Выраженность и длительность объемо- замещающего действия препаратов ГЭК определяются молекулярной массой

истепенью замещения субстанции ГЭК. Например, препараты ГЭК с СОММ около 200 000 и степенью замещения 0,5 относят к группе пентастарч, а препара- ты ГЭК с высокими указанными показа- телями (соответственно 450 000–480 000

и0,6–0,8) – к группе гетастарч. Показания. Профилактика и терапия гиповолемии и шока различного генеза (геморрагического, травматического, ожогового, септического и др.), изово- лемическая гемодилюция, терапевти- ческая гемодилюция и др.

Противопоказания, побочные эф- фекты, предостережения. См. «Декс-

тран 70»; с осторожностью при тяжелых хронических заболеваниях печени, про- тивопоказаны при ГЧ к ГЭК, внутриче- репном кровотечении, гипергидратации или выраженной дегидратации; при длительном применении возможен трудно поддающийся лечению кожный зуд, иногда возникает боль в области почек и др.

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ГЕТАСТАРЧ [I]

Стабизол– 6% р-р ГЭК с СОММ около 450 000 в 0,9% р-ре NaCl (для

в/в инф.).

Дозы и применение. В/в инф.500– 1000 мл; обычно суточная доза ≤1500 мл.

■Стабизол ГЭК 6% (Berlin-Chemie AG,

Германия); р-р д/инф. 6% (флак.), 250

и 500 мл.

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ПЕНТАСТАРЧ [I]

Инфукол, рефортан, ХАЕС-стерил –

6% и 10% р-ры ГЭК с СОММ около 200 000 в 0,9% р-ре NaCl.

Дозы и применение. В/в инф.: обыч-

но суточная доза 6% р-ра ≤2500 мл, 10% р-ра ≤1500 мл.

■Волемкор (Россия); р-р д/инф. 6% (кон- тейнеры полимерные), 100, 250, 500 и 1000 мл (ГЭК 60 г [СОММ 200 тыс., мол.замещение 0,5] –1 л).

■Инфукол ГЭК (Serumwerk Bernburg AG, Германия); р-р д/инф. 6% и 10%: флак., 100, 250 и 500 мл; мешки поли- мерные, 250 и 500 мл.

■Рефортан ГЭК 6% и рефортан

Анестезиология и реаниматология 457

ГЭК 10% (Berlin-Chemie AG, Герма- ния), ХАЕС-стерил (Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Германия).

10.7.10. Антибактериальные средства – см. гл. 18.

Выбор АБС проводят с учетом факторов, относящихся к пациенту и известному или вероятному возбудителю. Факто- ры, относящиеся к пациенту: тяжесть состояния, аллергологический анамнез, перенесенные заболевания, функцио- нальное состояние почек и печени, возраст, у женщин – Б, КГ и др. Окон- чательный выбор АБС зависит от его спектра АБ-действия, других фарма- кологических свойств и токсичности. До начала АБ-терапии необходимо взять пробы (кровь, ткань из очага инфекции) для бактериологического исследования и определения чувстви- тельности микрофлоры к АБС. Спектр АБ-действия ЛС должен перекрывать максимальный спектр возможных возбудителей инфекции. АБ-терапию (эмпирическую) начинают с момента по- ступления больного с дальнейшей кор- ректировкой после получения антибио- тикограммы возбудителей. Препараты при септическом шоке вводят в/в. АБС применяют в максимально допустимых дозах в зависимости от возраста, МТ, функции почек и печени и др.

10.7.11.Антитромботические средства – см. гл. 2 и 13.

10.7.12.Средства энтерального, парентерального и лечебного питания –

См. «Инструкцию по организации эн- терального питания в лечебно-профи- лактических учреждениях» (приказ МЗ РФ № 330 от 05.08.03).

10.8. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ШОКЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Шок – синдром, проявляющийся АрГ, гипоперфузией тканей, ацидозом и на-

458 Анестезиология и реаниматология

рушением функционирования жизнен- но важных органов и развивающийся вследствие резкого снижения сократи- мости миокарда, вазодилатации и пе- рераспределения крови (перераспреде- лительный, или дистрибутивный, шок), потери >20% ОЦК (гиповолемический шок), препятствия попаданию крови

влевый желудочек или изгнанию ее

ваорту (обструктивный шок). Тактика оказания неотложной помо- щи определяется видом шока, однако

влюбом случае, кроме мероприятий, направленных на коррекцию гемоди- намических нарушений, лечение шока начинают с купирования болевого син- дрома (в/в 10 мг морфина или 20 мг тримепиридина).

1. Перераспределительный (дист-

рибутивный) шок (септический, токсический, спинальный) требу-

ет параллельного восполнения ОЦК и применения вазоактивных средств.

Инфузионную терапию проводят в цент-

ральные вены. При этом кристаллоидные р-ры (изотонические р-ры NaCl и декс- трозы) сочетают с коллоидными (400 мл декстрана 40 с переходом при необхо- димости дальнейшей инфузии на декс- тран 70) в общем объеме 500–1000 мл со скоростью, обеспечивающей поддержа- ние САД на уровне 100 мм рт.ст.

Из вазоактивных средств показаны допамин в дозе, увеличивающейся с минимальной (5 мкг/кг/мин) до оп- тимальной (8–10 мкг/кг/мин) или мак- симальной (20 мкг/кг/мин), норэпинеф- рин (2–5 мкг/мин) или их сочетание. Критерий адекватности дозы – диурез >40 мл/ч. Может быть использован фенилэфрин.

В случае экзогенной интоксикации с п/о поступлением токсина показано использование активированного угля после промывания желудка.

Перераспределительный шок вследствие анафилактической реакции (АШ) – см.

разд. 4.5.2.

2. Гиповолемический шок (в т.ч. и геморрагический) требует диффе-

ренцированного подхода в зависимости от степени потери ОЦК и связанной с ней выраженности централизации кровообращения. Однако в любом слу- чае инфузию проводят в несколько вен,

из которых хотя бы одна должна быть центральной.

При компенсированной потере жидко- сти (крови) и отсутствии признаков централизации кровообращения вос-

полнение ОЦК проводят параллельным введ. кристаллоидных р-ров (изотони- ческих р-ров сначала NaCl, а затем декстрозы со скоростью 2–5 мл/мин)

иколлоидных р-ров (декстрана 70 1–3 мл/мин). Соотношение объемов кристаллоидных и коллоидных р-ров должно составлять 2:1.

При декомпенсации и появлении при- знаков централизации кровообращения

соотношение объемов вводимых коллои- дов и кристаллоидов составляет 1:1, скорость инфузии >6 мл/мин и может достигать 500 мл/мин. После стабили- зации САД на уровне 80–90 мм рт.ст. скорость инфузии уменьшают.

Если после инфузии 1000 мл плазмоза- менителей со скоростью 50–100 мл/мин не происходит стабилизации АД –

итолько после этого! – показано введ. допамина (2–10 мкг/кг/мин) или добу- тамина (5–20 мкг/кг/мин).

При гиповолемии, возникшей вслед- ствие преимущественной плазмопо- тери (обширные ожоги), в качестве коллоидов в программу инфузионной терапии необходимо включить плазму

иальбумин в адекватных количе- ствах.

При гиповолемии, вызванной профузной диареей, в схему восполнения ОЦК нуж- но включать полиионные кристаллоиды (р-ры «Трисоль», Рингера и др.).

При гиповолемическом шоке, раз- вившемся в рамках надпочечниковой недостаточности, проводят ЗТ ГК

ивосполнение ОЦК. См. разд. 7.9.

3. Обструктивный шок проксималь-

ный (вследствие массивной ТЭЛА, там- понады перикарда, тромбоза клапана сердца, в т.ч. искусственного, миксомы и тромбоза левого предсердия) и дис- тальный (в связи с уменьшением ве- нозного возврата к сердцу в случае сдавления или тромбоза верхней/ниж- ней полой вены, напряженного пнев- моторакса, сдавления грудной клетки, тромбоза правого предсердия) является показанием к устранению причины на- рушения кровотока. Медикаментозная