23. 2. Передчасне відшарування нормально

розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – це відшарування плаценти до

народження плода, тобто при вагітності, в І та ІІ періоді пологів. Ця патологія зустрічається в 0,5-1,5% пологів.

Етіологія і патогенез

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) частіше виникає при

захворюваннях, які супроводжуються порушенням судинної системи: пізні гестози вагітних, особливо в

поєднанні з екстрагенітальною патологією: гіпертонічна хвороба, пієлонефрит, цукровий діабет, захворювання

серця, печінки, перенесені гострі вірусні інфекції.

У пологах ПВНРП виникає при абсолютно або відносно короткій пуповині, дискоординованій родовій

діяльності, швидкому вилиттю вод при багатоводді, пізньому розриві плідного міхура, розташування плаценти

на фіброматозному вузлі, хронічна фетоплацентарна недостатність, травма живота.

Основним патогенетичним фактором розвитку ПВНРП є утворення базальних гематом в децидуальній

оболонці, в результаті підвищеної ломкості її судин, і прилягаючою м’язової оболонки матки. ПВНРП передує

хронічне порушення матково-плацентарного кровообігу: спазм артеріол і капілярів базального відділу

децидуальної оболонки, підвищення в’язкості крові, вивільнені кров’яного тромбопластину. Погіршення

мікрокровотоку в плаценті приводить до зниження еластичності судинної стінки, підвищенню її проникливості,

що сприяє розриву артеріол, капілярів утворенню мікрогематом, які поступово зливаються і порушують

базальну пластину децидуальної тканини, захоплюють міжворсинчасті простори і утворюють

ретроплацентарну гематому. У результаті насичення кров’ю стінки матки, пошкоджується нервово-м’язовий

апарат, різко порушуються обмінні процеси, моторна функція матки. Спочатку матка може бути напруженою,

потім стає дряблою. Розвивається гіпо- і атонія. У результаті нерівномірного просочення, крові матка набуває

п’ятнистого фіолетового кольору, не реагує на механічні, медикаментозні подразнення. Це так звана “матка

Кувелера” або “матково-плацентарна апоплексія”.

Вперше два випадки у 1912 році описав французький лікар А.Кувелер (A.Сouvelaire) чиїм ім’ям і

називається ця патологія. Згідно сучасних уявлень, ПВНРП передує хронічна форма дисемінованого

внутрішнього судинного згортання крові в системі матково-плацентарного кровообігу, яке розвивається при

тяжких формах гестозів. ПВНРП сприяє переходу хронічної форми ДВЗ синдрому в гостру з розвитком

генералізованої кровотечі і геморагічного шоку.

Клініка

Передчасне відшарування плаценти буває повним (відшарування всієї плаценти) і частковим,

прогресуючим і непрогресуючим, легкої, середньої і важкої форми, мимовільне та насильне (при механічній

травмі). Клінічний перебіг ПВНРП залежить від ступеню відшарування, тяжкості супутньої патології. Часткове

відшарування плаценти на невеликій площі під час родів іноді неможливо діагностувати. Воно розпізнається по

наявності старого згортка крові на плаценті, після її народження.

Основними симптомами при ПВНРП є кровотеча і біль. Кровотеча може бути внутрішньою,

зовнішньою і комбінованою. Це залежить від місця відшарування плаценти. Якщо гематома розташована в

центрі плаценти, то зовнішньої кровотечі може не бути або вона з’являється пізніше. Коли відшарування

розпочинається з периферії, то кров навіть при незначній гематомі може швидко відшарувати оболонки і

кровотеча буде зовнішньою. Найбільш загрозливою є внутрішня кровотеча. Загальний стан жінки

погіршується, знижується артеріальний тиск, з’являється тахікардія, слабкість, шкіра та слизові оболонки

блідніють.

Другим основним симптомом є біль. Біль спочатку локалізується в місці розташування плаценти, і

буває більш вираженим при утворенні ретроплацентарної гематоми. У цьому випадку жінка скаржиться на

сильний розпираючий біль в животі. Поступово болючість розповсюджується і на інші відділи матки. При

об’єктивному обстеженні відмічається асиметрія, напруження, гіпертонус матки, болючість при пальпації,

визначення частин плоду ускладнене. При вагінальному дослідженні плідний міхур постійно напружений,

навколоплідні води з домішкою крові. Плацента народжується відразу після народження дитини. У

післяродовому періоді часто спостерігаються кровотечі в зв’язку з гіпотонією матки.

Відшарування плаценти до 1/3 площі приводить до розвитку гіпоксії плода, при відшаруванні більше 1/3

площі плаценти настає загибель плода, особливо коли мали місце морфологічні або функціональні ознаки її

недостатності.

Враховуючи, що кровотеча є одним з головних симптомів при передлежанні плаценти, необхідно

провести диференціальну діагностику між цими станами.

Клінічні симптоми

Передчасне відшарування нормально

розташованої

плаценти

Передлежання плаценти

Анамнез

Пізні гестози, гіпертонічна хвороба,

захворювання нирок, анемія.

Ускладнені пологи, аборти,

перенесені запальні захворювання

статевих органів, інфантилізм.

Час виникнення кровотечі Частіше в І та ІІ періоді пологів Частіше в ІІ та ІІІ триместрі,

вагітності, І періоді пологів

Характер кровотечі

Частіше внутрішня або зовнішньо-

внутрішня

Зовнішня, періодично

повторюється, виникає в стані

спокою

Больовий синдром виражений відсутній

Стан матки

Матка щільна, напружена,

асиметрична, нерідко з локальним

вип’яченням, болюча

Консистенція і форма звичайні

Стан плода Пальпація плоду ускладнена,

серцебиття страждає

Частини плода добре пальпуються

Вагінальне дослідження

Оболонки постійно напружені,

навколоплідні води з домішкою

крові.

При повному передлежанні

пальпується тканина плаценти, при

неповному – край плаценти,

оболонки можуть бути

шершавими, відмічається високе

стояння передлеглої частини

Симптоми подразнення

очеревини

Можуть бути Відсутні

Велике значення в діагностиці ПВНРП, передлежання плаценти має ультразвукове дослідження.

Діагноз ПВНРП підтверджується патологоанатомічними дослідженнями. При зовнішньому огляді на

материнській поверхні, після народження посліду, виявляється вдавлення (фасетка) заповнене кров’яним

згортком. Якщо відшарування відбулося в пологах – то вдавлення в плаценті може бути відсутнє, а на місці

відшарування можуть бути тонкі щільні кров’яні згортки. Більш точно діагноз встановлюється при

мікроскопічному дослідженні (розповсюджені мікроінфаркти, склероз ворсинок, фібринові тромби,

стоншування і відсутність децидуальної тканини).

Вибір метода родорозрішення залежить від ступеню крововтрати та умов, що дозволяють виконати

певну операцію. При відшаруванні плаценти у І періоді пологів виконується кесарський розтин.

У ІІ періоді пологів виконують родорозрішуючу операцію – накладання акушерських щипців або

витягання плода за тазовий кінець при живому плоді, та плодоруйнуючу – при мертвому. Водночас проводять

заходи по боротьбі з крововтратою і шоком.

При подовженні часу від моменту відшарування плаценти до родорозрішення відбувається

пошкодження нервово-м’язового апарату матки розвивається матково-плацентарна апоплексія, що в

подальшому призводить до гіпо- і атонії. Крім того, порушення в системі коагуляції сприяють швидкому

розвитку кровотечі, ДВЗ синдрому і геморагічному шоку. Якщо під час операції виявлено просочування матки

кров’ю (“матка Кувелера” або “шокова матка”), показане її видалення (екстирпація матки без додатків).

Профілактика ПВНРП заключається у своєчасному виявленні і лікуванні вагітних з пізніми гестозами,

соматичними захворюваннями. Важливе значення має бережне ведення пологів – виключення грубого тиснення

на матку, повільне випускання навколоплідних вод при багатоводді.