23.3.2. Аномалії відшарування плаценти і виділення посліду

Іноді плацента не може відшаруватися від стінки матки повністю, і окремі частки її залишаються в

порожнині матки. Ця патологія називається – дефект плаценти.

Діагностують цю патологію при огляді материнської поверхні плаценти по відсутності однієї або

кількох частинок та кровоточивості тканин в місці дефекту. В порожнині матки може залишитися і додаткова

частина, яка розміщена на плідних оболонках. Розпізнати наявність такої частини можна прослідкувавши хід

судин на плідній поверхні плаценти. Судини виходять за межі плаценти і раптово перериваються на оболонках.

Коли частка плаценти залишається в порожнині матки, вона сприяє порушенню скоротливої діяльності

матки, що загрожує гіпотонічною кровотечею, інфекцією (післяродовий ендометрит).

При виявленні дефекту частки плаценти або коли в матці залишилась додаткова частина чи 2/3

оболонок або навіть коли є підозра на затримку частини плаценти в порожнині матки, потрібно робити

операцію – ручне обстеження порожнини матки і видалення частини плаценти, що затрималася.

Іноді плацента, яка відокремилась від стінок матки, не може народитися при натужуванні роділлі,

внаслідок защемлення посліду в порожнині матки. Це буває при введенні великих доз утеротонічних

препаратів, грубому масажі матки та вадах її розвитку. При защемленні посліду кровотеча є або може бути

відсутня, ознаки відокремлення плаценти позитивні. В цих випадках показане введення спазмолітичних

препаратів, виділення посліду за прийомом Креде-Лазаревича, а при неефективності консервативних заходів

виділити послід при ручному обстеженні порожнини матки під загальним глибоким наркозом.

23.3.3. Кровотечі в ранньому післяродовому періоді внаслідок

гіпотонії або атонії матки

Післяродовий гемостаз – це складний процес, який забезпечує багато факторів: м’язовий,

гемокоагуляційний, судинний і тканинний, що сприяють прискоренню тромбоутворення внаслідок впливу на

цей процес навколоплідних вод, екстрактів плаценти та інших елементів плідного яйця. З точки зору

акушерської клініки, післяродовий гемостаз забезпечує два основні фактори: ретракція міометрію, яка

приводить до стискування, скручування і втягнення в товщу м’язів спіральних маткових артерій (міогенний

фактор) та тромбоутворення в судинах плацентарної площадки, розвитку якого сприяють фактори зсідання

крові і прискорюють тканинні активатори (гемокоагуляційний фактор). Надійно гемостаз досягається через 2-3

години, коли сформуються щільні фібринові тромби, зв’язані зі стінкою судин. Утворення таких тромбів значно

знижує ризик кровотеч при зниженні тонусу міометрія. У перші години тромбоутворення згортки м’які, слабо

зв’язані з судинами, легко відриваються від стінки і вимиваються током крові при розвитку гіпотонії.

Маткові кровотечі в ранньому післяродовому періоді обумовлені порушенням скоротливої діяльності

матки, зустрічаються в 2-2,5% від загальної кількості пологів.

Гіпотонія матки – це недостатня здатність стінки матки до скорочення.

Атонія матки – це повна втрата скоротливої діяльності матки.

Причинами гіпотонії та атонії є:

– недостатність нервово-м’язового апарату матки, яка пов’язана з генетичними факторами,

інфантилізмом, гіпофункцією яєчників, недостатністю гормонів фетоплацентарного комплексу;

– вроджені захворювання крові (тромбоцитопенічна пурпура та ін.);

– морфологічна неповноцінність матки (дистрофічні рубцеві і запальні зміни міометрію, пов’язані з

абортами, патологічним родами, пухлинами, оперативними втручаннями);

– перерозтягнення матки (великий плід, багатоводдя, багатопліддя, вузький таз);

– тяжка екстрагенітальна патологія, що приводить до порушення гомеостазу, судинного тонусу,

ендокринного балансу;

– порушення гемостазу, пов’язані з ускладненнями вагітності (антенетальна загибель плоду і затримка

його в матці, пізній гестоз, геморагічний шок, емболія навколоплідними водами);

– передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, щільне

прикріплення та прирощення плаценти, затримка в порожнині матки посліду або його частин;

– слабкість родової діяльності чи її дискоординація, неконтрольоване введення лікарських препаратів

(утеротоніків), надмірний біль, втома або збудження жінки;

– затримка плаценти або її часток у порожнині матки.

Найбільш сприятливим є розміщення плаценти в тілі матки. При її локалізації в дні та нижньому

сегменті спостерігається підвищена кровотеча в пологах. Більш частий розвиток кровотечі при розміщенні

плаценти у дні матки, обумовлений головним чином порушенням міогенного фактору гемостазу. При

локалізації плаценти в нижньому відділі матки, спостерігається гіперкоагуляція з підвищеним споживанням

внутрішніх факторів згортання крові, що приводить до порушення мікроциркуляції, гемодінаміки, розвитку

“коагулопатій споживання” і може бути причиною підвищеної крововтрати.

При патологоанатомічному та гістологічному дослідженні матки, видаленій в зв’язку з гіпотонічною

кровотечею, визначають значну лейкоцитарну інфільтрацію, осередки некрозу і дистрофії м’язової тканини,

крововиливи в товщу матки. Набряк м’язових волокон, набухання і розрихлення сполучної тканини – є одними

з характерних змін, які порушують скоротливу діяльність матки. Ці зміни можуть бути наслідком акушерської,

екстрагенітальної патології, довготривалого та безконтрольного стимулювання утеротоніками, що приводить

до блокади нервово-м’язового апарату матки, сприяє її атонії і в подальшому несприйняттю препаратів, які

стимулюють скорочення матки.

Клінічна картина гіпотонічної кровотечі складається з наступних симптомів: кровотеча з матки

непостійна, помірна або значна, зі згортками крові. Матка м’яка, скорочується дуже погано, розміри її

збільшуються внаслідок накопичення в її порожнині згортків крові. Знижується спонтанна збудливість матки та

її реакція на всі види подразнень (фармакологічні, хімічні, термічні та механічні).

На відміну від гіпотонічної кровотечі, при травмах родових шляхів матка щільна. При огляді родових

шляхів діагностуються розриви шийки матки, піхви або промежини.

При атонії матка повністю втрачає спонтанну збудливість і фармакологічну реактивність. Настає

гальмівна фаза парабіозу в нервовому апараті матки.

Причини переходу гіпотонії матки в атонію: нераціональне ведення пологів, грубі маніпуляції,

передозування утеротонічних засобів, тривала гіпоксемія, продовження дії причин, що викликали гіпотонію

матки.

При несвоєчасному і недостатньому лікуванні початкового періоду гіпотонії матки, порушенні її

скоротливої функції об’єм крововтрати збільшується. Проходять зміни в системі гемокоагуляції, які свідчать

про значне використання факторів згортання, що призводить до зменшення числа тромбоцитів і зниження

концентрації фібриногена, активності фактору VIII, протромбіна і тромбінового часу при одночасному

підвищенні фібринолітичної активності і появі продуктів деградації фібрина і фібриногена. Все це сприяє

швидкому прогресуванню ДВЗ-синдрому.

Стан породіллі залежить від інтенсивності та об’єму кровотечі, висхідного стану організму, стійкості

гемодинаміки, своєчасності надання кваліфікованої допомоги. При несвоєчасному застосуванні радикальних

заходів по зупинці кровотечі швидко розвиваються необоротні зміни в життєвоважливих органах і породіллі

гинуть від гострої крововтрати і геморагічного шоку.

Лікування гіпотонічної кровотечі направлене на швидке відновлення нормальної скоротливої функції

матки та боротьбу з гострим недокрів’ям. При затримці посліду чи його частин в порожнині матки, підозрі на

щільне прикріплення плаценти, необхідно провести ручне видалення посліду і обстеження порожнини матки.

Не можна багаторазово і грубо застосовувати прийоми виділення посліду, оскільки це приводить до порушення

скоротливої діяльності матки і продовженню кровотечі. При наявності гіпотонії необхідно провести зовнішньо-

внутрішній масаж матки на кулаці. Операція проводиться під наркозом.

Техніка операції:однією рукою (звичайно лівою) розводяться статеві губи, права рука у вигляді конуса

вводиться в матку, стискається в кулак і зміщує матку вгору і вперед. Другою рукою, через стерильну

пелюшку, проводиться бережний масаж шляхом її погладжування через передню черевну стінку. Грубе

механічне подразнення може привести до утворення крововиливів, порушенню в системі коагуляції і

посиленню кровотечі. При частковому збереженні моторної функції матки відмічається скорочення м’язів, а

при атонії – скорочення відсутні.

Для лікування кровотеч, що виникають у зв’язку з гіпотонією матки, послідовно застосовують: