2.1.5. Нарушения липидного обмена9

Категория риска*

Начало немедикамен-

Начало применения

Целевая

тозной терапии

ЛС

Cпл

Очень высокий

>2,0

>2,0

<2,0

Высокий

>2,5

>2,5

<2,5

Умеренный

>3,0

>3,5

<3,0

Низкий

>3,5

>4,0

<3,5

гликемии при СД, нормализация АД,

1. Ограничение повареной соли, тем

прекращением курения и исключение

большее, чем выраженнее симптомы

пассивного курения).

ХСН и проявления застоя: при I функ-

циональном классе (ф.к.) ХСН не упо-

треблять соленой пищи (до 3 г NaCl),

2.1.6. Хроническая сердечная

при II ф.к. плюс к этому не досали-

недостаточность11

вать пищу (до 1,5 г NaCl), при III ф.к.

2.1.6.1. Основные группы ЛС для

в дополнение к указанному выше ис-

лечения ХСН

пользовать продукты с уменьшенным

2.1.6.2. Дополнительные средства

содержанием соли и готовить пищу без

лечения ХСН

соли (<1 г NaCl).

2.1.6.3. Вспомогательные средства

2. Ограничение потребления жидкости

лечения ХСН

только при декомпенсированной тя-

2.1.6.4. Особенности лечения ХСН

желой ХСН, когда требуется в/в введ.

с сохраненной ФВ ЛЖ

диуретиков. В других ситуациях не ре-

Основные цели лечения ХСН: профи-

комендуется увеличивать объем потреб-

лактика развития клинически выражен-

ляетой жидкости >2 л/сут (минимальное

ной ХСН у больных с бессимптомной

потребление – 1,5 л/сут).

дисфункцией ЛЖ, устранение основных

3. Пища должна быть калорийной, содер-

симптомов заболевания, защита орга-

жать достаточное количество витами-

нов-мишеней (сердце, почки, головной

нов, белка и легко усваиваться.

мозг, сосуды, скелетная мускулатура),

Режим физической активности

улучшение качества жизни, уменьше-

пациентов занимает важное место

ние числа госпитализаций, улучшение

в комплексном лечении больных

прогноза (продление жизни).

с ХСН любой выраженности. Нагруз-

Общие подходы к лечению ХСН

ка должна быть строго дозированной

Принципы рационального ведения

и подбираться индивидуально. Расчет

больных с ХСН подразумевают одновре-

нагрузки: примерно 30–60 мин актив-

менное решение нескольких задач.

ных занятий при ЧСС, составляющей

Диета должна соотвествовать следую-

75% максимальной. Могут быть полез-

щим правилам.

ными прерывистые нагрузки в виде

быстрой ходьбы или бега по 1,5–2 мин

11 Клинические рекомендации по ведению

с последующим отдыхом в течение

больных с ХСН доступны на сайте ВНОК

1,5–2 мин; в сумме должно набираться

www.cardiosite.ru, сайте Общества специа-

те же 30–60 мин активной нагрузки.

листов по сердечной недостаточности www.

Применение этого метода повышает

ossn.ru («Национальные рекомендации

ВНОК и ОССН по диагностике и лечению

толерантность к нагрузкам, аэробную

ХСН»), а также англоязычных сайтах www.

способность организма и переносимость

escardio.org, www.acc.org, www.guidelines.

ЛС . Влияние на прогноз не известно.

gov.

Физическая реабилитация противо-

В данном разд. представлены подходы

в последние 2 сут перед назначением

к лечению преимущественно ХСН с вы-

ИАПФ. При СКФ<60 мл/мин дозу всех

раженным снижением сократительной

ИАПФ (кроме фозиноприла) снижают

способности ЛЖ (его ФВ). Особенности

вдвое, <30 мл/мин – на 75%.

лечения больных с сохраненной ФВ ЛЖ

см. в разд. 2.1.6.4. Все ЛС для лечения

2.1.6.1.2. БАБ

ХСН можно разделить на три категории

См. также разд. 2.2.2. БАБ показаны

(табл. 2-16).

всем больным с ХСН, не имеющим

противопоказаний,

вне зависимости

2.1.6.1.1. ИАПФ

от этиологии, типа и выраженности

См. также разд. 2.2.4. ИАПФ необхо-

ХСН, величины ЧСС и АД . По край-

димы всем больным с ХСН незави-

ней мере 3 БАБ способны продлевать

симо от этиологии, стадии процесса

жизнь больным с ХСН вследствие со-

и характера ХСН. Их эффективность

кратительной дисфункции ЛЖ: кар-

проявляется от самых начальных (вклю-

ведилол, бисопролол и метопролола

чая бессимптомную дисфункцию ЛЖ)

сукцинат пролонг. дейст. У больных

до самых поздних стадий заболевания,

старше 70 лет возможно применение

но чем раньше начинается лечение,

небиволола (хотя этот препарат не сни-

тем больше шансов на продление жиз-

жает достоверно риск смерти, но может

ни . При длительном лечении следует

положительно влиять на число госпита-

стремиться достигнуть оптимальных

лизаций из-за обострения ХСН) .

суточных доз (см. табл. 2-17).

Основные принципы лечения ХСН

АрГ и начальные проявления почечной

БАБ: применять в дополнение к ИАПФ

дисфункции не являются противопо-

не ранее чем будет достигнута ста-

казаниями к назначению ИАПФ, а

билизация клинического состояния;

лишь требуют более частого контроля,

начинать терапию с 1/8 средней тера-

особенно в первые дни лечения.

певтической дозы; дозу повышать мед-

Эффективность ИАПФ при лечении

ленно (увеличение в 2 раза не чаще чем

больных с ХСН и АрГ не снижается;

через 2 нед); при длительном лечении

более того, их способность улучшать

стремиться достигнуть оптимальных

прогноз наиболее тяжелых больных

суточных доз (табл. 2-18). В отдельных

с декомпенсацией и АрГ даже увели-

случаях (преобладание выраженной

чивается. Важно преодолеть опасность

тахикардии при невысоком АД, когда

АрГ в ответ на ИАПФ в 1-х дозах для

сочетание ИАПФ и БАБ затруднено)

достижения положительного эффекта

можно начать лечение с БАБ бисопро-

при длительной терапии. Для этого

лола с последующим присоединением

рекомендуется: 1) использование в низ-

ИАПФ . Однако в любом случае необ-

ких НД; 2) медленное повышение доз

ходим максимально быстрый перевод

(≤1 р/2 нед); 3) отказ от применения ва-

больного на сочетание ИАПФ и БАБ.

зодилататоров (нитратов, производных

Возможность развития АрГ требует

дигидропиридина), хотя бы на период

особого контроля в первые 2 нед ле-

титрования дозы ИАПФ; 4) избегание

чения. В эти же сроки возможны за-

активного диуреза (и гиповолемии)

держка жидкости и прогрессирование

Таблица 2-17. Дозы ИАПФ при лечении ХСН

Препарат

НД

Оптимальная доза

ВСД

Эналаприл

2,5 мг 2 р/сут

10 мг 2 р/сут

20 мг 2 р/сут

Каптоприл

6,25 мг 3(2) р/сут

25 мг 3(2) р/сут

50 мг 3(2) р/сут

Фозиноприл

5 мг 1(2) р/сут

10–20 мг 1(2) р/сут

20 мг 1(2) р/сут

Периндоприл

2 мг 1 р/сут

4 мг 1 р/сут

8 мг 1 р/сут

Лизиноприл

2,5 мг 1 р/сут

10 мг 1 р/сут

20 мг 1 р/сут

Рамиприл

2,5 мг 1 р/сут

5 мг 2 р/сут

5 мг 2 р/сут

Хинаприл

5 мг 1(2) р/сут

10–20 мг 1(2) р/сут

40 мг 1(2) р/сут

Спираприл

3 мг 1 р/сут

3 мг 1 р/сут

6 мг 1 р/сут