незией в сочетании с одним или более симптомами – мышечной ригидностью, тремором покоя, постуральными рас- стройствами. Различают первичный (идиопатический паркинсонизм, или БП, наследственный паркинсонизм) и вторичный паркинсонизм. Причи- нами вторичного паркинсонизма могут быть ЛС (лекарственный паркинсо- низм), интоксикации (токсический паркинсонизм), сосудистое поражение мозга (сосудистая энцефалопатия), тяжелые травмы мозга (посттравмати- ческий паркинсонизм), опухоли мозга, гидроцефалия. Синдром паркинсониз- ма встречается при ряде нейродеге- неративных заболеваний – мультиси- стемной атрофии, прогрессирующем надъядерном параличе, деменции с тельцами Леви, кортикобазальной дегенерации, болезни Альцгеймера (в поздних стадиях).

БП – идиопатическое, медленно про- грессирующее дегенеративное забо- левание ЦНС. Помимо двигательных проявлений (синдрома паркинсонизма), отмечают эмоциональные, когнитив- ные, вегетативные, сенсорные расстрой- ства, нарушения сна и бодрствования, на поздних стадиях – психотические расстройства. Современные возможно- сти терапии БП позволяют значительно улучшить качество жизни у большин- ства пациентов.

Особенности терапии: для дости-

жения оптимального терапевтическо- го эффекта и снижения вероятности развития побочных эффектов дозу противопаркинсонических средств (ППС) следует подбирать методом титрования, т.е. начинать в малых дозах, затем при необходимости по- степенно их повышать. Отмена любого из ППС должна производиться также постепенно во избежание значитель- ного ухудшения симптоматики, напо- минающего ЗНС.

6.5.1. Средства, применяемые при паркинсонизме

Неврология 311

6.5.1.1. Дофаминергические средства

Леводопа – аминокислотный пред- шественник дофамина, уменьшает дефицит дофамина в стриатуме. В на- стоящее время используют только ком- бинированные препараты, содержащие леводопу с ингибиторами перифериче- ской ДОФА-декарбоксилазы (ИПДДК: бенсеразид, карбидопа), тормозящими преобразование леводопы в дофамин

ине проникающими через ГЭБ. При этом терапевтическая концентрация дофамина в мозге обеспечивается лево- допой в меньших дозах, что позволяет уменьшить побочные эффекты со сто- роны ССС и ЖКТ.

Показания. Паркинсонизм. Препара- ты леводопы (ПЛ) малоэффективны при синдроме паркинсонизма в рамках генерализованных дегенеративных за- болеваний мозга. Не следует назначать ПЛ при лекарственном паркинсонизме. ПЛ в большей степени воздействуют на брадикинезию и ригидность, чем на тремор .

Противопоказания. ГЧ, ЗГ, выражен-

ные нарушения функции печени, почек,

ССС и эндокринной системы, меланома, психоз, Б, КГ, возраст до 25 лет (может нарушать развитие костного скелета).

Побочные эффекты. Анорексия,

тошнота, рвота, боль в животе, посту- ральная гипотензия, головокружение, тахикардия, аритмия, дискинезии, пси- хические расстройства, инсомния, ажи- тация, тревога, депрессия, сонливость, головная боль, потливость, приливы, желудочно-кишечное кровотечение, нейропатия, повышение активности печеночных ферментов, гемолитиче- ская анемия, транзиторная лейкопения

итромбоцитопения, кожный зуд, сыпь, красная окраска мочи и пота.

Через несколько лет терапии течение бо- лезни нередко осложняют двигательные флуктуации (феномен «изнашивания» дозы, синдром включения-выключения)

идискинезии. Феномен «изнашивания» дозы проявляется возобновлением симп- томов паркинсонизма к концу действия леводопы (при уменьшении продолжи-

312 Неврология

ренней дозы, – начальные проявления феномена «изнашивания». Наиболее дезадаптирующая форма флуктуа- ций – синдром включения-выключения. Этот синдром отличается внезапными, не всегда связанными со временем приема ПЛ чередованиями периодов нормальной двигательной активности («включения») и акинезии, длящей- ся 2–4 ч («выключения»). Дискинезии «включения» проявляются на высоте антипаркинсонического действия лево- допы («пика дозы») либо в течение всего времени действия (дискинезии «лечеб- ного плато»). Двухфазные дискинезии возникают в начале и конце улучше- ния, связанного с приемом леводопы

вотдельной дозе. Дискинезии периода «выключения» возникают тогда, когда действие леводопы начинает снижаться или полностью прекратилось.

Предостережения. Заболевания ССС,

легких, ЯБЖДК, СД, открытоуголь- ная глаукома, остеомаляция, психоз

ванамнезе. При длительной терапии следует в динамике наблюдать за пси- хическим состоянием, показателями

ССС, контролировать функции печени и почек, периодически проводить общее исследование крови. Следует избегать внезапной отмены ПЛ, т.к. она может привести к развитию симптомоком- плекса, сходного с проявлениями ЗНС. Во время лечения женщинам детород- ного возраста следует применять меры контрацепции.

Дозы и применение. Лечение ПЛ сле-

дует начинать с малых доз (150 мг/сут), затем с интервалами в 3–5 сут посте- пенно повышать суточную дозу до до- стижения оптимальной. Следует при- держиваться минимально эффективной дозы, обеспечивающей необходимое функциональное улучшение. ПЛ чаще назначают совместно с другими ППС. На начальном этапе терапии ПЛ при- нимают после еды, в случае тошноты или рвоты на 1–4 нед параллельно назначают домперидон по 10–20 мг 3 р/сут (за 20 мин до приема ПЛ). При отсутствии тошноты ПЛ рекомендуют принимать за ≥30 мин до или через 1,5–2 ч после еды для более быстрого и полного всасывания в кишечнике. При переводе пациента на прием ПЛ,

содержащего другой ИПДДК, преды- дущий отменяют за 12 ч до начала приема вновь назначенного, т.е. вновь назначенный ПЛ принимают утром следующего дня (после приема преды- дущего ПЛ в последней дозе).

Леводопа+[бенсеразид]

(levodopa+[benserazide]) [I, II]

Показания, противопоказания, по- бочные эффекты, предостережения.

См. выше.

■Мадопар «125», мадопар «250»

мадопар ГСС «125» (F.HoffmannLa Roche Ltd, Швейцария); капс., 100 мг+25 мг; табл., 200 мг+50 мг (лево-

допы 100/200 мг, бенсеразида 25/50 мг); капс. с модиф. высв., 100 мг+25 мг (леводопы 100 мг, бенсеразида 25 мг).

■Мадопар быстродействующие табл. (диспергируемые) «125» (Roche S.p.A.,

Италия); табл. диспергируемые (лево- допы 100 мг, бенсеразида 25 мг). Назначают при нарушении глотания, а также для достижения более быстрого эффекта (чаще в качестве 1-й утренней дозы). Можно применять в сочетании с мадопаром стандартным. Табл. раство- ряют в воде или фруктовом соке (кроме апельсинового) до получения сусп.

Леводопа+[карбидопа]

(levodopa+[carbidopa]) [I, II]

Показания, противопоказания, по- бочные эффекты, предостережения.

См. выше.

Дозы и применение. Начинают с 50– 125 мг леводопы, затем повышают дозу на 50–125 мг каждые 3–5 сут в зависи- мости от эффекта до достижения суточ- ной дозы леводопы (в 3–4 приема).

■Наком (Lek d.d., Словения); табл. (ле- водопы 250 мг, карбидопы 25 мг).

■Тидомет форте (Torrent Pharmaceuticals Ltd, Индия); табл., 250 мг/25 мг (леводопы 250 мг, карбидопы 25 мг).

Леводопа+энтакапон+[карбидопа]

(levodopa+entacapone+[carbidopa])

Комбинированный препарат, содер- жащий энтакапон (селективный об- ратимый ингибитор катехол-О-метил- трансферазы /КОМТ/ главным образом периферического действия), карбидопу, леводопу.

Показания. БП, осложненная двига- тельными флуктуациями. Назначают

вкачестве альтернативы стандарт- ным ПЛ в случае недостаточности их эффекта и формирования феномена «изнашивания» дозы.

Противопоказания. ГЧ, ЗГ, феохромо-

цитома, выраженные нарушения функ- ции печени, почек, ССС и эндокринной системы, меланома, психотические рас- стройства, указания в анамнезе на ЗНС или нетравматический рабдомиолиз, Б, КГ, возраст до 25 лет.

Побочные эффекты. Дискинезии,

тошнота, ортостатическая гипотензия, головокружение, аритмия, сухость во рту, астения, бессонница, галлюци- нации, ночные кошмары, повышенное потоотделение, головная боль, диа- рея, красновато-коричневый цвет мочи и др.

Предостережения. Патология желче-

выводящих путей, холелитиаз, ПочН, Д. Не следует применять одновременно с неселективными ИМАО-А и ИМАО-В. При назначении совместно с селегили- ном его доза ≤10 мг/сут. Осторожность требуется при назначении пациентам с дискинезиями, возникающими при приеме леводопы в небольших разо- вых дозах (100–150 мг) либо в дозах

>600–800 мг/сут.

Дозы и применение. При переводе на сталево со стандартных ПЛ перво- начально сохраняют соответствующую дозу и кратность приема леводопы

всоставе сталево. Если ранее получае- мая пациентом разовая доза леводопы составляла ≥200 мг, можно увеличить кратность приема сталево либо на- значить комбинацию сталево со стан- дартным ПЛ (леводопа/карбидопа). При переводе пациента с ПЛ пролонг. дейст., дозу леводопы в составе стале- во целесообразно снизить на 20–30%. При возникновении дофаминергиче- ских побочных эффектов необходима коррекция дозы леводопы путем сни- жения ее суточной дозы на 10–25%. Табл. нельзя дробить, поскольку она содержит разовую эффективную дозу энтакапона.

■Сталево (Orion Corporation Orion Pharma, Финляндия); табл., покр. обол., 50 мг+12,5 мг+200 мг, 100 мг+25 мг+200 мг,

Неврология 313

150 мг+37,5 мг+200 мг (леводопы

50/100/150 мг, карбидопы 12,5/25/37,5 мг, энтакапона 200/200/200 мг).

Амантадин (amantadine) [I]

Показания. БП , синдром паркинсо- низма, вирусные заболевания. Диски- незии, вызванные длительным приемом ПЛ; акинетический криз .

Противопоказания. ГЧ, ХСН II–III ст.,

АрГ, ЗГ, ДГПЖ, Э, психоз (в анамнезе), возбуждение, предделирий, делириоз- ный психоз, ПеН, ХПН, тиреотоксикоз, Б (I триместр), КГ, одновременный прием триамтерена/гидрохлоротиазида, этанола.

Побочные эффекты. Анорексия, су-

хость во рту, тошнота, инсомния, нару- шения внимания, тахикардия, аритмия, задержка мочеиспускания, головокру- жение, судороги, головная боль, сни- жение остроты зрения, психотические расстройства, периферические отеки, изменение окраски кожи.

Предостережения. ХСН I ст., пожилой возраст, Б (II–III триместры), психоти- ческие расстройства (в т.ч. в анамнезе), Д (повышенный риск возникновения психотических нарушений); деятель- ность, требующая повышенного внима- ния. Избегать резкой отмены.

Дозы и применение. П/о: начинают со 100 мг ежедневно, через 1 нед дозу повышают до 100 мг 2 р/сут. Средняя суточная доза 300 мг (ВСД 600 мг). Обычно назначают в сочетании с други- ми ППС. В связи с возможным активи- рующим влиянием на ЦНС в последней дозе рекомендуют принимать до 16 ч. Пожилым назначают в дозе <100 мг/сут либо 100 мг через день. В/в: 200 мг 1–2 р/сут в течение 3 ч (скорость ин- фузий 50–60 капель в 1 мин).

■Мидантана табл., покр. обол., 0,1 г

(Россия), мидантан (Республика Бела- русь); табл., покр. обол., 100 мг (аман- тадина гидрохлорид).

■ПК-мерц (Merz Pharma GmbH & Co. KGaA, Германия); табл., покр. обол., 100 мг; р-р д/инф., 0,4 мг/мл (флак.), 500 мл (амантадина сульфат).

Бромокриптин (bromocriptine) [I, II]

См. также гл. 7. В высоких дозах сти- мулирует дофаминовые рецепторы по-

314 Неврология

лосатого тела, черной субстанции, гипо- таламуса и мезолимбической системы; оказывает противопаркинсоническое действие.

Показания. БП, синдром паркинсониз- ма (кроме паркинсонизма, вызванного ЛС); эндокринные заболевания. В боль- шинстве случаев применяют в комби- нации с ПЛ; может быть эффективен в качестве монотерапии на ранних стадиях болезни .

Противопоказания. ГЧ, АГ, АрГ, ге-

стоз, ПеН, язвенные поражения ЖКТ, эссенциальный и семейный тремор, хорея Геттингтона, заболевания ССС, психоз.

Побочные эффекты. Тошнота, рвота,

запор, головная боль, головокружение, сонливость, периферический вазоспазм, ИМ, психотические расстройства, АР; редко: ортостатическая гипотензия, ле- гочный, забрюшинный фиброз и др.

Предостережения. КГ, Б, Д, одно-

временное проведение гипотензивной терапии. Ежемесячно проводить тесты на Б при прекращении менструаций. Контроль АД, функции печени и по- чек.

Дозы и применение. В течение

1-й недели назначают 1,25 мг на ночь, 2-й – 2,5 мг на ночь, 3-й – 2,5 мг 2 р/сут, 4-й – 2,5 мг 3 р/сут. Затем при необ- ходимости дозу повышают на 2,5 мг каждые 3–14 сут. Средняя суточная доза 10–40 мг; принимают во время еды. С повышением дозы бромокрип- тина дозу одновременно применяемой леводопы можно снизить.

■Бромокриптин-рихтер (Gedeon Richter Ltd, Венгрия), бромэргон (Lek d.d.,

Словения); табл., 2,5 мг.

Прамипексол (pramipexole) [I]

Показания. БП. Эффективен в качест- ве монотерапии на ранних стадиях БП, а также в комбинации с ПЛ на всех стадиях БП .

Противопоказания. ГЧ, психоз, Б,

КГ.

Побочные эффекты. Астения, голов-

ная боль, сонливость (в т.ч. внезапные засыпания), инсомния, тошнота, сухость во рту, запор, АрГ (в т.ч. ортостати- ческая), учащенное мочеиспускание, периферические отеки, дискинезии,

акатизия, психотические расстройства, АР; редко: компульсивные нарушения поведения (пристрастие к азартным играм, повышение либидо, аппетита).

Предостережения. АрГ, Д (повышен-

ный риск возникновения психотических нарушений); дискинезии, связанные

сприемом ПЛ, заболевания почек, деятельность, требующая повышенного внимания. Внезапная отмена может приводить к развитию ЗНС.

Взаимодействие. См. прил. 3. ПЛ,

амантадин, селегилин не влияют на фармакокинетику ЛС; циметидин, ранитидин, дилтиазем, триамтерен, верапамил снижают клиренс ЛС при- мерно на 20%. Блокаторы дофаминовых рецепторов уменьшают эффективность ЛС.

Дозы и применение. Начинают

с0,125 мг 3 р/сут. В течение 2-й не- дели назначают по 0,25 мг 3 р/сут, в течение 3-й недели – 0,5 мг 3 р/сут. При необходимости дозу увеличивают на 0,75 мг/нед в 3 приема. ВСД 4,5 мг. С увеличением дозы прамипексола воз- можно снижение дозы леводопы.

■Мирапекс (Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG, Германия); табл., 0,25 и 1 мг.

Пирибедил (piribedil) [II]

Показания. БП в виде монотерапии (при формах, преимущественно сопро- вождающихся тремором) или в комби- нации с ПЛ .

Противопоказания. ГЧ, острый ИМ,

АрГ, психоз, Б, КГ.

Побочные эффекты. Тошнота, рвота,

метеоризм, беспокойство, возбуждение, ортостатическая гипотензия, психотиче- ские расстройства.

Предостережения. Пациентам с АГ необходимо одновременное проведение антигипертензивной терапии, а с орто- статической гипотензией – коррекция дозы АГТС; Д (повышенный риск воз- никновения психотических нарушений). ППС не вызывает сонливости и может применяться у лиц, чья деятельность требует высокого уровня внимания.

Дозы и применение. При БП в ка-

честве монотерапии: 150–250 мг/сут в 3–5 приемов. При применении в ком- бинации с ПЛ: 100–150 мг/сут в 2–3 прие-