Содержание глюкозы

Оптимальный

Удовлетвори-

Неудовлетвори-

в капиллярной цель-

уровень

тельный уровень

тельный уровень

ной крови, ммоль/л

Натощак (перед едой)

4,0–5,0

5,1–6,5

>6,5

После еды (пик)

4,0–7,5

7,6–9,0

>9,0

Перед сном

4,0–5,0

6,0–7,5

>7,5

HbA1c (норма до 6,0), %

<6,1

6,2–7,5

>7,5

Cпл липидов, ммоль/л

Низкий риск

Риск

Высокий риск

Общий ХС

<4,8

4,8–6,0

>6,0

ХС ЛПНП

<3,0

3,0–4,0

>4,0

ХС ЛПВП

>1,2

1,0–1,2

<1,0

ТГ

<1,7

1,7–2,2

>2,2

АД, мм рт. ст.

<135/85

При нормальной

экскреции альбумина

<130/80 или ниже, если это достижимо

При нарушенной

экскреции альбумина

Дополнительная цель:

прекращение курения или уменьшение насколько возможно.

Таблица 7-2. Критерии компенсации СД типа 2

Содержание глюкозы,

Низкий риск

Макрососуди-

Микрососудистый

ммоль/л

стый риск

риск

Натощак (перед едой),

<5,5

>5,5

>6,0

капиллярная кровь

После еды (пик),

<7,5

>7,5

>9,0

капиллярная кровь

Глюкоза плазмы веноз-

<6,0

>6,0

>7,0

ной крови натощак (перед

едой)

HbA1c (норма до 6,0), %

<6,5

>6,5

>7,5

Cпл липидов, ммоль/л

Низкий риск

Умеренный риск

Высокий риск

Общий ХС

<4,8

4,8–6,0

>6,0

ХС ЛПНП

<3,0

3,0–4,0

>4,0

ХС ЛПВП

>1,2

1,0–1,2

<1,0

ТГ

<1,7

1,7–2,2

>2,2

АД, мм рт.ст.

130/80

–

–

Дополнительная цель: прекращение курения или уменьшение насколько возможно.

ривает поддержание в определенных

7.1.1.2. Препараты инсулина средней

пределах также и таких показателей,

продолжительности и длительного

как посталиментарная гликемия, об-

действия

щий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, АД

7.1.1.3. Препараты инсулина комби-

(табл. 7-1).

нированного действия

Строгий контроль АД у больных СД типа

Ин (гормон, cодержит 51 аминокислот-

2 с АГ приводит к заметному снижению

ный остаток и состоит из 2 полипеп-

смертности и позволяет уменьшить риск

тидных цепей) играет важную роль

сосудистых осложнений (табл. 7-2) и воз-

в регуляции углеводного, жирового

никновения нарушения зрения.

и белкового обмена, вырабатывается

β-клетками островков Лангерганса ПЖ.

Ин животных, человека и аналоги Ин

7.1.1. Инсулины

человека имеют различные последова-

7.1.1.1. Препараты инсулина короткого

тельности аминокислотных остатков.

и ультракороткого действия

Ин можно получать из ПЖ свиней

и коров (такие Ин сейчас используют

травма, инфекция), кетоацидотические,

редко). Ин с последовательностью ами-

пре- и коматозные состояния (прежде

нокислотных остатков для Ин человека

всего диабетическая кетоацидотическая

можно получить полусинтетическим

кома). Ин необходим всем пациентам

путем с помощью модификации свиного

с кетоацидозом, а также всем больным

Ин или методом генной инженерии

с быстрым возникновением симптомов

(ДНК-рекомбинантный). Все препа-

СД, значительной потерей МТ, общей

раты Ин в той или иной степени об-

слабостью, кетонурией.

ладают иммуногенностью у человека,

Ин необходим почти всем детям с СД,

но иммунологическая резистентность

а также больным СД типа 2, если дру-

к Ин встречается редко. Теоретически

гие методы контроля обмена углеводов

препараты Ин с последовательностью

оказались безрезультатными. Беремен-

аминокислотных остатков Ин человека

ным с СД типа 2 Ин необходим, если

должны обладать меньшей иммуноген-

с помощью диеты не удается нормали-

ностью, но в клинике их преимущества

зовать Cпл глюкозы.

доказаны не были.

Терапия Ин должна обеспечить наилуч-

Ин, являясь основным регулятором

шим образом контроль Cпл глюкозы без

гомеостаза глюкозы, снижает Cпл глю-

развития ожирения и гипогликемии.

козы, усиливает ее усвоение тканями;

Для исключения риска осложнений

связываясь с рецепторами к Ин на мы-

такой терапии следует стремиться к хо-

шечных и жировых клетках, повышает

рошему контакту между пациентом

интенсивность липогенеза и гликогено-

и медперсоналом.

генеза, синтеза белка, снижает скорость

Противопоказания. Состояния, со-

продукции глюкозы печенью. Из прак-

провождающиеся гипогликемией (на-

тических соображений важно выделять

пример, инсулинома).

два режима секреции Ин ПЖ – «ба-

Передозировка. Симптомы: вялость,

зальный» и «стимулированный», или

испарина, профузный пот, сердцебие-

«быстрый». Секреция «базального» Ин

ние, тахикардия, тремор, чувство голо-

осуществляется постоянно, в среднем

да, тревожность, парестезии в области

со скоростью 1 ЕД/ч (24 ЕД/сут). В от-

рта, бледность кожи, головная боль,

вет на нагрузку, равную 10 г углево-

дрожь, рвота, сонливость, бессонница,

дов, ПЖ здорового человека выделяет

страх, депрессивное настроение, раз-

в «стимулированном» режиме около

дражительность, необычное поведение,

1,5 ЕД Ин.

неуверенность движений, нарушения

Препараты Ин по длительности дей-

речи и зрения, спутанность сознания,

ствия подразделяют

на препараты

гипогликемическая кома, судороги.

короткого действия

(имитирующие

Лечение: если больной в сознании,

секрецию Ин ПЖ в ответ на стиму-

назначают п/о декстрозу; п/к, в/м или

ляцию), средней продолжительности

в/в вводят глюкагон или в/в гиперто-

и длительного действия (имитирующие

нический р-р декстрозы. При развитии

«базальную» секрецию Ин), а также

гипогликемической комы в/в струйно

комбинированные препараты (сочетаю-

вводят 20–40 мл (до 100 мл) 40% р-ра

щие оба действия).

декстрозы до тех пор, пока больной

Ин при приеме п/о разрушается фер-

не выйдет из коматозного состояния.

ментами ЖКТ. Поэтому обычные пре-

Осложнения инсулинотерапии

параты Ин применяют парентерально

•Гипогликемия. Из-за неправильно

(ин. или ингаляции). Во многих слу-

рассчитанной дозы, уменьшения коли-

чаях наиболее приемлемым является

чества углеводов в принимаемой пище,

п/к путь введ. Ин.

повышенной физической активности,

Показания. СД типа 1, СД типа 2

приема алкоголя у больных может

в фазе истощения инсулинсекреторных

развиться гипогликемия, представляю-

резервов β-клеток (инсулинопотребный),

щая большую опасность для здоровья

резистентность к ПСС, декомпенсация,

и даже жизни больного. Возникновение

обусловленная различными факторами

гипогликемии потенциально возможно

(острые сопутствующие заболевания,

у всех пациентов, лечащихся Ин. При

гипогликемии отмечаются чувство голо-

лический Ин-цинк сусп.). Продолжи-

да, потливость, сердцебиение, бледность

тельность действия каждого типа Ин

кожи, изменение поведения, нарушение

у того или иного пациента может раз-

зрения (например, диплопия), возможны

личаться.

судороги и потеря сознания. Больные

•У больных СД типа 1 доза вводимого

должны быть тщательно инструктиро-

Ин в большинстве случаев находится

ваны, чтобы исключить ее появление.

в пределах 0,4–1 ЕД/кг/сут. НД Ин

Гипогликемия может стать серьезной

в 1-й год заболевания ориентировочно

проблемой у водителей автомашин

составляет 0,5 ЕД/кг/сут в пересчете

и лиц, управляющих сложными ме-

на идеальную МТ. В следующие 5 лет

ханизмами, несущими потенциальную

эта доза возрастает до 0,6–0,7 ЕД/кг/сут,

опасность. БАБ могут притуплять ощу-

а в последующем – до 0,8–0,9 ЕД/кг/сут.

щение признаков гипогликемии. Для

При изменении суточной дозы Ин ее

сведения к минимуму риска появления

не следует одномоментно изменять

гипогликемии следует не допускать

на >10% имеющейся суточной дозы.

ошибок при введ. Ин, адаптировать

При переводе больного со свиного Ин

его дозу и частоту введ. в соответствии

на Ин человека общая суточная доза

с частотой и количеством потребляемой

Ин может быть снижена на 10%. При

пищи. Гипогликемию на ранних этапах

наличии диабетического кетоацидоза

купируют приемом глюкозы в виде

общую дозу увеличивают до 1 ЕД/кг/сут

сладкого питья (чай с сахаром, лимо-

и более. При диабетической нефропатии

над, фруктовый сок) с пищей, богатой

на стадии ХПН общую дозу необходимо

углеводами (хлеб, кондитерские изде-

уменьшить вследствие ингибирования

лия, конфеты, пирожное и т.д.), а при

почечной инсулиназы и возможного

потере сознания – в/в введ. 40–60 мл

развития гипогликемии. На величи-

40% р-ра глюкозы или в/м введ. 1 мг

ну дозы и тип Ин влияют параметры

глюкагона.

гликемического профиля, наличие эпи-

•Местные и системные АР (наблюда-

зодов гипогликемии (если они есть),

ют крайне редко при введ. препаратов

режим и характер питания пациента,

Ин человека).

физическая активность. Потребность

• Липодистрофии – редкое осложнение.

в Ин может увеличиваться при ин-

Липоатрофии возникали в прошлом при

фекционных заболеваниях, стрессе,

использовании препаратов Ин живот-

травмах, хирургических операциях,

ного происхождения. При нарушении

в период полового созревания и во II

техники введ. человеческого Ин воз-

и III триместрах Б, но она может умень-

никают липогипертрофии.

шаться при патологии печени, почек,

•Инсулинорезистентность вследствие

недостаточности надпочечников, заболе-

образования Ин-связывающих антител

ваниях органов брюшной полости. При

в крови.

Б следует чаще, чем обычно, определять

Подбор дозы препаратов Ин. Прово-

потребность в Ин. Дозу Ин подбирают

дится индивидуально, исключая появ-

индивидуально путем постепенного ее

ление гипогликемических реакций.

увеличения.

Лечение СД препаратами Ин. Цель

•Больным СД типа 2 в большинстве

лечения – достижение оптимальной

случаев (при необходимости) назначают

Cпл глюкозы.

препараты Ин длительного действия

Основные типы препаратов Ин по про-

(при сохраняющейся высокой гипергли-

должительности действия:

кемии их комбинируют с Ин короткого

•Препараты короткого (Ин лизпро, Ин

действия) из расчета 0,1–0,2 ЕД/кг/сут.

аспарт) действия, характеризующиеся

Часто лечение начинают с введ. Ин

относительно быстрым началом дей-

длительного действия перед сном. На-

ствия.

значение Ин при СД типа 2 с ожире-

• Препараты средней продолжительности

нием требует тщательного обоснования

действия (Ин-изофан, Ин-цинк сусп.).

и клинического опыта.

• Препараты длительного действия с мед-

Схемы назначения. Различают не-

ленным развитием эффекта (кристал-

сколько схем введ. Ин. Основная цель

инсулинотерапии – максимальная ими-

(полоски для визуального определения

тация секреции Ин ПЖ здорового чело-

или глюкометры с соответствующими

века с целью поддержания оптимального

полосками). Целью инсулинотерапии

контроля гликемии (как можно ближе

является поддержание уровня глике-

к нормальному уровню). Для коррекции

мии в заданных пределах (4–7 ммоль/л

гипергликемии, возникающей после

до и <9 ммоль/л после приема пищи).

приема пищи, назначают препараты Ин

Критерии компенсации СД типов 1 и 2

короткого действия (пик инсулинемии

приведены выше (см. табл. 7-1 и 7-2).

должен приходиться на пик гипергли-

Нежелательно снижение содержания

кемии), а «базальная» потребность в Ин

глюкозы до уровня <4 ммоль/л, что

обеспечивается введ. препарата средней

может сопровождаться клиническими

продолжительности или длительного

признаками гипогликемии (см. разд.

действия (1 или 2 раза в течение дня).

«Осложнения инсулинотерапии»). Для

Подобная терапия получила название

коррекции доз вводимого Ин пациентам

«базис-болюсной». Самоконтроль уровня

рекомендуют определять максимумы

глюкозы в крови позволяет проводить

и мнимимы Cпл глюкозы 1–2 р/нед.

коррекцию дозы вводимого Ин.

Кроме того, адекватность компенсации

Пациентам с острым возникновением

углеводного обмена необходимо под-

симптомов СД назначают препараты

тверждать определением НbА1с каждые

Ин короткого действия 3 р/сут. В ве-

3–6 мес; целью терапии является под-

чернее время вводят Ин со средней

держание его концентрации на уровне

продолжительностью действия. У сред-

≤6,5%. Система адекватного контроля

нетяжелых больных лечение обычно

инсулинотерапии предусматривает

начинают со смеси препаратов Ин ко-

оценку и планирование потребления

роткого и средней продолжительности

углеводов с пищей.

действия (например, 30% короткого

Ин и 70% изофан Ин) 2 р/сут в дозе

7.1.1.1. Препараты инсулина

8 ЕД. При выраженной гипергликемии,

короткого действия

вызванной приемом пищи, относитель-

Препараты Ин короткого действия –

ное количество Ин короткого действия

растворимые (р-римые) препараты Ин,

следует увеличить.

их рекомендуют вводить за 15–30 мин

Способы введ. Оптимальный путь

до приема пищи. После п/к введ. р-ри-

введ. препаратов Ин – п/к. Обычно

мые Ин начинают действовать через

Ин вводят в область живота, бедра,

30–60 мин, пик действия отмечается

ягодицы, верхнюю часть рук. Особых

через 2–4 ч, а длительность действия со-

проблем, связанных с п/к введ. Ин,

ставляет около 8 ч. Только эти препара-

обычно не наблюдается. Локальное

ты можно вводить в/в, что необходимо

возникновение в ряде случаев атрофии

при выведении больного из коматозного

жировой ткани можно свести к мини-

состояния или в период проведения

муму путем смены мест ин. и исполь-

хирургического вмешательства. Р-ри-

зования препаратов человеческого Ин.

мые или нейтральные препараты Ин

В места липогипертрофий Ин не сле-

имеют рН 6,6–8,0, их обычно применяют

дует вводить.

п/к, реже – в/м. При в/в введ. t1/2 Ин

Препараты Ин вводят с помощью ин-

составляет 5 мин, поэтому при диабети-

сулиновых шприцев или шприц-ру-

ческой кетоацидотической коме р-мый

чек. При использовании шприц-ручек

Ин вводят в/в капельно. Аналоги Ин

препараты Ин находятся в специаль-

человека (Ин глулизин, Ин лизпро,

ных флак. – картриджах (пенфиллах).

Ин аспарт) по сравнению с препара-

Применение шприц-ручек удобно для

тами р-римого Ин отличаются более

больных и повышает качество их жиз-

быстрым началом и пиком действия,

ни, хотя и несколько дороже.

а также более короткой длительно-

Контроль инсулинотерапии. Ее

стью действия: их гипогликемический

проводят под контролем содержания

эффект отмечается через 15 мин после

глюкозы в крови и моче, как правило,

п/к введ., пик действия регистрируется

средствами индивидуального контроля

через 0,5–2 ч после ин., длительность

■Монотард НМ (Россия); сусп. для

профиль абсорбции и действия пре-

п/к введ., 40 МЕ/мл (флак.), 10 мл.

парата. При переводе с других препа-

ратов Ин средней продолжительности

Инсулин гларгин

действия и пролонг. Ин на Ин детемир

(insulin glargine) [I, II]

может потребоваться коррекция дозы

Генно-инженерный аналог челове-

и времени введ. (рекомендуется тща-

ческого Ин с беспиковым базальным

тельный контроль Cпл глюкозы во время

профилем действия, которое сохраня-

перевода и в первые недели лечения).

ется после однократного введ. на про-

Противопоказания. ГЧ, возраст

тяжении суток. В подкожно-жировой

до 6 лет.

клетчатке Ин гларгин частично рас-

■Левемир флекспен, левемир пен-

щепляется со стороны карбоксильного

филл (Novo Nordisk A/S, Дания); р-р

конца (С-конца) β-цепи с образованием

для п/к введ., 100 ЕД/мл: шприц-ручки

21А-G1у-Ин и 21А-G1у-des-ЗОB-Thr-Ин.

«Флекспен», 3 мл; картриджи, 3 мл.

В плазме присутствуют как неизме-

ненный Ин гларгин, так и продукты

7.1.1.3. Препараты инсулина комби-

его расщепления. Вводят 1 р/сут Ин

нированного действия (бифазные

в сочетании с приемом ПСС.

или двухфазные инсулины)

■Лантус, лантус солостар (Sanofi-Aven-

Препараты Ин комбинированного дей-

tis Deutchland GmbH, Германия); р-р

ствия (бифазные препараты) являются

для п/к введ., 100 МЕ/мл: картриджи,

сусп., состоящей из нейтрального р-ри-

3 мл; шприц-ручки «Солостар», 3 мл.

мого Ин короткого действия и изо-

фан-Ин в определенных соотношениях.

Инсулин-изофан [человеческий

Таким образом достигается сочетание

полусинтетический] (insulin-isophan

эффектов «быстрого» и «базального» Ин.

[human semisyntetic])

Использование Ин комбинированного

■Хумодар Б 100 (Индар ЗАО по про-

действия избавляет больного от 2 ин.

изводству инсулинов, Украина); сусп.

при раздельном использовании препа-

для п/к введ., 100 МЕ/мл (картриджи.),

ратов Ин короткой и средней продолжи-

3 мл.

тельности действия. Гипогликемический

эффект начинается через 30 мин после

Инсулина-цинк [свиного моноком-

п/к введ., достигает максимума через

понентного] комбинированного

2–8 ч и продолжается до 18–20 ч.

суспензия (insulin-zinc [pork monocom-

Инсулин двухфазный [человече-

ponent] compound suspension)

■Монотард МС (Россия); сусп. для

ский генно-инженерный] (insulin

п/к введ., 100 МЕ/мл (флак.), 10 мл.

biphasic [human biosynthetic]) [I, II]

Ин р-римый (человеческий генно-инже-

Инсулин-изофан [свиной моноком-

нерный) 30%, инсулин-изофан (челове-

понентный] (insulin-isophan

ческий генно-инженерный) 70%.

[pork monocomponent])

■Генсулин М30 (Bioton S.A., Польша);

■Пенсулин СС 100 ЕД/мл (Россия);

сусп. для п/к введ., 100 МЕ/мл: флак.,

сусп. для п/к введ., 100 МЕ/мл (карт-

10 мл; картриджи, 3 мл.

риджи), 1,5 мл.

■Хумулин М3 (Lilly Egypt, Египет; Eli

Lilly and Company, США); сусп. для

Инсулин детемир

п/к введ., 100 МЕ/мл: картриджи, 3 мл;

(insulin detemir) [I, II]

флак., 4 и 10 мл.

Р-римый аналог человеческого Ин про-

лонг. действия со стабильным профилем

Инсулин аспарт двухфазный

действия (значительно менее вариабе-

(insulin aspart biphasic) [I, II]

лен по сравнению с Ин-изофаном и Ин

Замещение пролинового аминокислот-

гларгином). По сравнению с Ин-изофа-

ного остатка в позиции B28 на остаток

ном медленнее распределяется в пе-

аспарагиновой кислоты уменьшает тен-

риферических тканях-мишенях, что

денцию молекул к образованию гекса-

обеспечивает более воспроизводимый

меров в р-римой фракции препарата,

жающего действия, что и обусловли-

мида (1,75 и 3,5 мг), отличающиеся

вает выбор врача при их назначении.

от обычной большей эффективностью

Длительно действующие производные

при употреблении в меньших дозах

сульфонилмочивины (глибенкламид)

(на 30–40%) и сниженным риском ги-

характеризуются повышенным риском

погликемии.

развития гипогликемии. Поэтому их

Показания, противопоказания, по-

не рекомендуют назначать пожилым

бочные эффекты. См. выше.

людям; вместо них лучше использо-

Дозы и применение. Средняя суточ-

вать короткодействующие препараты

ная доза колеблется от 2,5 до 15 мг.

(гликлазид).

Кратность приема – 1–3 р/сут за 20–

Показания. СД типа 2 (при невозмож-

30 мин до еды. В дозах >15 мг/сут

ности компенсации одной диетой в соче-

гипогликемический эффект не увеличи-

тании с физическими нагрузками).

вается. У пожилых в НД 1 мг/сут.

Противопоказания. ГЧ (в т.ч.

При замене ПСС со сходным типом

к производным сульфонилмочевины,

действия глибенкламид назначают

сульфаниламидам и др.), СД типа 1,

по схеме, приведенной выше, а пред-

диабетический кетоацидоз, диабетиче-

шествующий препарат сразу отменяют.

ская прекома и кома, тяжелая ПочН

При переходе с бигуанидов суточная

(КК<30 мл/мин, в т.ч. больные, нахо-

НД 2,5 мг, при необходимости суточ-

дящиеся на гемодиализе) и/или ПеН,

ную дозу повышают каждые 5–6 сут

порфирия, состояния после резекции

на 2,5 мг до достижения компенсации.

ПЖ, декомпенсация углеводного об-

При отсутствии компенсации в течение

мена при инфекционных заболевани-

4–6 нед необходимо решать вопрос

ях или после больших хирургических

о проведении комбинированной те-

операций, когда показана терапия Ин,

рапии.

кишечная непроходимость, парез же-

■Глибенкламид (Россия); табл., 5 мг.

лудка, состояния, сопровождающиеся

■Манинил 1,75, 3,5 или 5 (Berlin-Che-

нарушением всасывания пищи и раз-

mie AG/Menarini Group, Германия);

витием гипогликемии, Б, КГ.

табл., 1,75, 3,5 и 5 мг.

Побочные эффекты. Гипогликеми-

ческие реакции (потливость, тремор,

Гликвидон (gliquidone) , [I, II]

головокружение, головная боль, повы-

Показания. СД типа 2 в сочетании

шенный аппетит, сердцебиение, сла-

с поражением почек (около 95% мета-

бость, сенсорные расстройства и др.;

болитов ЛС выделяется из организма

cм. разд. 7.1.1), увеличение МТ, ГЧ

с желчью и калом, минуя почки).

к алкоголю, гипонатриемия, тошнота,

Противопоказания, побочные эф-

отрыжка, ощущение тяжести в эпига-

фекты. См. выше.

стрии, привкус во рту, рвота, диарея,

Дозы и применение. П/о по 15–

запор, АР, фотодерматоз. Возможны

120 мг/сут (средняя доза 45 мг/сут).

нарушения функции печени и почек,

Кратность приема – 2 раза, крайне

холестатическая желтуха, гепатит, ПеН

редко – 3 р/сут, во время еды или

(редко) и редко тромбоцитопения, лей-

в начале приема пищи.

копения, агранулоцитоз, гемолитиче-

■Глюренорм (Boehringer Ingelheim Ellas

ская анемия, панцитопения.

A.E., Греция); табл., 30 мг.

Глибенкламид

Гликлазид (gliclazide) , [II]

(glibenclamide) , [I, II]

Показания, противопоказания, по-

Оказывает наиболее выраженное ги-

бочные эффекты. См. выше.

погликемическое действие из всех про-

Дозы и применение. П/о во вре-

изводных сульфонилмочевины. Также

мя еды, НД 80 мг/сут (средняя доза

снижает тромбогенные свойства крови.

160–320 мг/сут в 2 приема). Табл.

Гипогликемический эффект развива-

модифицированного высвобождения

ется через 2 ч и длится 12 ч. Наряду

по 30 мг принимают 1 р/сут во время

с традиционными л.ф. (5 мг) применяют

завтрака. Если прием был пропущен,

микронизированные л.ф. глибенкла-

на следующий день дозу не следует