11.2.1. Заболевания влагалища и наружных женских половых органов

11.2.1.1.Атрофия влагалища

11.2.1.2.Противомикробные средства

11.2.1.3.Вакцинопрофилактика

и вакцинотерапия

11.2.1.1. Атрофия влагалища

Местная гормональная терапия.

Применение кремов, содержащих эстро- гены, возможно непродолжительно для улучшения качества эпителия влагали- ща в случае атрофического вагинита, развивающегося в период менопаузы. Следует помнить, что локально нано- симые эстрогены нужно использовать в минимальных действующих дозах, чтобы минимизировать абсорбцию гормонов, если препарат применяют длительно. Некоторым пациенткам требуется прием п/о гестагенных пре- паратов в течение 10–14 сут в месяц, чтобы противодействовать развитию гиперплазии эндометрия.

Локально действующие эстрогены так- же используют при выпадении матки перед хирургическим вмешательством у женщин в постменопаузальный пе- риод с атрофией эпителия влагалища. Общая характеристика гормональной ЗТ, в т.ч. и роль эстрогенов д/местн. прим., дана в гл. 7.

Вагинальные кремы

Эстриол (estriol) [II]

Преимущественно действует на шейку матки, влагалище и вульву, вызывает усиление пролиферации эпителия вла- галища и шейки матки, стимулирует его кровоснабжение, способствует восстанов- лению эпителия при его атрофических изменениях в периоды пременопаузы и менопаузы, нормализует pH влага- лищной среды, микрофлору влагали- ща, повышает сопротивляемость его эпителия к инфекционным и воспали- тельным процессам, оказывает влияние на качество и количество цервикальной слизи. Влияние на эндометрий незначи- тельно (незначительный риск маточных кровотечений).

Показания. Атрофия слизистой обо- лочки нижних отделов урогениталь-

Акушерство и гинекология 467

ного тракта, связанная с дефицитом эстрогенов. Пред- и послеоперационная терапия у женщин в постменопаузе, которым предстоит или проведена опе- рация влагалищным доступом. С диа- гностической целью: при неясных ре- зультатах мазка из влагалища на фоне атрофических изменений.

Противопоказания. ГЧ, установленный

(в т.ч. в анамнезе) или подозреваемый рак молочной железы (РМЖ), эстроген- зависимые злокачественные новообра- зования или подозрение на них (в т.ч. рак эндометрия), недиагностированное генитальное кровотечение, нелеченая гиперплазия эндометрия, предшествую- щая идиопатическая или имеющаяся венозная тромбоэмболия (тромбоз глу- боких вен, легочная эмболия), активная или недавно перенесенная артериальная тромбоэмболия, заболевания печени (острые) или наличие их в анамнезе (до нормализации показателей функции печени), порфирия, КГ, Б.

Побочные эффекты. Зуд и раздраже-

ние в месте введ., напряжение и болез- ненность молочных желез. В комбина- ции с гестагенами: доброкачественные и злокачественные эстрогензависимые опухоли, в т.ч. РМЖ и эндометрия, ве- нозная тромбоэмболия, в т.ч. глубоких вен голени и малого таза, легочных вен, ИМ, инсульт, заболевания желч- ного пузыря, хлоазма, мультиформная эритема, узловатая эритема, сосудистая пурпура, деменция.

Дозы и применение. И/в. Атрофия слизистой оболочки нижних отделов урогенитального тракта: по 0,5 мг/сут ежедневно в первые 2–3 нед, затем постепенно снижают дозу, основываясь на симптоматике, до 0,5 мг/сут 2 р/нед. Пред- и послеоперационная терапия у женщин в постменопаузе: по 0,5 мг/сут в течение 2 нед до или после операции. В качестве диагностического средства: по 0,5 мг через день в течение 1 нед перед взятием следующего мазка.

■Овестин (Organon Ireland Ltd, Ирлан- дия; Creapharm Gannat, Франция); крем вагин. 1 мг/г (тубы), 15 г; супп. вагин., 0,5 мг.

■Эстрокад (Dr. Kade Pharmazeutische Fabrik GmbH, Германия); супп. вагин., 0,5 мг.

468 Акушерство и гинекология

11.2.1.2. Противомикробные средства

Для борьбы с разнообразными инфек- ционными заболеваниями влагалища используют эффективные специфиче- ские методы лечения.

Грибковая инфекция

Влагалищный кандидоз можно выле- чить с помощью локально применяемых ЛС. Однако он зачастую ассоциирован

сдругими условно-патогенными микро- организмами, населяющими влагалище, и с дисбактериозом кишечника, что так- же необходимо устранить. Влагалищ- ный кандидоз лечат прежде всего при помощи ПГС, предназначенных для и/в введ. Лечение рецидивирующих форм влагалищного кандидоза пред- почтительно проводить после предвари- тельного определения чувствительности микроорганизмов к ПГС. После лечения следует восстановить микробиоценоз влагалища, используя для этого про- биотики (см. прил. 14).

Производные имидазола эффективны при коротких курсах лечения (от 3 до 14 сут). Препараты, вводимые во вла- галище, можно использовать совместно

спротивогрибковыми кремами в случае вульвита и для лечения других поверх- ностных очагов инфекции.

Препараты нистатина также эффек- тивные средства, устойчивость грибов к которым развивается медленнее, чем к другим ПГС, но они окрашивают белье в желтый цвет.

Средства для лечения кандидоза влагалища и наружных женских половых органов

См. также гл. 9 и 18.

Клотримазол (clotrimazolе) [I, II]

И/в крем по 5 г 1 р/сут в течение 3 сут. При кандидозном вульвите или бала- ните используют 2–3 р/сут в течение 1–2 нед; вагинальные табл. и/в на ночь в течение 6 сут.

Эконазол (econazolе)

Дозы и применение. И/в вводят крем

втечение 2 нед. Вагинальные супп. (0,15 г) вводят во влагалище на ночь

втечение 3 сут.

Изоконазол (isoconazole)

Дозы и применение. Супп. вводят во влагалище 1 р/нед.

Миконазол (miconazole)

Дозы и применение. И/в по 1 супп.

перед сном в течение 6–7 сут.

Флуконазол (fluconazole) [I, II]

Дозы и применение. При остром кандидозном вагините: п/о 150 мг од- нократно. Для снижения частоты ре- цидивов используют 1 р/мес по 150 мг в течение 4–12 мес, иногда может потре- боваться более частое применение.

Итраконазол (itraconazole) [II]

Дозы и применение. При вульво-

вагинальном кандидозе: п/о 200 мг 2 р/сут в течение 1 сут или 200 мг 1 р/сут в течение 3 сут.

Бутоконазол (butoconazole)

Дозы и применение. И/в однократно

1 аппликатор. Если клинические при- знаки инфекции сохраняются, необхо- димо повторное микробиологическое исследование.

■Гинофорт (KV Pharmaceutical Company, США); крем вагин. 20 мг/г (ап- пликаторы), 5 г.

Сертаконазол (sertaconazole)

Дозы и применение. И/в 1 супп. (300 мг) однократно; возможно повтор- ное введ. через 7 сут. Крем д/нар. прим. 2% наносят на пораженные участки кожи и слизистой оболочки 2 р/сут

втечение 4 нед.

■Залаин (Laphal Industrie, Франция; Ferrer Internacional S.A., Испания); супп.

вагин., 300 мг сертаконазола нитрата); крем д/нар. прим. 2% (тубы), 20 г.

Другие инфекции

Кандидозный вульвовагинит, трихо- монадный вагинит и бактериальный вагиноз (БВ; относят к эндогенным инфекциям – см. гл. 9) – превалирую- щие формы заболеваний влагалища и наружных женских половых органов. БВ занимает лидирующие позиции, проявляя тенденцию к росту. Отсут- ствие точного диагноза БВ, особенно

вслучае смешанной инфекции, нередко