72 Сердечно-сосудистые заболевания

Обусловленное ими сужение артерии приводит к тому, что в периоды по- вышенной потребности в кислороде (обычно при физической нагрузке) воз- никает ишемия миокарда. В результате появляются приступы «коронарной» боли. Если у больного заподозрена или диагностирована стенокардия, на всех этапах обследования и лечения необ- ходимо рассмотреть вопрос о проведе- нии ангиографического исследования коронарных артерий и применении инвазивного метода лечения.

НС характеризуется появлением тя- желой стенокардии впервые в жизни (впервые возникшая стенокардия) или внезапным ухудшением течения ранее имевшейся стабильной стенокардии. У больных с клинической картиной НС возможны изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (депрессии сегмента ST, отрицательные зубцы Т). Кроме того, ухудшение состоя- ния может выражаться в появлении сильного приступа боли, требующего госпитализации больного, и сопровож- даться повышением Cпл маркеров нек- роза миокарда до уровня, достаточного для диагноза «ИМ». В этих случаях состояние обозначается как острый ко- ронарный синдром (ОКС). В ранние сроки после возникновения приступа боли в покое или минимальной физи- ческой нагрузки (особенно затяжного) НС и ИМ, не сопровождающийся по- явлением стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, объединяют в одну группу ОКС без подъемов сегмента ST. Это объясняется тем, что в обоих случаях морфологической основой развивше- гося состояния, как правило, служит надрыв атеросклеротической бляш- ки с последующим острым тромбозом и терапевтическая тактика при них одинакова. Повышение Cпл маркеров некроза миокарда, в частности сердеч- ных тропонинов, ассоциируется с более высоким риском осложнений заболе- вания и его обнаружение у больного является основанием для более актив- ного лечения. Возникновение стойких (>20 мин) подъемов сегмента ST на ЭКГ характерно для окклюзии крупной ко- ронарной артерии, чаще всего за счет остро развившегося тромбоза.

2.1.4.1. Стабильная стенокардия6

См. также разд. 2.2. Все больные, не имеющие противопоказаний, долж- ны принимать АСК 75–100 мг 1 р/сут . При невозможности использовать АСК показаны клопидогрел (75 мг 1 р/сут)

или тиклопидин (250 мг 2 р/сут) .

Для устранения приступов стенокардии обычно принимают нитроглицерин п/я. Когда приступы возникают до- статочно часто, требуется постоянная симптоматическая (антиишемическая) терапия. ЛС назначают поэтапно в за- висимости от реакции на предшествую- щее лечение.

•У больных с умеренными проявлениями заболевания обычно достаточно приме- нения нитроглицерина при приступах и регулярного приема БАБ (для пере- несших ИМ , в остальных случаях ). При этом следует удерживать ЧСС в интервале 50–60 в 1 мин (<50 в 1 мин у больных с тяжелой стенокардией, если лечение хорошо переносится и не возникает выраженных нарушений внутрисердечной проводимости). При необходимости можно добавить дли- тельно действующий БКК из группы производных дигидропиридина и/или

длительно действующий нитрат.

•У больных без признаков СН или вы- раженной сократительной дисфунк- ции ЛЖ, которым по тем или иным причинам не могут быть назначены БАБ, следует применить дилтиазем или верапамил, а если этого окажется недостаточно для предупреждения при- ступов стенокардии, добавить длительно действующий нитрат . Возможно также использование ивабрадина .

•Больным с СССУ, выраженным нару- шением АВ-проведения без функцио- нирующего искусственного водителя ритма обычно назначают длительно действующий нитрат или длительно действующий БКК из группы производ- ных дигидропиридина. Аналогичный подход используется при ХСН с суще-

6 Клинические рекомендации по ведению больных со стенокардией доступны на сайте ВНОК www.cardiosite.ru («Диагностика и лечение стабильной стенокардии»), а также англоязычных сайтах www.escardio. org, www.acc.org, www.guidelines.gov.

ственно нарушенной сократительной функцией ЛЖ. В двух последних слу- чаях возможно использование БАБ, од- нако требуется осторожное и медленное титрование дозы (см. разд. 2.1.6).

Когда возникают сложности с прове- дением лекарственной терапии (необ- ходимость повышения доз, добавления препарата из другой группы и т.д.), следует вновь рассматривать вопрос об ангиографическом исследовании и инвазивном лечении (операции шун- тирования коронарных артерий или ЧКВ).

При ХСН, существенной сократитель- ной дисфункции ЛЖ (ФВ≤40%), АГ, СД показаны ИАПФ . Использование этих ЛС целесообразно и у больных с под- твержденной КБС без существенного нарушения сократительной функции ЛЖ и признаков ХСН (периндоприл в дозе 8 мг/сут , рамиприл в целевой дозе 10 мг/сут ).

Статины показаны всем больным со стабильными проявлениями КБС, даже не имеющим выраженной гипер- липидемии . Целевые значения Cпл ХС ЛНП представлены в разд. 2.2.13.

Больным следует разъяснить необходи- мость соблюдения антиатеросклеротиче- ской диеты; не менее важно активное воздействие на все устранимые ФР прогрессирования атеросклероза (см.

разд. 2.2.13).

Алгоритм медикаментозного лечения больного стабильной стенокардией представлен на рис. 2-1.

2.1.4.2. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ7

2.1.4.2.1.Особенности использования антиагрегантов

2.1.4.2.2.Особенности использования антикоагулянтов прямого действия

2.1.4.2.3.Симптоматическая терапия и неантитромботические средства, влияющие на прогноз

7 Клинические рекомендации по ведению больных с ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ доступны на сайте ВНОК www. cardiosite.ru, сайте www.athero.ru («Реко-

мендации по лечению ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ»), а также англоязычных сайтах www.escardio.org

и www.acc.org.

74 Сердечно-сосудистые заболевания

Больным НС или ИМ без стойких подъе- мов сегмента ST на ЭКГ необходимо лечение в стационаре. Цель лечения – устранить болевой синдром и ишемию миокарда, предупредить развитие ИМ

исмертельный исход. Основой лече- ния является сочетанное использование антиагрегантов (АСК и клопидогрела)

иантикоагулянтов прямого действия (НФГ, НМГ или фондапаринукса) . При наличии признаков, свидетель- ствующих о высоком риске неблагопри- ятного исхода, показана коронарная ангиография, после которой в зависи- мости от состояния коронарного русла определяют показания для инвазивного лечения и выбирают его способ – в боль- шинстве случаев ЧКВ (ангиопластику, стентирование коронарных артерий), а у отдельных больных операцию ко- ронарного шунтирования .

2.1.4.2.1.Особенности использования антиагрегантов

См. также разд. 2.2.10. Цель назначе- ния антиагрегантов – предупредить ИМ и смертельный исход. Все больные, не имеющие противопоказаний и в бли- жайшее время регулярно не получав- ших АСК, должны как можно быстрее принять п/о 160–325 мг препарата (используют обычные табл., не покр. обол.; 1-ю табл. следует разжевать и проглотить или принять растворен- ной в воде). Для длительного (неопре- деленно долгого) лечения используют АСК в более низких дозах (75–100 мг 1 р/сут) . При невозможности исполь- зовать АСК рекомендуется назначить

клопидогрел (75 мг 1 р/сут) или тиклопидин (250 мг 2 р/сут) . Для достижения быстрого эффекта 1-я доза препаратов должна быть более высокой (п/о 300 мг клопидогрела или 500 мг тиклопидина ).

Вслучаях, когда операция коронар- ного шунтирования в ближайшие дни не планируется, с самого начала ле- чения необходимо использовать соче-

тание АСК с клопидогрелом (п/о:

в 1-й дозе 300 мг, далее 75 мг 1 р/сут на протяжении 1 года) .

Вслучаях, когда ЧКВ может быть вы- полнено в ближайшие сутки после начала лечения, 1-ю дозу клопидогрела

следует увеличить до 600 мг . У боль- ных с высоким риском тромботических осложнений перед ЧКВ к АСК и кло- пидогрелу следует добывать в/в инф. эптифибатида . Его применение осо- бенно оправдано тогда, когда клопи- догрел по каким-то причинам не был назначен или был впервые принят незадолго до ЧКВ.

2.1.4.2.2. Особенности использования антикоагулянтов прямого действия

См. также разд. 2.2.10. Цель назначения антикоагулянтов прямого действия – предупредить ИМ и смертельный исход. Их применение оправдано, если от по- следнего болевого приступа прошло ≤2–3 сут, имеются депрессии сегмента ST на ЭКГ, повышение Cпл маркеров некроза миокарда или сочетание не- скольких ФР неблагоприятного исхода. При выборе препарата, помимо удобст- ва применения в каждом конкретном случае, следует учитывать как риск ишемических осложнений заболевания, так и опасность кровотечения.

НФГ предпочтителен у больных с тя- желой ПочН (КК<30 мл/мин) и дру- гими свидетельствами высокого риска кровотечения. НМГ и фондапаринукс удобнее использовать. Далтепарин

инадропарин так же эффективны

ибезопасны, как и НФГ . Энокса- парин превосходит по эффективности НФГ у больных с высоким риском не- благоприятного исхода, которые в ран- ние сроки заболевания лечатся консер- вативно . Переход с одного препарата гепарина на другой в процессе лечения нежелателен. Фондапаринукс не отли- чается от эноксапарина по эффективно- сти, но вызывает меньше кровотечений, что способствует снижению смертности больных . Это приобретает особое зна- чение при достаточно длительном лече- нии у больных с нарушенной функцией почек (КК<60 мл/мин).

Изученная длительность лечения НФГ

иэноксапарином составляет от 2 до 8 сут (до клинической стабилизации), дал- тепарина и надропарина – 5–8 сут, фондапаринукса – до 8 сут или более ранней выписки. Рекомендуемые дозы см. в разд. 2.2.10.1.1.

При ЧКВ в ранние сроки заболева- ния при лечении эноксапарином ЧКВ можно выполнять без дополнительного введ. гепарина, если после п/к ин. препарата прошло <8 ч; если это время составляет 8–12 ч, непосредственно перед ЧКВ следует ввести эноксапарин в/в в дозе 0,3 мг/кг. Если ЧКВ выпол- няется на фоне лечения фондапари- нуксом, во время процедуры следует дополнительно вводить НФГ (в/в бо- люсно 50–100 ЕД/кг). После успешной процедуры антикоагулянты прямого действия можно отменить. Если в ран- ние сроки заболевания планируется операция коронарного шунтирования, за 12–24 ч (при использовании НМГ) или 24 ч (при лечении фондапаринук- сом) до нее следует перейти на НФГ.

2.1.4.2.3. Симптоматическая терапия и неантитромботические средства, влияющие на прогноз

Одновременно с антитромботическим лечением проводят антиишемическую симптоматическую терапию, основой которой должны быть БАБ (при отсут- ствии абсолютных противопоказаний)

инитраты. Кроме того, важно выявить

ипо возможности устранить факторы, способствующие возникновению или усугублению ишемии миокарда (тахи- кардия, АГ, декомпенсация ХСН, ане- мия, выраженная гипоксемия и др.).

БАБ (см. также разд. 2.1.5 и 2.2.2) при-

меняют в/в или п/о для устранения ишемии миокарда, АГ и тахикардии . Общий принцип дозирования – посте- пенное повышение (титрование) дозы до устранения симптомов или достиже- ния целевой ЧСС, которую у больных без декомпенсации СН следует удерживать в интервале 50–60 в 1 мин. Увеличению дозы могут препятствовать возникно- вение выраженной или симптоматиче- ской АрГ, появление или усугубление тяжелых нарушений внутрисердечной проводимости, СН, бронхообструкции. Для устранения острой ишемии мио- карда лечение БАБ следует начинать с в/в введ. (соответствующие л.ф. имеют- ся у метопролола, пропранолола и БАБ ультракороткого действия эсмолола).

Нитраты (см. также разд. 2.1.5 и 2.2.12)

применяют для устранения ишемии

миокарда , АГ и острых проявлений СН. Если прием нитроглицерина п/я оказался неэффективным, следует начать в/в инфузию нитроглицерина. В этой ситуации, а также при острых проявлениях СН и выраженном возбуж- дении показано в/в введ. морфина

(см. разд. 2.1.4.3.1).

БКК (см. также разд. 2.2.3). Если при- менение БАБ невозможно, у больных без СССУ, АВ-блокады, признаков СН и существенного нарушения сократи- тельной функции ЛЖ могут быть на-

значены дилтиазем или верапамил .

Длительно действующие производные дигидропиридина можно использовать в сочетании с БАБ и нитратами у боль- ных с тяжелой стенокардией, рефрак- терной к медикаментозному лечению . Особое показание к применению БКК – случаи вазоспастической стенокардии (в т.ч. как диагностическое средство ex juvantibus).

ИАПФ показаны больным с СН, систо- лической дисфункцией ЛЖ (ФВ≤40%), сохраняющейся АГ, СД. Кроме того, их использование может быть полезно более широкому контингенту больных без признаков СН (см. разд. 2.1.4.1).

Гиполипидемические средства (см.

разд. 2.1.5, 2.2.13). Больным с повы- шенной Cпл ХС ЛНП следует разъ- яснить необходимость соблюдения антиатеросклеротической диеты и на- значить препарат из группы ста- тинов . В качестве ориентира для выбора доз может быть использована Cпл ХС ЛНП (при отсутствии возмож- ности его определения – Cпл общего ХС) в анализе крови при поступлении в лечебное учреждение (если больной госпитализирован вскоре после боле- вого приступа). Важно, чтобы больной начал принимать статин до выписки из стационара. Более того, есть свиде- тельства, что статин в высокой дозе, назначенный в начале лечения без учета Cпл ХС, безопасен и при достаточ- но длительном использовании может благоприятно повлиять на исход забо- левания ( для аторвастатина в дозе 80 мг/сут). Кроме того, для вторичной профилактики крайне важно активное воздействие на все устранимые ФР прогрессирования атеросклероза.

76 Сердечно-сосудистые заболевания

2.1.4.3. Инфаркт миокарда

со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ8

2.1.4.3.1.Лечение неосложненного ИМ со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ

2.1.4.3.2.Медикаментозное лечение наиболее частых осложнений ИМ

Цели раннего лечения ИМ – ликвида- ция боли, предупреждение фибрилля- ции желудочков и восстановление кро- вотока в очаге ишемии. В дальнейшем уменьшению числа неблагоприятных исходов ИМ способствует использование антиагрегантов (АСК и клопидогрела), БАБ, ИАПФ, антагонистов альдостерона и статинов. В этом разделе рассматри- вается лечение ИМ, в ранние сроки сопровождающегося появлением стой- ких (>20 мин) подъемов сегмента ST на ЭКГ; особенности лечения острого ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ изложены в разд. 2.1.4.2.

2.1.4.3.1. Лечение неосложненного ИМ со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ

См. также разд. 2.1.4.2, 2.1.5, 2.1.7, 2.2.2–2.2.4, 2.2.10–2.2.13 и 10.3.1.

Обезболивание. ЛС следует вводить только в/в. ЛС выбора – морфин [10 мг препарата следует развести в ≥10 мл 0,9% р-ра NaCl и ввести в/в медленно около 2–4 мг, далее при необходимости по 2–8 мг с интерва- лами 5–15 мин до достижения эф- фекта или возникновения побочных проявлений, не позволяющих увели- чить дозу (снижение АД, угнетение дыхания, рвота)]. Выраженную бра- дикардию с АрГ устраняют атропина сульфатом (в/в 0,5–1 мг) [использовать атропина сульфат для предупрежде- ния этих побочных эффектов морфина не нужно]; для устранения тошноты и рвоты наряду с атропина сульфатом

8 Клинические рекомендации по ведению больных ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ доступны на сайте ВНОК www. cardiosite.ru, сайте www.athero.ru («Диа-

гностика и лечение больных острым ин- фарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ»), а также на англоязычных сай-

тах www.escardio.org, www.acc.org, www. guidelines.gov.

полезен метоклопрамид (в/в 5–10 мг); изолированная АрГ обычно исчезает

вгоризонтальном положении после поднятия ног (если нет отека легких); при сильном угнетении дыхания может понадобиться налоксон. Для уменьше- ния беспокойства необходимо создать спокойную обстановку; при недостаточ- ной эффективности морфина допустимо дополнительно ввести анксиолитики (например, диазепам в/в); применение ЛС, уменьшающих тревогу, у всех боль- ных не рекомендуется. Предложены также другие способы обезболивания,

вчастности сочетание ОА фентанила (в/в 0,05–0,1 мг) с АПС дроперидолом (в/в 2,5–10 мг в зависимости от вели- чины АД) [при необходимости повторно

вболее низких дозах]. Антиагреганты. Все больные, не имею- щие противопоказаний, с ранних сроков заболевания должны получать соче-

тание АСК и клопидогрела . Па-

циенты, в ближайшее время регулярно не получавшие АСК, при подозрении на острый ИМ должны как можно быстрее принять п/о 160 –325 мг препарата (используют обычные табл., не покр. обол.). 1-ю табл. следует раз- жевать и проглотить или принять рас- творенной в воде; при выраженной тошноте и рвоте, а также заболевании верхних отделов ЖКТ возможно введ. АСК в/в (250–500 мг) или в свечах (300 мг). Для длительного (неопреде- ленно долгого) лечения используют АСК в более низких дозах (75–100 мг 1 р/сут) (наименьшая доза с доказан- ной эффективностью в 1-й месяц после ИМ – 162 мг 1 р/сут).

1-ю дозу клопидогрела следует принять п/о (300 мг у больных моложе 75 лет; 75 мг в более пожилом возрасте, особен- но если проводится тромболитическая терапия; 600 мг – в случаях, когда тромболитическая терапия не проводит- ся и планируется срочное ЧКВ) . При медикаментозном лечении заболевания клопидогрел рекомендуют использовать вплоть до 4 нед или более ранней выписки , однако лечение можно про- длить вплоть до 1 года ; после коро- нарного стентирования длительность приема клопидогрела в большинстве случаев должна составлять ≥1 год