Сексуальные дисфункции

Сексуальной дисфункцией называется неспособность к половой активности. До 80-х годов 95% половых расстройств объясняли психогенными причинами. Теперь при нали­чии дополнительных данных считается, что в значительном числе случаев сексуальная дисфункция может объясняться нарушением функций других органов и систем. Как пра­вило, она возникает в тех случаях, когда па­циент страдает сердечно-сосудистыми рас­стройствами, а также когда он употребляет наркотики и алкоголь. При наличии органи­ческой причины дисфункции попытки пре­одолеть свое физическое состояние могут вы­звать напряженность как у мужчины, так и у женщины. Хотя половое расстройство вызы­вается нарушением функций других органов, необходимо принимать во внимание и психо­логический аспект проблемы. Половое бесси­лие может возникнуть при стрессе, психо­зах, депрессии, тревожных состояниях и других психопатологиях. К половым рас­стройствам, которые обычно не бывают связа­ны с нарушением функций других органов, относятся сексуальные симптомы, вызванные определенной ситуацией, сексуальные фо­бии и боязнь интимной близости (Г. Каплан, 1983).

Социальный работник в качестве кон­сультанта часто может оказаться главным ли­цом, помогающим индивиду или партнерам понять, что они страдают именно половой дисфункцией. Кроме того, многие социаль­ные работники, первыми выслушивающие жалобы клиентов, разрабатывают методики вмешательства, необходимого для лечения.

Настоящая статья посвящена проблемам оценки симптомов и диагностики, а также лечению сексуальных дисфункций.

Диагностика

Половой акт состоит из четырех стадий: вожделения (эротические фантазии и жела­ние) , возбуждения (субъективное ощущение удовольствия и сопровождающие его физи­ческие изменения), оргазма (пик сексуаль­ного наслаждения) и разрядки (психологиче­ская расслабленность и ощущение удовлетворенности). Нарушение может воз­никнуть на любой из этих стадий, но реже всего наблюдается на четвертой.

Г. Каплан (1983) определил, что сексу­альная дисфункция бывает трех видов: затор­моженное сексуальное вожделение, затормо­женное сексуальное возбуждение и заторможенный оргазм. Для того чтобы по­ставить правильный диагноз, важно устано­вить, какая из фаз полового акта несовершен­на, какова природа этого несовершенства и как оно влияет на половой акт. Предложив пациенту подробно описать свое состояние, можно проанализировать его сексуальную активность в данный период. Таким образом может быть поставлен точный диагноз.

Заторможенное сексуальное

вожделение. Важно установить, идет ли речь о постоянной заторможенности вожде­ления (другими словами, о всегда существо­вавшем у данного человека ослабленном вож­делении) или о заторможенности, вызванной определенной ситуацией. Заторможенность вожделения может объясняться медицински­ми причинами, такими, как заболевания щи­товидной железы или гипофиза, депрессия или лечение, принимаемое в связи с сердеч­но-сосудистыми расстройствами. Однако чаще подавляет вожделение характер взаи­моотношений, например недостаточное взаи­мопонимание, страх перед интимной близо­стью, отсутствие веры в прочность связи и склонность партнера к изменам. Многим для вступления в интимную близость необходима уверенность в прочности взаимоотношений. Женщина, социализированная по традици­онному типу, согласно которому она вообще не в состоянии испытывать сексуальное удов­летворение, вполне может быть заторможен­ной и не испытывать вожделения. Партнеры, активно занимающиеся какой-либо профес­сиональной деятельностью, настроенные на достижение успеха в карьере и соответствен­но живущие в постоянном напряжении и спешке, страдают от истощения физической энергии и эмоциональных перегрузок, вслед-

41

СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ

ствие чего у них могут возникнуть сексуаль­ные проблемы. Когда все внимание в семье сконцентрировано на ребенке, ему отдают время и силы, которые могли бы быть обраще­ны на поддержание хороших супружеских отношений. Заторможенность сексуального вожделения может развиться в результате страха перед интимной близостью и стремле­ния уклониться от нее, возможно, в связи с грубым обращением при половом акте или изнасилованием, имевшими место в про­шлом.

Заторможенное сексуальное воз­буждение у женщин. Наиболее частая проблема, возникающая в этом случае, — от­сутствие смазки. Среди медицинских причин заторможенности сексуального возбуждения могут быть недостаток эстрогена, чаще всего у женщин в период менопаузы, и воздействие лекарств, таких, какантигистамины, препят­ствующих половому возбуждению у некото­рых женщин.

К психосоциальным факторам, чаще все­го вызывающим это расстройство у женщин, относятся страх перед интимной близостью, стремление ее избежать или реакция па бли­зость. Обычно эти факторы являются резуль­татом прошлых сексуальных травм.

Заторможенное сексуальное воз­буждение у мужчин. Симптомом этого расстройства является отсутствие или ослаб­ление эрекции. Чем старше мужчина, тем ча­ще это расстройство носит органический ха­рактер. Имеющиеся данные позволяют предположить, что при определении причин отсутствия эрекции многие методы диагно­стики, ориентированные на органические расстройства, не дают возможности исклю­чить психогенное происхождение этого нарушения. Одной из причин заторможенно­сти сексуального возбуждения может явиться старение. С возрастом заметно уменьшается чувственность. Реакция возбуждения за­медляется, а рефракторный период затягива­ется. Наиболее распространенной психо­генной причиной заторможенности возбуждения является тревожное состояние, вызванное страхом, что эрекция может не произойти. Если мужчина знает или предпо­лагает, что жена относится к его сексуальным возможностям критически, и недостаточно уверен в себе, то он может испытывать труд­ности с эрекцией. Противоречивые чувства в отношении женщин и подавленный гнев так­же могут служить психогенными причинами заторможенности. Возникновению этого рас­стройства могут способствовать и напряжен-

ный ритм жизни, чрезмерная загруженность работой.

Заторможенный оргазм у жен­щин. Некоторые женщины могут испытать оргазм только при особой стимуляции с по­мощью руки, рта или вибратора. С. Фишер (1973) отмечает, что лишь 8% женщин пол­ностью не способны достипгуть оргазма. Про­блема так называемой точки G, или точки Грефенберга, породила противоречивые суждения и нуждается в дальнейшем изуче­нии. Г. Каплан (1983) рассеивает миф о том, что причина здесь в клиторе, и ставит под сомнение утверждение, будто влагалищное отверстие в этом случае находится слишком далеко от клитора для адекватной стимуля­ции. Исследования показывают, что сильные мышцы влагалища не способствуют достиже­нию оргазма и что его легко могут достигать женщины, у которых эти мышцы развиты слабо. Специальные упражнения Кегеля в лучшем случае могут помочь женщине найти внутренние источники контроля над сексу­альным процессом. Наиболее распространен­ной психологической причиной, по которой женщины препятствуют собственному оргаз­му, является гипертрофированное стремле­ние к самонаблюдению в процессе полового акта, или так называемый эффект "зрителя". Другим объяснением является недостаточная стимуляция клитора (сексуальная стимуля­ция которого представляет собой основной способ достижения оргазма). Отрицательные навязчивые идеи в момент оргазма тоже за­тормаживают его. В методике лечения осо­бенно продуктивными оказались акцентиро­вание на ролевых моментах и воспитание умения безотчетно отдаваться своим чувст­вам.

Расстройство оргазма у мужчин. Диагностирование преждевременного семя­извержения затруднено тем обстоятельством, что некоторые женщины испытывают оргазм при половом акте в 90—100% случаев, даже если он длится менее одной минуты. С другой стороны, 10,2% женщин никогда не достига­ют оргазма или испытывают его редко, даже если половое сношение длится более 16 ми­нут. Поэтому определить преждевременное семяизвержение, вероятно, проще, опреде­лив, чем оно НЕ является. Преждевременное семяизвержение не представляет собой про­блемы, если партнеры соглашаются, что сте­пень их удовлетворенности интимной близо­стью друг с другом не зависит от попыток задержать эякуляцию. Г. Каплан отмечает , что перед мужчиной с преждевременной

СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ 70

эякуляцией возникает проблема обучения технике половой близости. Поскольку семя­извержение является реакцией симпатиче­ской нервной системы, один из методов вклю­чает системную десенсибилизацию наряду с особыми упражнениями, такими, как техни­ка сжатия или "стоп-старта".

У мужчин с задержкой семяизвержения возникает иная ситуация. Мужчины, у кото­рых эякуляция происходит не полностью, ча­сто говорят, что испытывают сильное вожде­ление. Наиболее обычным психологическим объяснением этой дисфункции организма яв­ляется гипертрофированное стремление к са­монаблюдению (эффект "зрителя"). Другие теории предполагают, что к задержке семяиз­вержения приводят противоречивость чувств и озлобленность против женщин, страх перед слишком крепкой привязанностью и возни­кающими в связи с этим обязательствами. Г. Каплан (1983) отмечает, что мужчинам, страдающим этим расстройством, часто бы­вает свойственна жесткость характера, авто­ритарность и требовательность.

Диспарейния. У некоторых женщин сексуальное возбуждение затормаживается в связи с тем, что половая близость причиняет им боль. Если болезнен момент введения пе­ниса, то следует тщательно обследовать вход во влагалище, поскольку обычной причиной поверхностной диспарейнии является недо­статочно нарушенная девственная плева. Та­кую диспарейнию может также вызвать вуль-вит, включающий инфекцию и аллергию. Боль при промежуточном и глубоком введе­нии пениса является результатом воспали­тельных процессов в органах таза, эндомет­рита, загиба матки или гиперемии органов таза. Нередко причиной бывает большой раз­мер пениса. Боль психогенного происхожде­ния чаще всего возникает в момент глубокого введения пениса и не может быть воспроизве­дена при обследовании.

Вагинизм. Вагинизм — это упорно по­вторяющиеся непроизвольные спазмы мус­кулов внешнего отдела влагалища, делающие половой акт невозможным. Многие женщи­ны, страдающие вагинизмом, никогда не про­ходили гинекологического обследования и очень боятся его. Часто выясняется, что в ос­нове болезни лежит навязанная в прошлом необходимость "быть очень хорошей девоч­кой", причем под этим подразумевалось про­тиводействие интимной близости. У многих страдающих вагинизмом развиваются страх перед половым актом и боязнь проникнове­ния во влагалище. Независимо от остроты эмоциональной проблемы, прогноз в отноше-

нии лечения в таких случаях считается очень хорошим, если оно предполагает постепенное расширение влагалищного отверстия. Неко­торые случаи не поддаются столь простому и быстрому излечению и требуют более интен­сивной психотерапии.

За исключением вагинизма, все описан­ные выше дисфункции могут проявляться как у гомосексуалистов, так и у людей с гетеро­сексуальной ориентацией. По своему харак­теру они одинаковы у обеих этих групп.

К числу других дисфункций относятся сексуальная одержимость, искаженное пред­ставление о своей внешности и спутанная сексуальная ориентация. Сексуальная одер­жимость сходна с другими маниями — поло­вая близость, снимающая плохое настроение, приобретает первостепенное значение в жиз­ни такого человека, и он теряет контроль над своим сексуальным поведением. Женщина или мужчина, страдающие искаженным представлением о своей внешности, могут считать себя сексуально непривлекательны­ми, в результате чего возникает боязнь ин­тимной близости или заторможенность. Для людей, не уверенных в своей половой принад­лежности, страдающих спутанной сексуаль­ной ориентацией, как вторичное следствие характерны также сексуальные дисфункции.

, Современное представление о сексуаль­ной дисфункции выделяет несколько общих факторов, ведущих к половым расстройст­вам. Традиционные сексуальные роли, в со­ответствии с которыми женщины привыкают не иметь своего эротического имиджа, лиша­ют их возможности осознать, что половая близость нужна им "для себя". Здоровые половые отношения состоят из двух компо­нентов — ощущений каждого из партнеров и их совместных переживаний. "Порядочная" женщина, в соответствии с традиционным представлением о сексуальных ролях, не стремится изучить сексуальные реакции ее тела. В точно таких же традициях воспитан­ный мужчина стремится взять всю ответст­венность за успешное завершение акта им са­мим и его партнершей на себя. Это создает напряжение, которое, в свою очередь, порож­дает опасение оказаться не на высоте. Нор­мальной половой активности препятствует также чувство вины из-за эротических фан­тазий и ощущений и испытанного благодаря им сексуального наслаждения. Это чувство может быть следствием неправильного поло­вого воспитания и антисексуальных тенден­ций в социальном окружении. В некоторых случаях религиозное воспитание подавляет сексуальные импульсы, вызывая чувство ви ны. Это также может способствовать заторможенности.