23.3.4. Кровотечі, обумовлені порушенням системи згортання крові

В теперішній час загальновизнано, що гестаційний процес визиває зміни системи гемостазу, направлені

на забезпечення функціонування системи мати-плацента-плід.

Вагітність розцінюється як гіперкоагуляційний стан, причому зміни відбуваються у всіх ланках

системи гемостазу: судиннотромбоцитарній, прокоагуляційній, інгібіторів зсідання і протеолітичній:

підвищується кількість тромбоцитів, проте їх агрегаційна активність дещо знижується, підвищується

концентрація і активність основних прокоагулянтів і рівня фібриногену, знижується фібринолітична активність.

Ці зміни розцінюються як фізіологічні, обумовлені адаптаційно-захисною реакцією організму, котра сприяє

швидкій і надійній зупинці післяродової кровотечі.

Дослідження системи гемостазу у вагітних і роділь перед кровотечею вказує на більш виражену

гіперкоагуляцію: поряд із збільшенням числа тромбоцитів підвищується їх агрегаційна активність, з

підвищенням рівня і концентрації фібриногена змінюється і його якість. В плазмі крові в зростаючій кількості

з’являється фібриноген Б, на що вказують позитивні паракоагуляційні тести. Його поява свідчить про

активацію внутрішньосудинного зсідання крові і можливий розвиток ДВЗ-синдрому. До блокування

скоротливої діяльності матки приводить підвищена концентрація продуктів деградації фібрину, оскільки це

може бути причиною гіпотонії матки рефрактерної до дії ендо- і екзогенних окситотичних речовин.

Таким чином, зміни в системі гемостазу під час вагітності і пологів перед кровотечею розцінюються як

потенційна гіперкоагуляція при хронічній формі ДВЗ-синдрому.

Зміст цього явища полягає в надмірній активації плазматичних і тромбоцитарних факторів зсідання

крові, включенням їх у процес внутрішньосудинного зсідання у системі мікроциркуляції, виснаженням

природних інгібіторів зсідання і субстратів фібрінолізу, коли в результаті споживання факторів зсідання

розвивається гіпокоагуляція, але зберігається підвищена тромбопластична активність.

Гострі кровотечі, які обумовлені порушеннями системи згортання крові, виникають при наступних

станах:

– ускладненому перебігу вагітності і пологів (передчасне відшарування нормально розташованої

плаценти, емболія навколоплідними водами, пологи мертвим плодом, розриви тіла або шийки матки,

інфікування, грубий масаж матки);

– вроджених захворюваннях системи крові (тромбоцитопенічна пурпура, ангіогемофілія та ін.);

– дизадаптацією системи гемостазу, коли замість фізіологічної адаптивної гіперкоагуляції наприкінці

третього триместру вагітності має місце гіпокоагуляція.

При цих станах у загальне коло кровообігу можуть проникати активні тромбопластичні речовини, що

призводить до внутрішньосудинного згортання крові. При цьому настає прогресуюче зменшення концентрації

фібриногену, протромбіну та інших факторів коагуляції з наступним погіршенням згортання крові.

Клінічна картина при коагулопатичних кровотечах залежить від форми та фази ДВЗ-синдрому.

Фази ДВЗ-синдрому:

І фаза – гіперкоагуляція (час Лі-Уайта менше 4хв).

ІІ фаза – поступового виснаження гемостазу (час Лі-Уайта понад 10-12хв), відмічається загальна

кровотеча, порушується мікроциркуляція в органах, різко знижується вміст антитромбіну ІІІ.

ІІІ фаза – декомпенсація гемостазу (шок ІІІ ступеня тяжкості). Кров не згортається.