с интервалом 3–4 сут. Иммуномодуля- торы в редких случаях могут вызывать обострение М, поэтому лучше их приме- нять при стабильном течении М.

Неврология 321

твердить уровень и характер поражения периферических нервов, но и оценить эффективность проводимой терапии. Существует базовая и специфическая терапия ПНП. Базовая терапия универ- сальна для любой формы ПНП.

6.8. ПОЛИНЕВРОПАТИЯ (ПНП)

Лица с заболеваниями периферической нервной системы – основной контин- гент среди больных неврологических отделений стационаров и поликлиник; среди заболеваний периферических нервов, >60% из которых составлют пациенты с ПНП, которая является наиболее частой причиной временной и стойкой нетрудоспособности лиц мо- лодого и среднего возраста. Однако при условии своевременной диагностики ПНП является вполне курабельным заболеванием.

При хроническом течении ПНП необ- ходимо детальное выяснение семейного анамнеза, поскольку нередко ПНП имеет наследственную природу, а диа- гностика гередитарных форм ставит принципиально новые вопросы, ка- сающиеся определения прогноза за- болевания, вероятности наследования патологического процесса, планирова- ния семьи.

Классификация ПНП строится по сте-

пени преимущественного поражения различных структур периферического нерва: миелиновой оболочки или осе- вого цилиндра. В соответствии с этим ПНП разделяют на аксональную и де-

миелинизирующую. В соответствии с преимущественной выраженностью отдельных симптомов выделяют мо-

торно-сенсорно-вегетативную, сен- сорно-моторную, вегетативно-сен- сорно-моторную и другие формы.

Типичные варианты ПНП, как правило, характеризуются множественными по- ражениями периферических нервов.

Выделяют острую и хроническую

формы заболевания, т.к. быстрота фор- мирования процесса определяет тактику проведения лечебных мероприятий, особенно на ранних стадиях болезни. Важнейший метод инструментальной диагностики ПНП – электронейро- миография, которая позволяет с высо- кой степенью точности не только под-

Базовая терапия ПНП

1.ЛС с антиоксидантным действи-

ем – см. разд. 6.3.

Широко применяют при лечении ПНП ЛС с антиоксидантным действием пре- параты тиоктовой кислоты [I, II] (тио-

гамма, тиоктацид и др.) Их назна-

чают курсами в/в капельно по 600 мг

(в 200 мл 0,9% р-ра NaCl) на 10–20

ежедневных введ. с последующим прие- мом п/о по 600 мг/сут утром натощак в течение 4–8 нед.

2.Витамины группы В

Положительное влияние на процессы восстановления утраченных функций при ПНП оказывают витамины груп-

пы В (В1, В6, В12). Наиболее удобны для применения комплексные препа-

раты (нейромультивит, мильгам-

ма) (см. разд. 6.3). Вначале назначают препарат для в/м введ. ежедневно

втечение 10–14 сут, а затем в табл.

втечение 4–8 нед.

3. Нейромидин [II] – см. разд. 6.7.

Облегчает передачу возбуждения в пе- риферической нервной системе. Прини- мают п/о по 20–40 мг 3 р/сут в течение

1–2 мес; в/м (или п/к) по 1–2 мл 0,5%

р-ра 2–4 р/сут или по 1 мл 1,5% р-ра

1–2 р/сут 10–20 сут.

4. Церебролизин [II] – см. разд. 6.3.

Эффективным методом лечения де- миелинизирующей ПНП является применение церебролизина. Дозы и продолжительность лечения зависят от тяжести заболевания и возраста больного. Как правило, церебролизин назначают ежедневно в виде в/в ка- пельных инф. (в течение 60–90 мин) по 10–30 мл в течение 10–20 сут. Ми- нимальная продолжительность курса – 10 ежедневных инф. Повторный курс можно проводить через 6 мес.

Специфическая терапия ПНП на-

правлена на коррекцию или устранение основной причины заболевания. Особого подхода требуют различные формы дизиммунной ПНП.

развивается у 5–15% лиц старше 65 лет. Основным проявлением БАл является нарастающее снижение памяти, которое вначале характеризуется трудностями усвоения новой информации, а на более поздних этапах – утратой воспомина- ний об отдаленных событиях жизни. На стадии умеренной Д к нарушениям памяти присоединяются нарушения других когнитивных функций, чаще всего в виде расстройств пространствен- ной ориентировки, праксиса, счета, письма и речи. На стадии выраженной

Дк симптомам слабоумия присоединя- ются нейропсихические симптомы: бред ущерба, галлюцинации, нарушение цикла бодрствование–сон, аберрантное моторное поведение. Финал заболева- ния характеризуется неврологическими и психическими симптомами наруше- ния высших психических функций.

ДТЛ. Отличительными особенностями ДТЛ являются паркинсонизм и психи- ческие расстройства, которые возникают уже на этапе легкой Д. Наиболее ти- пичен дебют заболевания с развития паркинсонизма, с последующим при- соединением Д. Для ДТЛ характерны флуктуации – спонтанные колебания выраженности когнитивных и психи- ческих нарушений.

Сосудистая Д чаще всего обусловлена хронической церебральной ишемией вследствие поражения артерий неболь- шого калибра при АГ, приводящей к повреждению белого вещества полу- шарий и нарушению связей между раз- личными зонами коры большого мозга и между корой и подкоркой. Иногда когнитивные нарушения развиваются остро вследствии инфарктов в функ- ционально значимых отделах головного мозга («таламическая Д»). В отличие от БАл, для которой характерно пора- жение коры большого мозга, сосудистая

Дхарактеризуется подкорковым типом когнитивных нарушений с симптома- ми лобной дисфункции: снижением внимания, сужением круга интересов, аспонтанностью, замедлением всех пси- хических процессов, эмоциональной лабильностью. Снижение памяти менее выражено, чем при БАл. Очаговое на- рушение высших психических функций (афазия, аграфия, акалькулия и др.)

Неврология 323

нехарактерно. Другой отличительной особенностью сосудистой Д является наличие очаговой неврологической сим- птоматики, такой, как центральные парезы, нарушения походки, экстра- пирамидные, координаторные, псевдо- бульбарные расстройства и др.

В ≥15–20% случаев Д отмечается соче- тание клинических и морфологических признаков БАл и сосудистой Д. Столь высокая сочетаемость объясняется общ- ностью ФР и некоторых патогенетиче- ских звеньев.

Для лечения основных нозологических форм Д применяют АХЭС (галан- тамин, ривастигмин, донепезил); ЛС с действием на глутаматергическую систему (мемантин и др.). В последние годы установлена эффективность цереб- ролизина при БАл и сосудистой Д. Клинический эффект АХЭС заключа- ется в улучшении памяти, внимания, речи и других когнитивных функций. АХЭС также благоприятно влияют на поведение пациентов, способствуют регрессу бредовых и галлюцинаторных расстройств, уменьшению выраженно- сти нарушений сна. На фоне лечения АХЭС в большинстве случаев отмеча- ется стабилизация или незначительное улучшение общей адаптации пациента к повседневной жизни. При тяжелой Д эффект от лечения незначителен.

Показания. БАл, ДТЛ, сосудистая и смешанная Д, Д при БП. Большего эффекта следует ожидать у лиц пожило- го возраста, Д нейродегенеративной или смешанной этиологии при сосудистой мозговой недостаточности, у пациен- тов с ортостатической гипотензией, а также при легкой или умеренно вы- раженной Д.

Экселон (ривастигмин) [I]

АХЭС; селективный ингибитор аце- тилхолинэстеразы головного мозга, увеличивает содержание АХ в ней- ронах преимущественно неокортекса и гиппокампа.

Показания. Д альцгеймеровского типа, Д при БП.

Дозы и применение. Обязателен период титрования дозы: 1–2-я неделя – п/о по 1,5 мг 2 р/сут во время завтра- ка и ужина. 3–4-я неделя: по 3,0 мг

324 Неврология

2 р/сут. Доза может быть увеличена. ВСД 12 мг (в 2 приема). Курс – не- сколько месяцев.

Наружно в виде ТТС: НД 4,6 мг 1 р/сут (=дозе <6 мг/сут п/о), через 4 нед при эффективности и переносимости пере- ходят на 9,5 мг 1 р/сут (=дозе >6 мг/сут п/о). Применять с осторожностью при нарушении сердечной проводимости, БА, эпилептических приступах.

■Экселон (Novartis Farmaceutica S.A., Испания; Novartis Pharma S.a.S., Фран- ция; LTS Lohmann Therapie-Systeme AG,

Германия); капс., 1,5, 3, 4,5 и 6 мг; р-р д/приема п/о, 2 мг/мл (флак.), 50 мл; ТТС, 4,6 и 9,5 мг/сут (пак.).

Реминил (галантамин) [I, II] –

см. разд. 6.3

Дозы и применение. П/о 2 р/сут во время завтрака и ужина. НД 8 мг/сут, с 5-й недели – 16 мг/сут, с 9-й неде- ли – до 24 мг/сут с учетом переносимо- сти. Курс – несколько месяцев. Меры предосторожности – те же, что для ривастигмина.

Арисепт (донепезил)

Дозы и применение. В НД 5 мг

п/о 1 р/сут (4–6 нед). В дальнейшем дозу можно увеличить до 10 мг 1 р/сут.

Нейромидин (ипидакрин) [II] –

см. разд. 6.3, 6.7.

Дозы и применение. Период титрова-

ния дозы: 1–2-я неделя – п/о по 10 мг 2 р/сут утром и вечером после еды. 3–4-я неделя: по 20 мг 2 р/сут. 5–6-я не- деля: по 30 мг 2 р/сут. С 7-й недели – по 40 мг 2 р/сут. ПД: по 40 мг 2 р/сут.

ЛС с действием на глутаматергическую систему

Акатинол мемантин

(мемантин) [I] – см. разд. 6.3

Основной клинический эффект меман- тина при Д связан с подавлением так называемого физиологического шума, связанного с избыточным выделением глутамата в синаптическую щель. Это

способствует лучшему восприятию зна- чимых стимулов, что имеет важное зна- чение для процессов памяти и внима- ния. Клинически на фоне применения ЛС наблюдается улучшение активности пациентов, увеличение их самостоятель- ности в быту, положительная динамика показателей памяти и других когнитив- ных функций. Терапия ЛС способствует также положительной динамике двига- тельных расстройств при сочетании Д с симптомами паркинсонизма. Доказана эффективность мемантина на всех ста- диях Д, в т.ч. и при тяжелой Д.

Показания. БАл, ДТЛ, сосудистая и смешанная Д всех степеней тяжести, Д при различных нейродегенеративных заболеваниях.

Дозы и применение. Период титро-

вания дозы: 1-я неделя – п/о по 5 мг 1 р/сут утром после еды. 2-я неделя – по 5 мг 2 р/сут утром и днем после еды. С 3-й недели – по 10 мг 2 р/сут. При недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 30–40 мг/сут. Средняя ПД: 10–20 мг/сут в 2 приема.

ЛС с мультимодальным действием на головной мозг

Церебролизин [II] – см. разд. 6.3

Показания. БАл, сосудистая Д.

Дозы и применение. По 20–30 мл

в/в капельно; на курс лечения 20 инф., повторный курс через 3 мес.

Также при Д применяют холина аль- фосцерат, пирацетам, пиритинол – см. разд. 6.3.

Более полную информацию о ЛС, при- меняемых в неврологии, можно полу- чить на сайтах:

www.nabi.ru,

www.neurology.ru,

www.neurology.org,

www.aan.com/go/practice/guidelines,

www.sign.ac.uk,

www.nice.org.uk, www.eusi-stroke.com, www.efns.org, www.ilae-epilepsy.org.