570 Оториноларингология

Клотримазол (clotrimazole) [I, II]

Показания. Инфекции, вызванные дерматофитами, плесневыми и дрож- жевыми грибами; наружный и сред- ний отит, ведение послеоперационных полостей среднего уха.

Противопоказания. ГЧ, I триместр Б, КГ.

Побочные эффекты. Редко: местное раздражение или АР.

Дозы и применение. Наносить мазь

(крем) тонким слоем на пораженный участок кожи 3 р/сут до исчезновения субъективных симптомов, затем еще 2 нед.

Эконазол (econazole)

Показания. Отомикозы, вызванные трихофитонами, микроспорами и кан- дида.

Противопоказания. ГЧ. Побочные эффекты. Эритема, зуд. Дозы и применение. Крем наносят тонким слоем на кожу наружного слу- хового прохода 2–3 р/сут 5 сут.

16.1.2.6. Комбинации противогрибковых, антибактериальных средств, МА и ГК

Кандибиотик (Candibiotic)

Состав. Клотримазола 10 мг, хлорам- феникола 50 мг, беклометазона дипро- пионата 0,25 мг, лидокаина гидрохло- рида 20 мг – в 1 мл.

Показания. Грибковые заболевания наружного и среднего уха с вторичной бактериальной инфекцией и с аллер- гическими и воспалительными прояв- лениями.

Противопоказания. ГЧ, возраст до 6 лет, нарушение целостности ба- рабанной перепонки.

Побочные эффекты. Зуд и жжение в месте нанесения, АР.

Дозы и применение. По 5 капель в наружный слуховой проход 3–4 р/сут, курс лечения 7–10 сут.

■Кандибиотик (Glenmark Pharmaceuticals Ltd, Индия); капли ушные (флак.), 5 мл.

Хлорнитрофенол (chlornitrofenol)

Показания. Дерматомикозы, канди- дозы, микозы наружного слухового прохода.

Противопоказания. ГЧ. Побочные эффекты. Местное раздра-

жение, фотосенсибилизация.

Дозы и применение. Кожу наруж-

ного слухового прохода обрабатывают 2–3 р/сут до исчезновения клинических признаков, затем еще ≥4 нед, применяя препарат 1–2 р/нед.

■Нитрофунгин (IVAX Pharmaceutical s.r.o., Чешская Республика); р-р д/нар. прим. 1% (флак.), 25 мл.

Нафтифин (naftifine)

Показания. Микозы, вызванные дерма- тофитами, плесневыми грибами, возбу- дителями споротрихоза. Микозы с вто- ричной бактериальной инфекцией.

Противопоказания. ГЧ. Побочные эффекты. Сухость и по-

краснение кожи, жжение.

Дозы и применение. Наносят на по-

раженные участки кожи, предвари- тельно тщательно очищенные и высу- шенные, 1 р/сут; длительность лечения

2–4 нед.

Тридерм (Triderm) [II]

Состав. Гентамицин 1 тыс.МЕ, бета- метазон 0,5 мг, клотримазол 10 мг – в 1 г.

Показания. Грибковые, аллергические, экзематозные поражения кожи наруж- ного слухового прохода.

Противопоказания. ГЧ, туберкулез кожи, простой герпес, ветряная оспа, открытые раны.

Побочные эффекты. Зуд, жжение,

сухость кожи.

Дозы и применение. Наносят на пред-

варительно осушенные и ощищенные участки кожи, продолжительность ле- чения 2–4 нед.

■Тридерм (Schering-Plough Labo N.V., Бельгия; Schering-Plough Farma Lda,

Португалия); крем и мазь д/нар. прим. (тубы), 15 и 30 г.

16.1.3. Лечение среднего отита

Этиологическим фактором острого среднего отита у детей чаще бывают пневмококки, гемофильная палочка, моракселла, у взрослых – также β-ге- молитические стрептококки, стафило- кокки, смешанная флора. Во время эпи-

демической вспышки гриппа возможна вирусная этиология заболевания. Для профилактики осложнений рекомендуют применение вакцин с целью создания активного иммунитета (см. гл. 19).

При бактериальных инфекциях основу лечения составляют АБС, которые значительно снижают риск нарушения слуха и вероятность перехода процесса

вхроническую форму. При раннем назначении АБС следует взвешивать их потенциальный терапевтический эф- фект и угрозу побочных реакций. При заболевании средней тяжести у детей

втечение первых суток назначают сим- птоматическое лечение (неопиоидные анальгетики). При отсутствии положи- тельной динамики в течение 24 ч необ- ходимо назначение АБС. Дети до 2 лет практически всегда нуждаются в их назначении. Хорошее обезболивающее действие оказывают отипакс и анауран (капли в ухо).

АБС выбирают с учетом данных о рас- пространенности клинически значимых возбудителей, а также с учетом совре- менных данных об их резистентности (см. гл. 18). Для системной терапии обычно используют амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, рокситро- мицин, азитромицин, цефуроксим, цеф- триаксон, диоксидин и метронидазол. Местно применяют спирт-глицерино- вую смесь, 20% р-р сульфацетамида (см. гл. 15), 0,5% р-р хлорамфеникола

(см. разд. 16.1.2.4), 0,5% р-р диоксидина,

рифамицин. Назначение ототоксичных антибиотиков противопоказано.

С целью восстановления или улучшения функций слуховой трубы применяют со- судосуживающие средства (нафазолин, ксилометазолин и др.) в виде капель

внос 3–4 р/сут (см. разд. 16.2.1.3). Оп-

тимальным является ринофлуимуцил, который наряду с сосудосуживающим эффектом оказывает муколитическое и противовоспалительное действие (см. разд. 16.2.1.3). При вирусной этиологии целесообразно назначение гриппферона

ввиде капель в нос и при катетериза- ции слуховой трубы. Больного следует предупредить, чтобы он сморкался с от- крытым ртом, несильно и не одновре- менно через обе ноздри. Нормализации функции слуховой трубы способствует

Оториноларингология 571

также ее продувание по Политцеру (возможно лишь после купирования воспаления в носу и носоглотке) или с помощью ушного катетера. При этом возможно введ. через просвет катете- ра лекарственной смеси, содержащей р-р антибиотика и несколько капель ГК (например, дексаметазона). В ком- плексной системной терапии различ- ных форм среднего отита оправдано применение противовоспалительных средств, уменьшающих секрецию в про- свет барабанной полости и слуховой трубы и стимулирующих мукоцили- арный транспорт (эреспал, синупрет) (см. разд. 16.2.2.1, 16.4.1).

Для местного лечения при остром среднем отите применяют ушные капли или вводят в наружный слуховой про- ход марлевые турунды, пропитанные р-ром препарата.

Выбор препаратов зависит от формы и стадии заболевания. При катаральном среднем отите и в начальной (непер- форативной) стадии острого гнойного среднего отита показан эндауральный микрокомпресс с р-ром, содержащим смесь равных частей 70% этилового спирта и глицерина. В перфоративную стадию с целью удаления гноя из слухо- вого прохода необходимо 2–3 р/сут про- водить туалет уха. (Возможно очищение слухового прохода с помощью ватника, смоченного 3% р-ром перекиси водоро- да.) Затем в ухо вливают лекарствен- ные р-ры, предварительно подогретые до 37°С. Транстимпанальное нагнетание ЛС способствует их лучшему проникно- вению в барабанную полость и контакту со слизистой оболочкой среднего уха. Следует помнить, что при перфорации барабанной перепонки противопоказа- но местное назначение ототоксичных антибиотиков (аминогликозидов, в т.ч. ушных капель софрадекс) и спиртсо- держащих препаратов. В заключитель- ной фазе лечения, когда значительно уменьшается количество отделяемого в наружном слуховом проходе, переходят на применение местно мазевых форм или инсуффляции пор. (например, лево- мицетин в форме мельчайшего пор.). После прекращения отореи и закрытия перфорации барабанной перепонки для предотвращения образования спаек

572 Оториноларингология

исращений в барабанной полости на- значают продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер и пнев- момассаж барабанной перепонки. С этой же целью назначают протеолитические ферменты (гиалуронидаза, трипсин, химотрипсин – см. прил. 8), которые применяют местно методом электрофо- реза, вводят в виде р-ра через просвет слуховой трубы при ее катетеризации или парентерально. Ферментные пре- параты используют также при экссу- дативном и адгезивном среднем отите. Их эффект более выражен в начальной стадии патологического процесса.

При хроническом гнойном среднем отите ведущим является хирургиче- ский метод лечения, проведение кото-

рого предпочтительно в ранние сроки с целью предупреждения развития про- грессирующей тугоухости и тяжелых внутричерепных осложнений. Лекар- ственное лечение показано в период обострения с целью предупреждения задержки гноя в среднем и наружном ухе. Используют дезинфицирующие

ивяжущие средства. АБ-препараты для местного и системного примене-

ния подбирают с учетом результатов теста на чувствительность микрофло- ры. Местно используют 0,5–1% р-р диоксидина, 0,05% р-р хлоргексидина, 0,01% р-р мирамистина (см. прил. 8). При затяжном течении отита назна- чают пиобактериофаг поливалентный (см. прил. 13) местно и п/о 2 р/сут за 1,5 ч до еды в течение 10 сут (де- тям до 6 мес – по 5–10 мл, в возрасте

6–12 мес – по 10–15 мл, 1–3 года –

15–20 мл, старше 3 лет – по 20 мл, взрослым – по 50 мл).

При наличии местных признаков ал- лергии (отечность слизистой оболочки барабанной полости, водянистые вы- деления и др.) к р-ру АБС добавляют 4–5 капель дексаметазона. ЛС вводят посредством вливания или транстимпа- нального нагнетания капель в ухо.

Для лечения применяют АБС, ПГС

ипрепараты с вяжущим действием (отофа, нормакс, ципромед, кандибио- тик, 0,5–1% р-р сульфата цинка, 2–3% р-р серебра протеината). При активации процесса в слуховой трубе (появление тянущихся в виде нитей выделений)

проводят продувание уха по Полит- церу или катетеризацию с введ. р-ров ЛС. Для разжижения вязкого секрета

иулучшения всасывания ЛС вводят ферментные препараты (трипсин, хи- мотрипсин, дезоксирибонуклеазу, эла- столитин). При наличии грануляций

иполипов тушируют их трихлоруксус- ной кислотой, 20–40% р-ром нитрата серебра. Большие грануляции и полипы удаляют с помощью ушного конхотома, кюретки или ушной петли.

При вторичном микотическом пораже- нии среднего уха местно используют натамицин в виде крема (см. гл. 18, прил. 8), анауран, диоксидин, хлоргек-

сидин (0,05% р-р).

Рифамицин (rifamycin) [I, II]

См. также гл. 18.

Показания. Острый гнойный средний отит – перфоративная стадия, обост- рение хронического среднего отита,

вт.ч. туберкулезной этиологии, состоя- ние после оперативных вмешательств на среднем ухе.

Противопоказания. ГЧ, хронический небактериальный отит.

Дозы и применение. Закапывать

впораженное ухо по 5 капель 3 р/сут.

■Отофа (Laboratories Bouchara-Recordati,

Франция); капли ушные 2,6% (флак.), 10 мл.

Норфлоксацин (norfloxacin) , [II]

См. также гл. 18.

Показания. Наружный отит, острый и обострение хронического среднего отита.

Противопоказания. ГЧ (в т.ч. к дру-

гим хинолонам), Б, возраст до 12 лет, хронический небактериальный отит.

Дозы и применение. По 4 капли

в пораженное ухо 3–4 р/сут.

■Нормакс (Ipca Laboratories Limited,

Индия); капли ушные и глазные 0,3% (флак. и флак.-кап.), 5 мл.

Офлоксацин (ofloxacin) , [I, II]

См. также гл. 15 и 18.

Показания. Наружный отит, острый и обострение хронического среднего отита; профилактика инфекционных осложнений при хирургических вме- шательствах.

Противопоказания. ГЧ (в т.ч. к дру-

гим хинолонам), Б, КГ, хронический небактериальный отит.

Дозы и применение. По 10 капель закапывают в пораженное ухо 2 р/сут

втечение 10 сут, при хроническом гнойном отите и перфорации бара- банной перепонки – в течение 14 сут. Флакон с каплями предварительно подогревают в руке в течение 1–2 мин (для профилактики головокружения). Больной должен находиться и оставать- ся в течение 5 мин после закапывания

вположении лежа на боку.

■Унифлокс (Unimed Pharma s.r.o.,

Словацкая Республика); капли ушные и глазные 0,3% (флак.-кап.), 5 мл.

Ципрофлоксацин

(ciprofloxacin) , [I, II]

См. также гл. 15 и 18.

Показания. Наружный отит, острый и обострение хронического среднего отита.

Противопоказания. ГЧ (в т.ч. к дру-

гим хинолонам), Б, КГ, возраст до 1 года, хронический небактериальный отит.

Дозы и применение. По 5 капель

в пораженное ухо 3 р/сут.

■Бетаципрол (Россия), ципромед

(Promed Exports Pvt Ltd, Индия); капли ушные 0,3% (флак.-кап.), 10 мл.

16.1.4. Лечение кохлеовестибулярных расстройств

Различают периферические (при пато- логии внутреннего уха) и центральные (при поражении проводящих путей и центральных отделов слухового и ве- стибулярного анализаторов) расстрой- ства. Заболевания лабиринта могут быть обусловлены воспалением или дисциркуляторными расстройствами. Поражение центральных отделов ана- лизаторов может являться следствием НМК и нарушения метаболических процессов в тканях мозга, травмы, опу- холи, воспаления. При воспалительных изменениях вследствие инфекции про- водят АБ-терапию, при необходимо- сти – хирургическую санацию очагов инфекции. Для лечения дисциркуля- торных расстройств используют препа- раты, улучшающие микроциркуляцию

Оториноларингология 573

иреологические свойства крови (пен- токсифиллин) (см. гл. 13), ЛС с мета- болическим действием (церебролизин, пирацетам, милдронат) (см. гл. 5 и 6), ЛС с комплексным метаболическим

ивазоактивным действием (вазобрал, винпоцетин, циннаризин, ницерголин) (см. гл. 6). При головокружении различ- ной этиологии применяют синтетиче- ский аналог гистамина бетагистин.

Лечение внезапной и острой, а также прогрессирующей хронической нейросен- сорной тугоухости проводится в стацио- наре и должно быть начато в возможно более ранние сроки. В комплексе лечеб- ных мероприятий используют разнооб- разные ЛС с учетом этиологии и па- тогенеза заболевания: при инфекции назначают антибиотики негликозидного ряда, проводят детоксикацию (гемодез – см. гл. 9, реополиглюкин – см. гл. 6, 10, унитиол – см. гл. 1 и др.), применяют антикоагулянтные и антиагрегантные средства, вазоактивные препараты (трентал, циннаризин, винпоцетин), используют ЛС с нейропротекторной, им- муномодулирующей и антиоксидантной активностью, включая поливитаминные ЛС (глицин, предуктал, магния сульфат, токоферол, унитиол – см. гл. 1, 6).

Мельдоний (meldonium)

См. также гл. 22. Синтетический ана- лог гамма-бутиробетаина, ингибирует гамма-бутиробетаингидроксиназу, об- ладает антигипоксическими, ангио- протективными и антиангинальными свойствами.

Показания. Дисциркуляторная эн- цефалопатия различного генеза, дис- циркуляторные кохлеовестибулярные расстройства.

Противопоказания. ГЧ, органические поражения ЦНС, Б, КГ.

Побочные эффекты. Диспепсические явления, возбуждение, тахикардия, АрГ, кожный зуд.

Дозы и применение. При хрони-

ческих НМК: п/о по 1–3 капс.; при ОНМК: в/в 500 мг 1 р/сут.

■Мельдоний, кардионат (Россия);

капс., 250 и 500 мг; р-р д/ин. 100 мг/мл

(амп.), 5 мл.

■Милдронат (Grindeks AO; Grindex Joint Stock Company, Латвия); сироп