64 Сердечно-сосудистые заболевания

Для купирования гипертензивных кри- зов ранее широко использовали прием п/я быстродействующих препаратов ни- федипина. Сейчас широкое неконтроли- руемое использование подобного подхо- да считают неприемлемым из-за риска серьезных осложнений и невозможности контроля степени снижения АД.

2.1.2. Нарушения ритма сердца4

См. также разд. 2.1.7.5, 2.2.9. Лече-

ние нарушений ритма сердца требует точного установления типа аритмии как минимум на основе анализа ЭКГ. Необходимо также надлежащее лечение заболевания, являющегося причиной возникновения аритмии.

Эктопические сокращения (экстра-

систолия). При спонтанном возник- новении в отсутствие органической патологии сердца необходимости в лече- нии обычно нет. В ряде случаев, когда аритмия является причиной для беспо- койства, могут оказаться эффективными БАБ, которые безопаснее других анти- аритмических средств (ААС) .

Фибрилляция предсердий (ФП).

У больных с пароксизмальной ФП основная цель лечения заключается в предотвращении новых пароксизмов. При не проходящей ФП возможны два подхода: восстановить и удерживать синусовый ритм или поддерживать нормосистолию при сохраняющейся (постоянной) ФП. Выбор зависит от ча- стоты возникновения пароксизмов ФП, ее длительности, тяжести симптомов, характера заболевания сердца и ре- зультативности предшествующего ле- чения.

Восстановление синусового ритма (кар- диоверсия) проводят разрядом дефиб- риллятора [электроимпульсная терапия (ЭИТ)] или с помощью ЛС. ЭИТ эффек- тивнее и предпочтительнее при плохой переносимости аритмии, а также при ее продолжительности >3 мес. Увеличению эффективности электрической кардио-

4 Клинические рекомендации по ведению больных с различными нарушениями ритма сердца доступны на англоязычных сай-

тах www.escardio.org, www.acc.org, www. guidelines.gov.

версии и предотвращению повторных эпизодов ФП вскоре после процедуры способствуют амиодарон, пропафенон, соталол, лаппаконитина гидробромид и хинидин; те же ЛС, а также БАБ способны предотвратить пароксиз- мы ФП в более отдаленные сроки . Для медикаментозной кардиоверсии у больных с длительностью пароксиз- ма ≤7 сут рекомендуется использовать нитрофенилдиэтиламинопентилбенза- мид (в/в пропафенон (в/в или п/о) или амиодарон (в/в или п/о) ; менее очевидна целесообразность примене- ния хинидина (п/о) и прокаинамида (в/в) . При пароксизме, продолжаю- щемся >7 сут, рекомендуют применять нитрофенилдиэтиламинопентилбен- замид (в/в) или амиодарон (в/в или п/о) ; менее очевидна целесообразность применения пропафенона (в/в или п/ о) , хинидина (п/о) и прокаинамида (в/в) (табл. 2-7). После восстановления синусового ритма больные, получавшие ЛС, удлиняющие интервал Q–T, долж- ны наблюдаться в стационаре ≥24–48 ч (возможно появление брадиаритмии, желудочковой тахикардии типа «пи- руэт»). Если длительность пароксизма ФП>48 ч или она неизвестна, за ≥3 нед до попыток восстановления синусо- вого ритма и в последующие ≥4 нед при сохраняющемся синусовом ритме необходимо использовать непрямые антикоагулянты (НА; антагонисты ви- тамина К1), поддерживая МНО 2–3 (подробнее см. разд. 2.1.3).

ЛС для длительного удержания синусо- вого ритма подбирается индивидуально; выбор зависит от безопасности конкрет- ного ААС с учетом характера и тяжести лежащего в основе заболевания сердца

(табл. 2-8, 2-9).

При структурном заболевании серд- ца наиболее безопасен амиодарон; он – средство выбора при существен- ной сократительной дисфункции или выраженной гипертрофии ЛЖ. ААС группы IC, прокаинамид и хинидин целесообразно сочетать с ЛС, замед- ляющими АВ-проведение.

При сохраняющейся ФП нормосисто- лию поддерживают с помощью БАБ ( для эсмолола, для других БАБ), верапамила или дилтиазема . Когда

Таблица 2-6. ЛС для купирования гипертензивного криза

* Все ЛС потенциально могут вызвать АрГ.

65 заболевания сосудистые-Сердечно

необходимо быстро уменьшить ЧСС, эти ЛС вводят в/в (такой подход возможен только при отсутствии синдрома ВПУ

идолжен осуществляться с особой осто- рожностью при АрГ и СН) . При сни- женной сократительной способности ЛЖ

иХСН дозу БАБ наращивают медленно (см. разд. 2.2.7), БКК противопоказаны. Дигоксин начинает действовать позднее

именее эффективно контролирует ЧСС, но является средством выбора у боль- ных с ХСН ; его можно комбинировать с БАБ или урежающими ритм БКК (табл. 2-10). У ряда больных c ФП есть необходимость в постоянном антитром- ботическом лечении для предупреж- дения артериальных тромбоэмболий

(см. разд. 2.1.3 и 2.2.10).

Трепетание предсердий (ТП). Под-

ходы к ведению больных с ТП сходны с таковыми при ФП . При восстановле- нии синусового ритма наиболее эффек- тивными представляются электрическая кардиоверсия и нитрофенилдиэтил- аминопентилбензамид; менее очевидна целесообразность применения пропафе- нона , прокаинамида , амиодарона

исоталола . При сохраняющемся ТП частоту сокращений желудочков кон- тролировать достаточно сложно; исполь- зуют верапамил , дилтиазем , БАБ

идигоксин (подробнее см. «ФП»). Для

удержания синусового ритма рекомен- дуют амиодарон, пропафенон, соталол и хинидин ( для каждого); наиболее эффективным способом считается кате- терная абляция . Пропафенон, прока- инамид и хинидин нельзя использовать без ЛС, угнетающих АВ-проведение (БАБ или урежающие ритм БКК). Под- ход к профилактике тромбоэмболиче- скох осложнений аналогичен ФП .

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия у большинства больных прекращается спонтанно или переходит в синусовый ритм после рефлекторной стимуляции вагуса (дыхательные пробы, быстрое приседание на корточки или массаж области одного из каротид- ных синусов; последний лучше прово- дить под контролем ЭКГ, поскольку сдавление каротидного синуса может быть опасным у больных с выраженной ишемией миокарда, при дигиталисной интоксикации и у пожилых). При не- эффективности вагусной стимуляции методом выбора является в/в введ. аденозина . Применение верапами- ла и ААС класса IС целесообразно у больных, не имеющих патологии миокарда или клапанов сердца. Ве- рапамил противопоказан больным, недавно получавшим БАБ. При плохой переносимости пароксизма быстрый