2.1.3. Артериальные тромбозы5

Сердечно-сосудистые заболевания 69

Вторичная профилактика осложне-

ческими искусственными клапанами

ний атеросклероза. Антитромбоцитар-

сердца целевое МНО зависит от типа

ные средства применяют неопределенно

протеза и может быть выше); при не-

долго (пожизненно). Использование АСК

возможности использовать НА показана

75–325 мг 1 р/сут высокоэффективно при

АСК 75–325 мг/сут .

вторичной профилактике артериальных

Профилактика осложнений при

тромбозов при всех атеросклеротических

чрескожных коронарных вмеша-

заболеваниях . Для уменьшения риска

тельствах (ЧКВ; ангиопластика,

осложнений целесообразно принимать

стентирование коронарных ар-

АСК в наименьшей дозе с доказанной

терий)

клинической эффективностью (≤100 мг

• Всем больным после стентирования

1 р/сут). Производные тиенопиридина

коронарных артерий показана двойная

(клопидогрел, тиклопидин) являются

антитромбоцитарная терапия с исполь-

альтернативой АСК и в ряде случаев

зованием АСК и производного тиено-

используются в сочетании с АСК. При

пиридина .

использовании АСК у больных с ФР

•АСК применяют в дозе 75–100 мг

осложнений со стороны ЖКТ (включая

1 р/сут . Некоторые группы экспертов

необходимость сочетания АСК с другим

у больных, не имеющих высокого риска

НПВС, антикоагулянтами, тиенопириди-

кровотечения, рекомендуют применять

нами) для снижения риска желудочно-

АСК в дозе 160–325 мг 1 р/сут ≥1 мес

кишечного кровотечения целесообразно

после имплантации металлических

назначать ЛС из группы ИПН

. Сле-

стентов без покрытия, ≥3 мес после

дует учитывать, что сочетание с некото-

имплантации стентов, выделяющих

рыми ИПН (в частности, с омепразолом)

сиролимус, и ≥6 мес после имплатации

может ослаблять антитромбоцитарное

стентов, выделяющих паклитаксел .

действие клопидогрела; подобного взаи-

Больным, в ближайшее время регуляр-

модействия не ожидается при сочетании

но не получавшим АСК, препарат в 1-й

клопидогрела с пантопразолом.

дозе 300–325 мг следует принять за ≥2 ч

1. Хроническая КБС, перенесенная ре-

(лучше за 24 ч) до ЧКВ . У больных

васкуляризация миокарда, каротидная

с аллергией к АСК следует использо-

эндартерэктомия, атеросклероз сосудов

вать клопидогрел (дозы см. ниже).

нижних конечностей (перемежающаяся

•Больным, в ближайшее время регу-

хромота), реконструктивные операции

лярно не получавшим производные

на сосудах нижних конечностей: АСК

тиенопиридина, ЛС в 1-й дозе следует

75–100 мг 1 р/сут , при непереносимости

принять до ЧКВ (клопидогрел 300 мг

АСК – клопидогрел 75 мг 1 р/сут .

за ≥6 ч , 600 мг за ≥2 ч ; тиклопидин

2. Ишемический инсульт (ИИ) или

500 мг за ≥6 ч ), однако наиболее

транзиторная ишемическая атака

надежно начало применения ЛС этой

(ТИА) в анамнезе:

группы за ≥1 сут до ЧКВ. Длительность

• при некардиоэмболическом НМК АСК

применения клопидогрела в дозе 75 мг

50–100 мг 1 р/сут или клопидогрел

1 р/сут после имплантации стентов,

75 мг 1 р/сут (из-за лучшей перено-

выделяющих антипролиферативные

симости предпочтительнее тиклопи-

вещества, должна составлять ≥1 года;

дина) . Cочетание АСК 25 мг

с ди-

после имплантации голометаллических

пиридамолом замедленного (замедл.)

стентов ≥1 мес, но идеально до 1 года

высв. 200 мг 2 р/сут эффективнее мо-

у больных без высокого риска крово-

нотерапии АСК ; клопидогрел может

течения (у больных с высоким риском

быть предпочтительнее АСК и при со-

кровотечения длительность использова-

поставой эффективности представляется

ния колопидогрела может быть умень-

безопаснее сочетания АСК с дипирида-

шена до 2 нед) ; после имплантации

молом замедл. высв. ;

голометаллических стентов обострении

• при кардиоэмболических НМК у боль-

КБС ≥1 года . Опыт использования

ных с ФП или ТП необходимо под-

сочетания АСК и тиклопидина (250 мг

держивать МНО на уровне 2,5 (2–3)

2 р/сут) ≤4 нед и ограничивается метал-

с помощью НА (у больных с механи-

лическими стентами без покрытия.

Тромбогенность протеза*

ФР тромбоэмболических осложнений**

нет

есть

Низкая

МНО 2,5

МНО 3,0

Умеренная

МНО 3,0

МНО 3,5

Высокая

МНО 3,5

МНО 4,0

• У больных с установленным стентом,

при повышенном риске тромбоэлических

имеющих абсолютные показания к ис-

осложнений может служить поддержа-

пользованию НА, предлагается исполь-

ние значений МНО на уровне 3,0 (2,5–

зовать тройную антитромботическую

3,5) с добавлением АСК в дозе 50–100 мг

терапию: НА (целевое МНО 2,0–2,5) +

1 р/сут (особенно у больных с клиниче-

АСК 75 мг/сут + клопидогрел 75 мг/сут.

скими проявлениями атеросклероза).

При этом в случае установки голометал-

При возникновении артериальных тром-

лического стента длительность приме-

боэмболических осложнений на фоне

нения клопидогрела должна составлять

терапевтических значений МНО можно

≥2–4 нед, а при имплантации стента,

либо увеличить целевые значения МНО

выделяющего антипролиферативные

на 0,5 и/или добавить к лечению АСК

средства, ≥1 года .

в дозе 50–100 мг 1 р/сут.

• В дополнение к антиагрегантам во вре-

У больных с очень высоким риском

мя ЧКВ в/в болюсно вводят антикоа-

тромбоза клапана нужно сделать

гулянты. Обычно используют нефрак-

все возможное, чтобы не прерывать

ционированный гепарин (НФГ) под

применение НА. Многие небольшие

контролем активированного времени

инвазивные процедуры, когда возмо-

свертывания крови , однако возмож-

жен местный контроль кровотечения

но проведение ЧКВ на фоне лечения

(включая удаление зубов, пункцию

эноксапарином (без дополнительного

артерии), можно осуществлять без пе-

введ. НФГ) или фондапаринуксом

рерыва в использовании НА при значе-

(с обязательным добавлением НФГ

ниях МНО 2,0. Если требуется перерыв

в/в болюсно) ;

в использовании НА, при снижении

•При высоком риске тромботических

МНО ниже терапевтических необходимо

осложнений в добавление к АСК, про-

в/в вводить НФГ в лечебной дозе (пре-

изводному тиенопиридина и антикоагу-

кратить за 4–6 ч до операции или родов

лянту используют в/в инф. блокатора

и возобновить как можно быстрее после

гликопротеинов IIb/IIIа тромбоцитов

их окончания). Возможно п/к введ.

(монафрам, эптифибатид) .

НМГ в лечебной дозе, однако есть со-

Профилактика тромбоэмболиче-

мнения в надежности такого подхода

ских осложнений

при высоком риске тромбоза клапанов

1. Искусственные клапаны сердца: всем

(в частности, у беременных).

больным с механическими протезами

После имплантации биологических ис-

клапанов сердца показан неопределен-

кусственных клапанов сердца в первые

но долгий (пожизненный) прием НА .

3 мес следует использовать НА [МНО 2,5

Необходимый уровень МНО зависит

(2–3)] с возможным переходом на АСК

от типа протеза (механический, биоло-

в дозе 75–100 мг 1 р/сут; при наличии

гический), его конструкции и локализа-

дополнительных ФР артериальных

ции (митральная, аортальная), а также

тромбоэмболических осложнений (ФП и,

наличия у больного дополнительных

вероятно, выраженная сократительная

ФР артериальных тромбоэмболических

дисфункция ЛЖ) следует использовать

осложнений (табл. 2-11). Альтернативой

неопределенно долго.