обусловленные лечением, что может привести к использованию ЛС в неоправданно высоких дозах. Показана оксигенотерапия через маску или носовые катетеры; в более тяжелых случаях может потребоваться более ак- тивная дыхательная поддержка, вклю- чая интубацию трахеи и ИВЛ.

Морфин вводят в/в при нали- чии удушья, боли, возбуждения

(см. разд. 2.1.4.1). Фуросемид вводят

в/в болюсно в дозе 0,5–1 мг/кг (в более низких дозах используют при впервые возникшем отеке легких без явных

признаков задержки жидкости, в более высоких – при выраженной задержке жидкости и ПочН). При необходимости введ. повторяют с интервалами 1–4 ч. ИАПФ при отсутствии выраженной АрГ

ипротивопоказаний следует назначить как можно раньше (см. разд. 2.1.4.1) . Первоначально предпочтителен ко- роткодействующий каптоприл (при невысоком АД п/о 1–6,25 мг, при хоро- шей переносимости при каждом прие- ме доза удваивается вплоть до 50 мг 3 р/сут); в дальнейшем можно перейти на длительно действующие ЛС этой группы. В/в инф. нитроглицерина

проводят при отсутствии выраженной АрГ и других противопоказаний (см. в разд. 2.1.4.1) . После ликвидации острой СН нитраты отменяют. Кардио-

тонические средства обычно исполь-

зуют при АрГ (допамин, добутамин) или тяжелой СН, не уступающей стан- дартному лечению (добутамин, левоси- мендан). Допамин и добутамин вводят в/в инфузионно в НД 2,5–5 мкг/кг/мин, при необходимости дозу постепенно увеличивают. Эти ЛС в высоких дозах (вплоть до 20 мкг/кг/мин) используют при выраженной АрГ без гиповоле- мии (см. ниже). При сохранении СН после в/в введ. мочегонных средств и/или нитратов у больных без АрГ возможна в/в инф. левосимендана

(см. разд. 2.2.11.2).

Выраженная АрГ и КШ

Если выраженная АрГ не исчезает по- сле адекватного обезболивания (см. разд. 2.1.4.1), устранения бради- или тихиаритмии (см. ниже), необходимо убедиться в достаточном заполнении желудочков сердца. На практике при отсутствии застоя в малом круге кровообращения проводится быстрая в/в инф. 0,9% р-ра NaCl под контролем АД, ЧСС, ЧДД и аускультативной кар- тины в легких (200–250 мл за 5–10 мин; при необходимости повторно до общего объема 0,5–1 л) . Введ. прекраща- ют при повышении CАД до 100 мм рт.ст. или появлении застойных хрипов в легких. Сохранение выраженной АрГ и/или признаков сниженной перфу- зии органов и тканей свидетельствует о низкой сократительной способности поврежденного миокарда или наличии

серьезных дефектов внутрисердечной гемодинамики.

Основа лечения истинного КШ – ско- рейшее восстановление кровотока по со- суду, снабжающему зону ИМ; при этом инвазивные способы предпочтительнее тромболитической терапии . Суще- ственную временную помощь может оказать внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) . Медикамен- тозное лечение следует проводить под контролем давления заполнения ЛЖ; до начала инфузии прессорных аминов необходимо устранить гиповолемию (давление заполнения ЛЖ должно быть ≥18–24 мм рт.ст.). Если использование допамина оказалось малоэффективным, а также при выраженной АрГ необхо-

димо введ. норэпинефрина (в/в инф.

с начальной скоростью 2 мкг/мин, при необходимости увеличение дозы вплоть до 30 мкг/мин). При недостаточной эффективности возможно комбини- рованное использование препаратов этой группы. В целом при САД<80 мм рт.ст. обычно вводят норэпинефрин, при более высоких цифрах стремятся перейти на допамин; а при САД≥90 мм рт.ст. желательно начать инфузию добутамина и стремиться уменьшить дозу допамина. Наращиванию дозы прессорных аминов препятствуют вы- раженное увеличение ЧСС, появление или усугубление тяжелых аритмий, ишемии миокарда.

При вовлечении в зону некроза ПрЖ следует исключить или максимально ограничить применение вазодилата- торов (нитраты, ИАПФ), мочегонных средств, поддерживать координирован- ные сокращения предсердий и желу- дочков (быстро устранять нарушения ритма и проводимости). Во многих случаях повышению АД способствует увеличение преднагрузки ПрЖ с по- мощью в/в быстрого введ. жидкости

(например, 0,9% р-ра NaCl 200 мл за 10 мин, затем 1–2 л за насколько часов, в дальнейшем 200 мл/ч), однако если СВ не увеличивается после введ. 0,5–1 л жидкости, инфузию следует прекратить. При недостаточной эф- фективности этих мероприятий сле- дует начать в/в инфузию добутамина (см. выше).

82 Сердечно-сосудистые заболевания

Нарушения ритма сердца

Необходимо контролировать и свое- временно корригировать Cпл калия и магния (см. разд. 2.1.4.1). Профи- лактическое назначение ААС не реко- мендуют (в т.ч. при тромболитической терапии). Если гемодинамика не на- рушена, не рекомендуется назначение ААС для устранения желудочковой экстрасистолии, пробежек неустойчивой желудочковой тахикардии и ускоренно- го идиовентрикулярного ритма. Соче- тание устойчивой аритмии с ишемией миокарда, отеком легких или АрГ – показания к немедленной ЭИТ.

ЛС используют для устранения паро- ксизмальных аритмий, не сопровож- дающихся указанными осложнениями, а также предупреждения их повторного возникновения. При появлении угро- жающих жизни желудочковых арит- мий в ранние сроки ИМ необходимо устранить ишемию миокарда (БАБ, ВАБК, реваскуляризация миокарда) и нормализовать Cпл калия и магния; при отсутствии повторных пароксизмов продолжать использование ААС>6– 24 ч не рекомендуют. Тактика ведения больных с серьезными желудочковыми аритмиями позднее 48 ч после ИМ ос- новывается на индивидуальной оценке риска внезапной сердечной смерти; важ- но устранить ишемию миокарда и ис- ключить рецидив ИМ. Дополнительное лечение (включая установку кардиовер- тера-дефибриллятора) оправдано как минимум у больных, переживших фиб- рилляцию желудочков или пароксизм устойчивой желудочковой тахикардии, а также имеющих низкую ФВ в соче- тании с пароксизмами неустойчивой желудочковой тахикардии.

Амиодарон – средство выбора для устранения возобновляющейся фиб- рилляции желудочков и пароксизмов устойчивой мономорфной желудочко- вой тахикардии (если не требуется не- медленное нанесение электрического разряда), предупреждения возникно- вения угрожающих жизни желудочко- вых аритмий, а также для устранения ФП и профилактики ее возобновления у больных с СН. Препарат действует длительно; применение других ААС (за исключением БАБ) у больных,

получавших амиодарон, может быть опасным. Использование лидокаина для устранения и предупреждения воз- обновления серьезных желудочковых аритмий в настоящее время считается менее желательным. БАБ при отсут- ствии противопоказаний применяют для предупреждения возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий, уменьшения ЧСС при су- правентрикулярных тахиаритмиях, устранения пароксизмальной супра- вентрикулярной тахикардии по меха- низму re-entry (ориентировочные дозы некоторых препаратов для в/в введ.

иприема п/о приведены в разд. 2.1.2, 2.1.4). При сочетании с амиодароном профилактическая эффективность БАБ увеличивается. Дигоксин применяют для уменьшения ЧСС при суправент- рикулярных тахиаритмиях, устранения пароксизмальной суправентрикуляр- ной тахикардии по механизму re-entry (в/в медленно 0,25 мг с интервалами 4 ч до достижения эффекта; желательно не превышать суточной дозы 0,5 мг; при необходимости в дальнейшем назнача- ют п/о). Эффект наступает медленнее, чем у БАБ. В отдельных случаях воз- можно использование верапамила

или дилтиазема (см. разд. 2.1.4.1

и2.1.4.2). Магния сульфат показан при пароксизмах желудочковой тахи- кардии типа «пируэт», особенно в соче- тании с удлиненным интервалом Q–T (в/в 1–2 г в течение 5 мин; возможно повторное введ.).

Нарушения проводимости

При выраженной или симптоматиче- ской синусовой брадикардии, паузах между синусовыми сокращениями >3 с, АВ-блокаде II ст. I типа, АВ-блока- де III ст. с узкими комплексами QRS в сочетании с АрГ, ишемией миокарда или желудочковыми аритмиями следует оценить эффективность атропина сульфата. При недостаточной эф- фективности, а также при АВ-блокаде II ст. II типа или АВ-блокаде III ст. с широкими комплексами QRS пока- зана ЭКС. При появлении блокады проведения по двум ветвям пучка Гиса, особенно сочетающейся с замедлением АВ-проводимости, целесообразна про- филактическая установка электрода