Пол Террелл

См. также: Административное управление в социальном обеспечении; Государствен­ная служба здравоохранения; Деинсти-туциализация; Дети, пользующиеся службами социального обеспечения; Не­совершеннолетние: альтернативы су­дебного преследования; Пожилые и престарелые: социальное обслуживание; Психическое здоровье и болезни; Терри­ториальная община: эволюция.

• Terrell P., Kramer R. (1984). Social Services Contracting in the Bay Area. Berkeley, Calif.: Institute of Governmental Studies. • GurinA., Friedman B. (1980). Contracting for Service as a Mechanism for the Delivery of Human Services: A Study of Contracting Practices in Three Human Service Agencies in Massachusetts. Waltham, Mass.: Florence Heller Graduate School for Advanced Studies in Social Welfare, Brandeis University.

Социальный диагноз

Суть экспертной оценки в социальной работе заключается в том, чтобы точно опре­делить контингент нуждающихся и условия жизни клиентов социального обслуживания. Таким образом, оценка, по существу, являет­ся социальным диагнозом. (Исследователи отказались от термина "диагноз" из-за лиш­них медицинских ассоциаций.) М. Сипорин (1975) полагает, что оценка — это "диф­ференцированное, индивидуализированное и точное определение проблем, людей и усло­вий, равно как и их взаимосвязи, необходи­мое как нормальная основа для дифференци­рованной помощи". Оценка предполагает сбор данных о клиентах и условиях их жизни, а также анализ информации для разработки плана помощи.

В последние годы оценка стала неотъем­лемой частью взаимодействия социального работника с обслуживаемыми им клиентом или группой. Оценка не является формаль­ной процедурой. Подключая клиента к про­цессу экспертной оценки, социальные работ­ники стремятся выявить характер и суть его потребностей или проблем, определить воз­можности, мотивацию и ресурсы, имеющие­ся у клиента или у его окружения. Они вовле­кают клиентов в разрешение проблем, учат выявлять и преодолевать трудности. Предва­рительная оценка модифицируется и уточня­ется по мере того, как достигается согласие между социальным работником и клиентом относительно целей.

Психосоциальные потребности и проблемы клиентов

Вопросы и проблемы, с которыми обра­щаются к социальным работникам, весьма разнообразны; к ним можно отнести трудные, тупиковые, нежелательные ситуации или об­стоятельства, которые являются преградой на пути достижения целей. Если человек или семья решают обратиться за помощью, соци­альный работник должен выявить взгляд каждого человека на существо его проблемы. Необходимо уточнить, как клиент восприни­мает стоящую перед ним проблему, насколь­ко сильный дискомфорт или стресс она вызы­вает, до какой степени нарушены стабильность или равновесие, какие меры принимались для изменения ситуации, каки­ми возможностями располагает клиент, что­бы преодолеть трудности. В процессе изуче­ния проблема может оказаться совершенно

287

СОЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

иной, чем представлялось вначале, или же может выявиться совокупность психосоци­альных проблем клиента, решение которых требует социальной помощи.

Хотя каждый индивид неповторим, ти­пология психосоциальных потребностей и проблем помогает социальному работнику определить существо проблемы и наметить план помощи. В настоящее время созданы пробные классификации потребностей и про­блем клиентов, согласующиеся с профессио­нальной направленностью на нормализацию социального функционирования индивидов, семей и групп. Предложена следующая клас­сификация подобных проблем: 1) дефицит материальных средств, личностные недостат­ки, отсутствие знаний и опыта; 2) деформа­ции личности или психические заболевания; 3) расхождения между ожиданиями клиента и других людей, между личностными запросами и рамками социальной роли; рас­хождения, обусловленные неопределенно­стью или противоречивостью статусных ро­лей (X. Перлман, 1968).

Общенациональное изучение социаль­ной работы в больницах позволило включить в классификацию болезней 27 категорий проблем, связанных с психосоциальным со­стоянием пациента, функционированием семьи в связи с его болезнью, изменившимися условиями. Продолжается работа по повыше­нию достоверности полученных результатов. К. Джермэн и А. Гиттерман (1980) разрабо­тали классификацию потребностей и про­блем: 1) переломные моменты, обусловлен­ные изменением образа жизни, статусных ролей и кризисными событиями; 2) отсутст­вие обратной связи с социальным и ближай­шим окружением; 3) трудности в общении с членами семьи и других первичных групп. У. Рид (1978) создал свою классификацию проблем, требующих целенаправленной со­циальной работы, и апробировал ее достовер­ность. В классификацию включены такие категории: межличностные конфликты, неу­довлетворенность социальными отношения­ми, проблемы с официальными организаци­ями, проблемы, связанные с принятием решения, эмоциональное истощение, неа­декватные ресурсы, а также другие психоло­гические проблемы. Впоследствии классифи­кация была дополнена, в нее были включены конфликты на почве культуры между людьми и группами, потеря взаимности, недостаточ­ная адаптированность семей и других групп. Проблемы во всех случаях определяются как неудовлетворенные потребности. Проблема должна быть выявлена и четко сформулиро-

вана, ее разрешение должно быть под силу клиенту.

Медицинская и психиатрическая классификация. Медицинский диагноз представляет собой умение определить бо­лезнь или инвалидность на основании иссле­дования больного. В отличие от медицины, социальная работа имеет дело с психосоци­альными проблемами. Использование меди­цинских и психиатрических диагнозов весь­ма проблематично в социальной работе. Обычно расхождения отсутствуют, если речь идет о наличии болезни тела, когда врач ста­вит диагноз и несет ответственность за лече­ние. Социальным работникам и в этих случа­ях следует относиться осторожно к симптомам, свидетельствующим о потребле­нии наркотиков и их воздействии на людей, & также к психосоциальным аспектам заболе­вания или инвалидности. Социальные работ­ники, связанные с медицинской сферой, дол­жны обладать обширными знаниями о заболеваниях, чтобы дать правильную психо­социальную оценку. Ставя диагноз о психи­ческом заболевании, социальный работник дает оценку на основе анализа, который включает пять факторов: 1) симптомы пси­хических заболеваний, 2) деформации в раз­витии личности, 3) физические нарушения, 4) величина психосоциальных стрессовых факторов, послуживших толчком к развитию или обострению заболевания, 5) предельный уровень адаптивного функционирования в прошедшем году. Первые три фактора состав­ляют официальный диагноз, четвертый и пя­тый — дополнительные. Эта классификация не включают нарушений семейных или дру­гих социальных взаимоотношений, потреб­ностей развития, условий и трудностей суще­ствования. Хотя многие социальные работники приветствуют использование ти­пологий психических заболеваний и отклоне­ний в поведении, некоторые все же сомнева­ются в их приемлемости для социальной работы. Они ссылаются на выводы ученых, которые исследовали воздействие на людей таких понятий, как инвалид, умственно от­сталый, несовершеннолетний правонаруши­тель, душевнобольной, неизлечимый. Суще­ствует мнение, что подобные определения играют решающую роль в развитии и сохра­нении отклоняющегося поведения: люди на­чинают вести себя в соответствии с внешними ожиданиями. Подобные ярлыки-определе­ния вызывают и стереотипные реакции у ок­ружающих. Например, это происходит с детьми, испытывающими трудности с изуче­нием языка. На них навешивают ярлык уме-

СОЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 288

твенно отсталых, и в дальнейшем они лиша­ются равных возможностей в области образо­вания. Таким образом, диагноз может пре­вратиться в сбывающееся предсказание: способ обозначения проблемы порой опреде­ляет ее становление и развитие.

Аналогичные возражения были выдвину­ты социальными работниками и относитель­но классификаций, выделяющих индивидов с отклонениями в развитии. Классификации могут повредить клиенту, если они предус­матривают такой подход к оказанию помощи, который ориентирован на социального работ­ника, а не на клиента. Любая классификация не учитывает уникальности личности или группы и нарушает этические принципы ин­дивидуальности и самоопределения. А ярлы­ки, особенно применяемые в психиатрии, яв­но страдают однозначностью, тогда как людям присуща многозначность. Как отмеча­ет У. Рид (1978), многие психические забо­левания являются результатом сложных вза­имодействий между клиентом, другими лицами и коллективами; диагнозы же, осо­бенно диагнозы психических заболеваний, не учитывают должным образом социокультур­ные аспекты и окружение клиентов и возни­кающие в связи с этим проблемы.

И все же большинство ученых считают, что определенная типологизация необходи­ма. Так, X. Льюис (1982) подчеркивает ее важность для постановки диагноза: "Разум­ная оценка должна освободить социального работника, чтобы он более тщательно изучал специфические особенности потребностей клиента и оказывал необходимую помощь с учетом особенностей типа проблемы".

Эффективность применения любой клас­сификации зависит от того, насколько адек­ватно она отражает ситуации и насколько компетентно практические работники ее ис­пользуют. X. Нортен (1982) предлагает семь принципов классификации:

— во-первых, проблема должна основы­ваться на фактах, а не на выводах и должна быть определена в соответствующих терми­нах;

— во-вторых, классификация — всего лишь инструмент, который должен нацелить практического работника на выяснение цело­го комплекса относящихся к проблеме факто­ров;

— в-третьих, классификация определяет восприятие проблемы и действия, предпри­нимаемые для ее разрешения (чтобы дать правильную психосоциальную оценку, тре­буется, как правило, гораздо больше знаний и

информации, чем это предлагает классифи кация);

— в-четвертых, классификация — сред ство для выяснения типичных характери стик, общих для данного индивида или семьи и других лиц или групп; она указывает также и на уникальные особенности индивида и семьи. В этом состоит суть известного прин ципа индивидуализации;

— в-пятых, проблемы должны рассмат риваться как результат взаимовлияния инди вида и ситуации с учетом межличностных и внутриличностных факторов, а также окру жающих условий;

— в-шестых, помогая клиенту, проблема которого выявлена и обозначена, социальный работник не должен допускать, чтобы ярлык определение ограничивал возможности кли­ента, препятствовал в оказании ему помощи посредством других программ или методов;

— в-седьмых, поиски взаимопонимании между практическим работником и клиентом должны носить двусторонний характер, кли­ент имеет право и обязан активно у чествован, в этом процессе.