перспективных для лечения ХВГ В. Преимущества ПВС: минимальный (по сравнению с другими аналогами нуклеозидов) риск развития резистент- ности (а значит, отсутствие рецидивов заболевания); возможность лечения больных, резистентных к терапиии ла- мивудином.

Показания. ХВГ В у взрослых с при- знаками вирусной репликации и повы- шением активности трансаминаз (АЛТ или ACT) или при наличии гистоло- гических признаков воспалительного процесса в печени.

Противопоказания. ГЧ, возраст до 18 лет, Б, КГ.

Побочные эффекты. Часто: головная боль, утомляемость; редко: диарея, тош- нота, рвота, бессонница, головокруже- ние, сонливость и др.

Дозы и применение. П/о натощак по 0,5 мг 1 р/сут; при резистентности к ламивудину – по 1 мг 1 р/сут (через 2 ч после еды и за <2 ч до следующего приема пищи). Необходима коррекция дозы при КК<50 мл/мин.

■Бараклюд (Bristol-Myers Squibb Company, США); табл., покр. обол., 0,5 и 1 мг.

Телбивудин (telbivudine)

Синтетический тимидиновый аналог нуклеозида; ингибирует ДНК-полиме- разу вируса гепатита В, активен только

вотношении этого вируса. Показания. ХВГ В у взрослых паци- ентов с подтвержденной репликацией вируса и активным воспалительным процессом в печени.

Противопоказания. ГЧ, возраст до 18 лет.

Побочные эффекты. Часто: головокру-

жение, головная боль; редко: тошнота, диарея, повышение КРК, сыпь; иногда артралгия, миалгия, утомляемость, воз- можна гепатомегалия со стеатозом (в т.ч. с летальным исходом) и др.

Предостережения. ХПН(КК<50 мл/мин),

вт.ч. находящиеся на гемодиализе, одно- временный прием нефротоксичных ЛС, состояние после трансплантации печени, возраст старше 65 лет, Б, КГ.

Дозы и применение. П/о по 600 мг

1 р/сут. При ХПН: при КК≥50 мл/мин – 600 мг/сут; 30–49 мл/мин – 600 мг каждые

Заболевания органов пищеварения 191

48 ч; <30 мл/мин (состояние, не требую- щее проведения гемодиализа) – 600 мг каждые 72 ч; терминальная стадия –

600мг каждые 96 ч.

■Себиво (Novartis Pharma Stein AG, Швейцария); табл., покр. обол.,

600мг.

3.3.2. Наследственные метаболические заболевания печени

Лечение болезни Вильсона–Коновало-

ва проводят на фоне диеты с низким содержанием меди в две фазы: 1) уда- ление из тканей отложений меди; 2) предотвращение повторной куму- ляции меди. В 1-й фазе (длительность до 1 года) применяют пеницилламин

(см. разд. 8.3.3) п/о в НД 0,25–0,5 г/сут

в4 приема. Дозу увеличивают каж- дые 7 сут на 0,25 г до 1–2 г/сут. Критерий достижения оптимальной дозы – повышение экскреции меди с мочой до 2000–5000 мкг/сут. После достижения клинического улучшения и снижения экскреции меди до 500– 1000 мкг/сут переходят на пожиз-

ненную поддерживающую терапию:

п/о по 0,75–1,25 г/сут.

В течение первых 2 мес лечения ко- личество форменных элементов крови и белка в моче контролируют каждые 2 нед, далее – 1 р/мес в течение 6 мес. Ежегодно проводят исследование колец

Кайзера–Флейшера в щелевой лам-

пе. В случае развития лекарственной лихорадки и сыпи следует отменить препарат на 1 мес, затем возобно- вить прием в дозе 250 мг/сут. Каж- дые 2 нед дозу увеличивают вдвое до максимально переносимой. Тошнота, рвота и анорексия обычно проходят при снижении дозы. Пеницилламин инактивирует пиридоксин, поэтому

впериод лечения следует назначать пиридоксин (25 мг/сут). Пациентам с непереносимостью пеницилламина и беременным назначают препара- ты цинка (цинка сульфат по 124 мг

2–3 р/сут и др.).

Лечение гемохроматоза проводят на фоне диеты с ограничением приема мяса, гречневой крупы, яблок, гранатов и других продуктов с высоким содержа- нием железа. Начальный курс терапии:

192 Заболевания органов пищеварения

кровопускания в объеме 500 мл/нед в амбулаторных условиях. Контроль уровня Hb и ферритина (до 50 мкг/л). Поддерживающая терапия: кровопус- кания (при необходимости) проводят 3–4 р/год. Лечение хелаторами железа менее эффективно.

Дефероксамин (комплексообразова- тель, в т.ч. с железом и Al3+) – см.

гл. 1 и 13.

3.3.3. Печеночная энцефалопатия (профилактика и лечение)

Необходимо корригировать гипока- лиемию и метаболический алкалоз, повышающие риск продукции азотсо- держащих токсичных веществ и их про- никновения через ГЭБ, проводить ме- роприятия, направленные на удаление источника аммиака из ЖКТ. Больным с кровотечением из верхних отделов ЖКТ показан назогастральный лаваж. Следует ограничить потребление белка с пищей до 40–60 г/сут у пациентов с белковой интолерантностью.

Медикаментозная терапия также на- правлена на уменьшение гипераммо- ниемии. Назначают ЛС, усиливающие обезвреживание аммиака: орнитина аспартат в/в в дозе 20–40 г/сут и/или п/о в дозе 18 г/сут .

Дозу лактулозы подбирают индиви- дуально таким образом, чтобы добиться кала мягкой консистенции 2–3 р/сут, – обычно она составляет 30–120 мл/сут. С целью уменьшения образования ток- синов, в т.ч. и аммиака в толстой киш- ке, дают п/о антибиотик рифаксимин по 400 мг 3 р/сут в течение 1–3 нед, метронидазол по 0,5–0,8 г/сут в течение 5–7 сут; неомицин по 4–8 г/сут в те- чение 5–7 сут; ванкомицин по 2 г/сут в течение 7–10 сут.

Критерии эффективности лечения: печеночной энцефалопатии I–IV ст. – уменьшение или исчезновение симп- томатики; минимальной печеночной энцефалопатии – нормализация по- казателей психометрических тестов. При неэффективности монотерапии используют комбинации ЛС.

Лактулоза (lactulose) [I, II]

См. разд. 3.2.10.

Показания. Латентная печеночная эн- цефалопатия, печеночная энцефалопа- тия I–IV ст. при острых и хронических заболеваниях печени ; профилактика печеночной энцефалопатии.

Дозы и применение. П/о по 30– 120 мл/сут в 2–3 приема. Дозу устанав- ливают индивидуально до появления мягкого стула 2 р/сут. При тяжелой энцефалопатии (III–IV ст.) применя- ют в виде клизм: 300 мл препара- та, разведенного в 700 мл воды. Для достижения эффекта необходимо за- полнить все отделы толстой кишки (пациента сначала укладывают на ле- вый бок, затем на спину с опущен- ным головным концом кровати, потом на правый бок). Частота использования клизм – 2–3 р/сут. Возможно одновре- менное введ. п/о и ректально.

Орнитин (ornithine)

Показания. Острые и хронические заболевания печени, сопровождающиеся гипераммониемией, печеночная энце- фалопатия.

Противопоказания. ГЧ, тяжелая ПочН (Cпл креатинина >3 мг/дл).

Побочные эффекты. Редко: кожные реакции, при в/в инф. – тошнота, рвота.

Предостережения. При возникнове-

нии тошноты и рвоты следует умень- шить скорость введ.

Дозы и применение. В зависимости от степени выраженности печеночной энцефалопатии п/о по 6 г 3 р/сут или в/в капельно по 20–40 г/сут (макси- мальная скорость инф. 5 г/ч).

■Гепа-мерц (Ursapharm Arzneimittel GmbH & Co.KG; B.Braun Melsungen AG,

Германия); гран. д/приг. р-ра д/приема п/о (пак.), 3 г; конц. д/приг. р-ра д/инф., 500 мг/мл (амп.), 10 мл.

3.3.4. Токсические поражения печени

Для лечения токсических поражений печени используют ЛС с гепатопро- текторным действием (силибинин, адеметионин, эссенциале и др.), од- нако их эффективность недостаточно изучена в многоцентровых контро- лируемых клинических исследова-

ниях. Урсодезоксихолевую кислоту см. в разд. 3.3.7.

ЛС с гепатопротекторным действием

Расторопши пятнистой плодов экс-

тракт (silybi mariani fructuum extract)

Гепатопротектор; смесь изомерных флавоноидных соединений растения

Silybum marianum (силибинин, силик-

ристин и силидианин в соотношении

3:1:1).

Показания. Токсические поражения печени, стеатоз печени; хронический гепатит и цирроз невирусной этиологии,

вт.ч. неалкогольный стеатогепатит

всочетании с нарушениями липидного обмена .

Противопоказания. ГЧ. Побочные эффекты. Диарея, АР. Дозы и применение. П/о (не разже-

вывая и запивая небольшим количе- ством воды) после еды. Для лечения тяжелых поражений печени: по 0,14 г 3 р/сут, затем по 0,14 г 2 р/сут; в менее тяжелых случаях и для поддержи- вающей терапии: по 0,07 г 3 р/сут. Пациентам пожилого возраста и детям предпочтительнее использование р-ра п/о: при тяжелых поражениях печени – взрослым по 1 мерн. ложке 4 р/сут, детям – по 1 мерн. ложке 3 р/сут; для поддерживающей терапии – взрослым по 1 мерн. ложке 3 р/сут, детям – по 1/2 мерн. ложки 3 р/сут.

■Силибинин, силимар (Россия); табл., 100 мг.

■Силимарин седико [South Egypt Drug Industries Company (SEDICO), Египет];

гран. д/приг. сусп. д/приема п/о, 140 мг

(пак.), 4,5 г.

■Карсил (Sopharma AD, Болгария);

драже, 35 мг.

Эссенциале (Essentiale)

Гепатопротектор; комбинированный препарат, содержащий фосфолипиды. Состав. «Эссенциальные» фосфоли- пиды.

Показания. Алкогольная болезнь пе- чени, токсические поражения печени, стеатоз печени ; хронический гепатит, в т.ч. неалкогольный стеатогепатит; цирроз печени .

Противопоказания. ГЧ.

Заболевания органов пищеварения 193

Побочные эффекты. Дискомфорт в эпигастральной области, диарея (редко).

Предостережения. Холестатический синдром (не доказано). Для приготовле- ния р-ров для в/в введ. не используют электролиты.

Дозы и применение. Начинают с ком-

бинированного (парентерально и п/о)

введ.: в/в капельно 5–10 мл препарата, разведенного в 200 мл 5% р-ра глю- козы, 1 р/сут; п/о по 1 капс. 3 р/сут. По мере улучшения состояния (обычно через 14–16 сут) переходят на прием п/о по 1–2 капс. 3 р/сут. Курс лечения – 3 мес; при необходимости может быть продлен или повторен.

■Эссенциале Н, эссенциале форте

(A.Nattermann and Cie. GmbH, Герма-

ния); р-р для в/в введ., 250 мг (амп.), 5 мл; капс., 300 мг.

Фосфоглив (Phosphogliv) [I, II]

Комбинированный препарат, содер- жащий фосфолипиды и натрия гли- цирризинат.

■Фосфоглив (Россия); капс. (натрия глицирризината 35 мг, фосфолипидов 65 мг) ; лиоф. д/приг. р-ра для в/в введ (флак.), 2,5 мг (натрия глицирризината 200 мг, фосфолипидов 500 мг).

3.3.5. Алкогольная болезнь печени

При остром алкогольном гепатите тяже- лого течения медикаментозное лечение должно проводиться на фоне коррекции трофологического статуса с помощью полноценной диетотерапии: энергети- ческая ценность ≥2000 ккал/сут, вита- мины. При анорексии – энтеральное зондовое или парентеральное питание; при гипогликемии, нарушениях КОС и водно-электролитных – традиционное лечение. Применяют п/о преднизо- лон (40 мг/сут) или метилпреднизолон (32 мг/сут) на протяжении 4 нед с по- следующим снижением дозы ГК на 5 мг каждые 5 сут.

После купирования основных проявле- ний острого гепатита, при алкогольном стеатозе, хроническом гепатите и цир- розе печени используют адеметионин, эссенциале (см. разд. 3.3.4) и др.

194 Заболевания органов пищеварения

Адеметионин

(ademetionine) [I, II]

Гепатопротектор; оказывает холерети- ческое, холекинетическое и антиокси- дантное действие, донатор метильных групп, обеспечивает окислительно-вос- становительный механизм клеточной детоксикации.

Показания. Алкогольный стеатоз, хро- нический гепатит, цирроз печени .

Противопоказания. ГЧ, I и II три-

местры Б, КГ.

Побочные эффекты. Дискомфорт в эпигастральной области, гастралгия, изжога, АР.

Предостережения. Детский возраст,

не рекомендуется принимать перед сном. У больных с циррозом печени и сопутствующей гиперазотемией не- обходим систематический контроль

Cпл азота.

Дозы и применение. В/в медленно по 0,8 г/сут в 1 введ. 14 сут, затем п/о по 0,8 г 2 р/сут 14–28 сут и более.

■Гептрал (Hospira S.p.A., Италия); табл.,

покр. обол., 400 мг; лиоф. д/приг. р-ра для в/в и в/м введ. (флак.), 400 мг.

3.3.6. Аутоиммунный гепатит

При высокой и умеренной активно- сти заболевания назначают п/о пред-

низолон или метилпреднизолон (см. разд. 7.3). Средняя НД преднизо- лона составляет 60 мг/сут, метилпред- низолона – 48 мг/сут. После достижения ремиссии дозу преднизолона снижают на 5–10 мг/нед до ПД (10–15 мг/сут), метилпреднизолона – до 8–12 мг/сут. Возможно назначение п/о будесонида по 3 мг 3 р/сут в течение 3–6 мес.

При недостаточной эффективности или выраженных побочных эффектах ГК назначают азатиоприн (см. разд. 8.3.5) п/о по 50–150 мг/сут (в комбинации с ГК), ПД 25–50 мг.

3.3.7. Первичный билиарный цирроз печени

Лечение направлено на устранение последствий хронического холестаза (дефицит жирорастворимых витаминов, гипотиреоз, ксантомы, железодефицит- ная анемия, ПеН, панкреатит) и по-

давление патологического процесса. Основным средством патогенетической терапии при I–III ст. заболевания является урсодезоксихолевая кисло- та, замедляющая прогрессирование заболевания и повышающая выжи- ваемость .

Урсодезоксихолевая кислота

(ursodeoxycholic acid) [I, II]

Гепатопротектор, препарат естественной желчной кислоты; оказывает цитопро- текторное, иммуномодулирующее, ан- тиапоптотическое, холелитолитическое и желчегонное действие.

Показания. Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, токсические поражения пе- чени, алкогольный и неалкогольный стеатогепатит, холестериновые (рентге- нонегативные) камни в желчном пузы- ре размером ≤15–20 мм при сохранной функции желчного пузыря и проходи- мости желчных протоков.

Противопоказания. ГЧ, острые вос-

палительные заболевания желчного пузыря, желчных протоков, кишечника, тотальная обструкция желчных путей, обызвествленные желчные камни, вы- раженные нарушения функции почек, ПЖ, Б, КГ.

Побочные эффекты. Диарея или за-

пор, тошнота, боль в эпигастральной области, кожные высыпания, зуд.

Предостережения. Необходимо еже-

месячно контролировать активность печеночных трансаминаз в крови (осо- бенно в первые 3 мес).

Дозы и применение. П/о перед сном,

запивая достаточным количеством жидкости: при первичном билиарном циррозе – 13–15 мг/кг/сут ≥1 года; при первичном склерозирующем холангите – 20–30 мг/кг/сут ≥1 года; при токсических поражениях печени – 10–15 мг/кг/сут 6–12 мес; при неалкогольном стеато- гепатите – 13–15 мг/кг/сут 6–12 мес; для растворения желчных камней – 8–10 мг/кг/сут до 12 мес.

■Урсофальк (Losan Pharma GmbH,

Германия; Vifor AG, Швейцария); капс., 0,25 г; сусп. д/приема п/о, 250 мг/5 мл

(флак.), 250 мл.

■Урсосан (PRO.MED.CS Praha a.s., Чеш-

ская Республика); капс., 0,25 г.