распылителя 3–6 р/сут с интервалом ≥2 ч. Дети 6–12 лет: купирование при- ступов – 0,5–1 мл, в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 3 мл; до 6 лет (МТ до 22 кг) – доза опреде- ляется из расчета 25 мкг/кг ипратропия бромида и 50 мкг/кг фенотерола, т.е. до 0,5 мл 3 р/сут. Аэроз. д/инг.: взрос- лым и детям старше 6 лет – обычно по 1–2 дозы 3 р/сут. При угрозе раз- вития дыхательной недостаточности: 2 дозы, при необходимости через 5 мин еще 2 дозы, последующие ингаляции проводят через ≥2 ч.

4.2. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

ГК – эффективные средства лечения БА (в частности, оказывают выраженное противовоспалительное и иммуноде- прессивное действие, уменьшают отек слизистой оболочки бронхов и секретор- ную активность бронхиальных желез). ГК обычно неэффективны при хрони- ческом бронхите и эмфиземе легких, поэтому пробное лечение ГК иногда используют для дифференциальной диагностики их с БА.

Длительное лечение ИГК не влия- ет на прогрессирующее уменьшение ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ. Регулярное лечение ИГК показано больным с кли- нически значимыми симптомами при ОФВ1<50% (тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострения- ми. Долгосрочная безопасность и зави- симость доза–эффект ИГК при ХОБЛ окончательно не выяснены.

Показанием к терапии ГК при ХОБЛ является неэффективность средств ба- зисной терапии в максимальных до- зах – бронхорасширяющих препаратов. Эффективность ГК в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхи- альной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10–30% пациен- тов при применении ГК улучшается бронхиальная проходимость. Для того чтобы решить вопрос о целесообразно- сти систематического применения ГК, следует провести пробную терапию: 20–30 мг/сут из расчета 0,4–0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 3 нед (прием ГК п/о). Нарастание ответа

Пульмонология 219

на бронходилататоры в бронходилата- ционном тесте на 10% должных величин ОФВ1 или увеличение ОФВ1 по крайней мере на 200 мл за это время свидетель- ствует о положительном влиянии ГК на бронхиальную проходимость и может быть основанием для длительного их применения. Если при тест-терапии ГК улучшается бронхиальная проходимость (это позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей), больным назначают ИГК.

Длительное лечение таблетированны- ми ГК при ХОБЛ не рекомендовано. Доказательства эффективности тако- го лечения отсутствуют, а побочные эффекты, среди которых особое место принадлежит стероидной миопатии (в т.ч. и дыхательной мускулатуры), снижают функциональные и респира- торные показатели. При применении ИГК перечень осложнений сужается до грибковой и бактериальной суперин- фекции дыхательных путей, но и лечеб- ный эффект наступает медленнее.

В настоящее время не существует об- щепринятой точки зрения на тактику применения ГК системно и ингаляци-

онно при ХОБЛ.

Ингаляции. ИГК показаны для профи- лактического лечения БА, если потреб- ность в β2-адреномиметиках короткого действия возникает >1 р/сут (см. табл. 4-4). Они вызывают значительно мень- ше побочных эффектов, чем системные ГК, однако могут влиять в высоких дозах на кору надпочечников и обмен веществ в костной ткани (см. разд. «ГК» в гл. 7). ИГК в рекомендованных дозах в отличие от системных ГК, как правило, не вызывают задержки роста у детей, но при длительном лечении рекомендован антропометрический контроль.

ИГК необходимо применять регулярно для достижения наилучшего эффекта, симптомы БА обычно становятся менее выраженными к 3–7-му дню лечения. Беклометазон, будесонид и флутиказон обладают примерно одинаковой эффек- тивностью, но флутиказон в 2 раза их активнее. При необходимости одновре- менного приема ИГК с β2-адреномиме- тиком сначала производят ингаляцию

220 Пульмонология

последнего, что обеспечивает лучшее проникновение ИГК в бронхи. Перевод пациента после длительного лечения системными ГК на ИГК необходимо производить в период ремиссии, посте- пенно снижая дозу.

ИГК в высоких дозах назначают при не- достаточной эффективности стандартной ингаляционной терапии. Однако следу- ет помнить, что в этом случае возможно угнетение функций коры надпочечников (см. разд. «ГК» в гл. 7), поэтому паци- ентам выдают «стероидную карточку» и в стрессовых ситуациях (например, перед оперативным вмешательством) профилактически вводят системно ГК. Они иногда необходимы также при ин- фекционном заболевании или усилении бронхоконстрикции, когда возникает необходимость в более высоких дозах препаратов и снижена доставка ЛС в бронхи малого калибра.

При длительном применении ИГК

ввысоких дозах возможно развитие глаукомы и катаракты. Беклометазон, будесонид и флутиказон в высоких дозах могут влиять на обмен веществ

вкостной ткани (тем не менее по- вышение риска развития остеопороза не выявлено). Учитывая возможность побочных эффектов, ИГК нужно при- менять в минимальных эффективных дозах. Следовательно, если симптомы БА контролируемы на протяжении не- скольких недель, дозу препарата посте- пенно снижают, предупредив пациента, что при обострении или снижении ПСВ нужно вернуться к прежней дозе.

Ингаляцию ИГК предпочтительнее проводить из аэроз. ингаляторов с ис- пользованием спейсеров большого объе-

ма, особенно при необходимости введ.

вбольших дозах. При применении с помощью спейсера большая часть препарата попадает в нижние дыха- тельные пути, а не оседает в ротовой полости (значительно реже возникает кандидоз).

Применение препаратов в форме пор. со средствами доставки, активизируе- мыми вдохом, особенно удобно, если пациент не может использовать аэроз. ингаляторы.

Применение п/о. Обострение БА ле- чат короткими курсами системных ГК, причем начинают с высоких доз, напри- мер 30–60 мг преднизолона ежедневно

втечение нескольких дней, постепенно снижая дозу, если достигается контроль проявлений БА (см. табл. 4-4).

При постоянных симптомах БА, когда другие противоастматические средства малоэффективны, может возникнуть не- обходимость в длительном применении п/о ГК; в этом случае их назначают на фоне ИГК, что позволяет исполь- зовать минимальную дозу принимае- мых п/о ГК. ГК лучше принимать п/о однократно в утренние часы (для уменьшения влияния на циркадную секрецию кортизола) в наименьшей дозе, позволяющей достигнуть кон- троля симптомов БА. Оптимальным считают подбор дозы под контролем пикфлоуметрии.

Парентеральное (в/в, в/м) введ.

О в/в введ. гидрокортизона для ока- зания скорой помощи при тяжелом обострении БА см. табл. 4-4.

Ингаляционные глюкокортикоиды

Дозы ИГК даны в табл. 4-10.

Беклометазон

(beclometasone) [I, II]

Показания. Лечение БА при недоста- точной эффективности бронходилатато- ров и/или кромогликата натрия, тяжело протекающая гормонозависимая БА

увзрослых и детей.

Противопоказания. ГЧ, астматиче-

ский приступ или статус, Б (I триместр), возраст до 4 лет, кандидоз верхних дыхательных путей.

Побочные эффекты. См. выше, охрип-

лость, сухость или раздражение в поло- сти рта либо глотки, тошнота, фарингит, ларингит, кашель, АР, кандидоз поло- сти рта и глотки, признаки гиперкорти-

цизма, парадоксальный бронхоспазм (!).

Развитие кандидоза менее вероятно при использовании спейсера, а также при полоскании полости рта и глотки водой после каждой ингаляции; возможно лечение ПГС (см. гл. 18) без отмены ИГК. При длительном применении в дозах >1500 мкг/сут – системные побочные эффекты. Также см. разд. «ГК» в гл. 7.

Предостережения. С осторожностью

убольных с туберкулезом легких, не- леченой грибковой, бактериальной, системной вирусной или герпетической инфекцией глаз, при циррозе печени, остеопорозе, глаукоме, гипотиреозе, КГ, Б. Прекращать лечение постепенно.

Для профилактики незначительного парадоксального бронхоспазма можно

использовать ингаляционно β2-адре-

номиметики. Также см. разд. «ГК» в гл. 7.

Взаимодействие. Эфедрин ускоряет метаболизм беклометазона; фенобарби- тал, дифенин, рифампицин, индуцируя активность ферментов микросомального окисления, снижают эффективность.

Метандростенолон, эстрогены, β2-ад- реномиметики, эуфиллин и ГК (п/о) усиливают действие.

Дозы и применение. В стан-

дартных дозах. Ингаляции аэроз.: 200 мкг 2 р/сут или 100 мкг 3–4 р/сут (при тяжелом течении БА – сначала

600–800 мкг/сут); детям – 50–100 мкг

2–4 р/сут. Ингаляции пор.: 200 мкг

3–4 р/сут; детям – 100 мкг 2–4 р/сут или 200 мкг 2 р/сут. В высоких дозах.

Ингаляции аэроз.: 500 мкг 2 р/сут или

Пульмонология 221

250мкг 4 р/сут, при необходимости до 500 мкг 4 р/сут; детям не рекомендо-

ваны. Ингаляции пор.: 400 мкг 2 р/сут,

при необходимости до 800 мкг 2 р/сут; детям не рекомендованы.

■Беклоспир (Россия); аэроз. д/инг. доз., 50, 100 и 250 мкг/доза (баллоны), 14,02 г, 200 доз.

■Бекотид (Glaxo Wellcome Production, Франция); аэроз. д/инг. доз., 50 и 250 мкг/доза (баллоны), 200 доз.

■Беклазон эко, беклазон эко лег-

кое дыхание [Norton (Waterford),

Ирландия]; аэроз. д/инг. доз., 50, 100 и 250 мкг/доза (баллончики), 200 доз; аэроз. д/инг. доз. активируемый вдо- хом, 50, 100 и 250 мкг/доза (баллоны),

200доз.

■Кленил (Chiesi Farmaceutici S.p.A., Ита-

лия); аэроз. д/инг. доз., 50 и 250 мкг/доза (баллоны), 200 доз.

Будесонид (budesonide) [I, II]

Показания, предостережения, по- бочные эффекты. См. «Бекломе-

тазон».

Противопоказания. ГЧ, легочный микоз, бронхомикоз, возраст до 3 мес (сусп.), до 6 лет (пор.).

Дозы и применение. См. ниже.

■Бенакорт (Россия); пор. д/инг., 0,2 мг/доза (ингаляторы «Циклоха-

лер»), 100 и 200 доз; р-р д/инг., 0,25 и 0,5 мг/мл (флак.), 2,2 мл.

■Пульмикорт (AstraZeneca AB, Шве-

ция); сусп. д/инг. доз., 0,25 и 0,5 мг/мл (контейнеры), 2 мл.

Дозы и применение. 200 мкг 2 р/сут или 200 мкг/сут, при тяжелом течении БА – до 1,6 мг/сут; детям – 50–400 мкг 2 р/сут.

■Пульмикорт турбухалер (AstraZeneca AB, Швеция); пор. д/инг. доз. (ингалято- ры «Турбухалер»): 100 мкг/доза, 200 доз; 200 мкг/доза, 100 и 200 доз.

Дозы и применение. В начале лече-

ния, при обострении БА, снижении дозы или отмене ГК (п/о) – 200–1600 мкг/сут в несколько приемов, в менее тяжелых случаях – 200–800 мкг/сут; если при приеме ИГК 2 р/сут достигнут контроль над БА, возможен прием суточной дозы (до 800 мкг) однократно вечером; де- тям старше 7 лет – 200–800 мкг/сут в 2–4 приема.

эффективны у детей, чем у взрослых. Стабилизаторы мембран тучных клеток применяют также для предупреждения симптомов БА, вызванных физиче- ской нагрузкой; ингаляцию проводят за 30 мин до предполагаемой нагрузки. Оценку эффективности терапии препа- ратами целесообразно проводить после 4–6 нед лечения. В начале лечения препараты обычно применяют 3–4 р/сут, при достижении оптимального терапев- тического эффекта возможен переход на ПД, подбираемую индивидуально. Стабилизаторы мембран тучных кле- ток неэффективны при купировании обострения БА.

Если ингаляция пор. препарата вызы- вает бронхоспазм, следует профилакти- чески (за несколько минут) произвести ингаляцию β2-адреномиметика. Для детей предпочтительнее аэроз. инга- ляции с помощью Неб.

Кромоглициевая кислота

(cromoglicic acid) [I]

Показания. БА (в т.ч. БА, провоци- руемая физической нагрузкой) у де- тей и взрослых (профилактика и ле- чение).

Противопоказания. ГЧ, Б (I три-

местр), возраст до 5 лет (ингаляции аэроз.), до 2 лет – ингаляции пор. и р-ра д/инг.

Побочные эффекты. Тошнота, кожная сыпь, артралгия. Симптомы раздра- жения дыхательных путей: кашель, бронхоспазм и др.; в подобных случаях прием препарата прекращают.

Предостережения. Следует преду-

предить пациента о необходимости регулярного приема препарата в отли- чие от приема ЛС, используемых для уменьшения бронхоспазма эпизодиче- ски. При Б (II и III триместры) и КГ назначают с осторожностью.

Дозы и применение. Ингаляции аэроз.: взрослым и детям – 10 мг

4р/сут, при более тяжелом течении заболевания, усилении симптомов БА, а также в периоды усиленного воз- действия факторов риска – 6–8 р/сут, дополнительный прием непосредствен- но перед физической нагрузкой; ПД

5мг (1 вдох) 4 р/сут. Ингаляции пор.:

взрослым и детям – 20 мг 4 р/сут, при

Пульмонология 223

тяжелом течении – до 8 р/сут, допол- нительный прием перед физической нагрузкой.

■Интал (ITC Farma S.r.L, Италия; Aventis Pharma Holms Chaple, Вели-

кобритания); капс. с пор. д/инг., 20 мг; аэроз. д/инг. доз., 5 мг/доза (баллоны), 112 доз.

■Кромогексал (Pharma Stulln Gmbh,

Германия); р-р д/инг., 20 мг (флак.), 2 мл.

Недокромил (nedocromil)

Показания. Заболевания дыхательных путей с обратимой бронхиальной об- струкцией: БА различного генеза, в т.ч. БА физических усилий, хронический обструктивный бронхит, бронхоспасти- ческие реакции, вызываемые холодным воздухом, аллергенами, атмосферными загрязнениями.

Противопоказания, предостереже-

ния. ГЧ, возраст до 12 лет. С осторож- ностью назначают в I триместре Б.

Побочные эффекты. См. «Кромогли-

циевая кислота», головная боль, тош- нота, рвота, боль в животе.

Взаимодействие. См. прил. 3. Дозы и применение. Ингаляционно

взрослым (в т.ч. пожилым) и детям старше 12 лет – 2 вдоха (4 мг) 4 р/сут, при необходимости до 6–8 р/сут. До- полнительно профилактически можно принимать непосредственно перед фи- зической нагрузкой. По достижении адекватного контроля за симптомами БА возможен переход на поддерживаю- щую терапию по 2 вдоха 2 р/сут.

■Тайлед минт (Aventis Pharma Holms Chaple, Великобритания); аэроз. д/инг. доз., 2 мг/доза (баллоны с синхрононе- ром и без синхрононера), 112 доз.

Кетотифен (ketotifen) [II]

Стабилизатор мембран тучных клеток с умеренной противогистаминной ак- тивностью (блокирует гистиминовые

Н1-рецепторы).

Показания. Профилактика аллерги- ческих заболеваний: БА (атопическая форма), аллергический бронхит, сенная лихорадка, аллергический ринит, ал- лергодерматозы, хроническая крапивни- ца, аллергический конъюнктивит.

Противопоказания. ГЧ, Б, КГ.