27.2.3.4. Інструментальні методи дослідження

Зондування матки

Зондування матки здійснюється в тих випадках, коли необхідно виявити довжину і прохідність

цервікального каналу, конфігурацію порожнини матки, наявність в ній злук і пухлин. Зондування широко

застосовується при деяких піхвових операціях: перед вишкрібанням слизової оболонки матки, ампутацією

шийки, та перериванням вагітності.

Зондування проводять за допомогою маткового зонда, довжина якого становить 25-30см, на одному

кінці є гудзикоподібне потовщення, на іншому – рукоятка. На поверхні зонда є сантиметрові поділки, що дає

змогу виміряти довжину порожнини матки. Зондування проводять з додержанням правил асептики і

антисептики. У піхву вводять дзеркала, шийку матки захоплюють кульовими щипцями. Зонд обережно вводять

спочатку в канал шийки матки, потім у порожнину. Протипоказаннями є гострі та підгострі запальні

захворювання піхви, матки і додатків, наявність ракових виразок на шийці матки, які розпадаються, підозра на

вагітність.

Пункція черевної порожнини через заднє піхвове склепіння

Пункція черевної порожнини через заднє піхвове склепіння є найзручнішим доступом у порожнину

малого тазу (прямокишково-маткова заглибина, дугласів простір), де накопичується кров, гній, ексудат при

різних патологічних процесах.

Пробний прокол найчастіше застосовується для діагностики позаматкової вагітності, підозрі на піовар,

піосальпінкс, іноді його виконують з лікувальною метою для місцевого введення лікарських засобів або

відсмоктування гною.

Техніка пункції полягає в слідуючому: після обробки зовнішніх статевих органів і піхви 2% спиртовим

розчином йоду за допомогою дзеркал оголюють піхвову частину шийки матки. Задню губу шийки матки

захоплюють кульовими щипцями і відтягують уперед і вгору. У розтягнуту таким чином задню частину

склепіння піхви по середній лінії вводять товсту голку, надіту на шприц, на глибину 1-2см. Рідину витягують

зворотним рухом поршня при одночасному повільному витягуванні голки.

Біопсія шийки матки.

Біопсією називається прижиттєве відтинання і мікроскопічне дослідження шматочка тканини з

діагностичною метою. Біопсію проводять в разі тривалого незагоювання ерозій шийки матки, папіломатозних

розростаннях, виразках, які супроводжуються руйнуванням тканин. В разі необхідності тканину беруть із піхви,

зовнішніх статевих органів та інших місць в залежності від локалізації процесу. Для біопсії використовують

скальпель або щипці-кусачки (конхотом) чи петлю-ніж для діатермокоагуляційного одержання шматочка

тканини. Після дезінфекції зовнішніх статевих органів і піхви шийку матки оголюють ложкоподібними

дзеркалами. На губу шийки матки накладають двоє кульових щипців з обох боків ділянки шийки матки, яка

підлягає біопсії. Скальпелем вирізають клиноподібний шматочок тканини таким чином, щоб він містив не

тільки уражену тканину, а й частку здорової. На ранку накладають кетгутовий шов. Тканину для дослідження

можна одержати за допомогою конхотома або петлі апарата для діатермокоагуляції. Одержаний матеріал

вміщують скляну ємкість, заливають 10% розчином формальдегіду і відправляють до лабораторії.

Діагностичне вишкрібання слизової оболонки тіла матки і каналу шийки матки

Роздільне фракційне вишкрібання цервікального каналу і шийки матки проводять при поліпах

цервікального каналу і порожнини матки, фіброміомі, гіперпластичних процесах ендометрію, підозрі на

злоякісну пухлину, на залишки плідного яйця, а також для визначення причини порушення менструального

циклу (циклічні і аціклічні кровотечі).

Діагностичне вишкрібання проводять з додержанням усих правил асептики і антисептики. Необхідні

інструменти: ложкоподібні піхвові дзеркала, кульові щипці, матковий зонд, набір розширювачів Гегара, набір

кюреток.

Після обробки зовнішніх статевих органів і піхви дезинфікуючими розчинами піхвову частину шийки

матки оголюють ложкоподібними дзеркалами, передню губу захоплюють кульовими щипцями. Проводять

місцеву парацервікальну анестезію чи загальне знеболення. Щоб уточнити положення матки і довжину її

порожнини, проводять зондування. Невеликою кюреткою №1 чи №2 проводять вишкрібання цервікального

каналу. Потім канал шийки матки розкривають розширювачами Гегара з №3-4 до №9-10. Розширювачі вводять

обережно. Після розширення каналу шийки матки гострою кюреткою вишрібають слизову оболонку. Кінець

кюретки доводять до дна матки, потім вишкрібальними рухами від дна до каналу шийки матки поступово і

послідовно вишкрібають і видаляють слизову оболонку матки, особливо старанно у кутах матки. Увесь

одержаний матеріал збирають, промивають, вміщують у баночки з 10% розчином формальдегіду (окремо з

цервікального каналу і порожнини матки) і відправляють до лабораторії на гістологічне дослідження.

Протипоказаннями є гострі і підгострі запальні процеси, підслизові фіброми з некрозом вузла.

У разі необхідності повторного вишкрібання (для контролю за лікуванням, спостереженням за

менструальним циклом) можна проводити поверхневе штрих-вишкрібання (“цуг”) слизової оболонки матки. В

цьому випадку маленькою кюреткою роблять один-два рухи від дна до перешийка матки. Одержаний зскрібок

достатній для проведення дослідження.

Продування і промивання маткових труб (пертубація і гідротубація). Пертубація – це виявлення

прохідності маткових труб способом продування їх повітрям. Проводиться в перший тиждень після закінчення

менструації. Гідротубація – це метод виявлення прохідності маткових труб за допомогою введення в їх

порожнину рідини або розчинів лікарських рослин. Ці методи мають велике значення при діагностиці причин

непліддя і використовуються у випадках, коли всі інші причини непліддя виключені (інфантилізм, пухлини,

порушення функції залоз внутрішньої секреції, неповноцінність сперми та ін.).

Протипоказаннями до продування і промивання труб є вагітність (або підозра на вагітність), гострі та

підгострі запальні процеси, пухлини матки і додатків, патологічна кровотеча тощо.

Перед пер- і гідротубацією необхідно провести бімануальне обстеження, дослідження мікрофлори

піхви і каналу шийки матки. Після дезінфекції зовнішніх статевих органів і піхви шийку матки оголюють

дзеркалами, передню і задню губи шийки матки захоплюють кульовими щипцями. У канал шийки матки без

попереднього розширення, а потім у порожнину матки вводять наконечник шприця Брауна відповідного

колібру. Гумову трубку, з’єднану з наконечником під’єднують до апарату і нагнітають у систему повітря

слідуючи за показаннями манометра. Повітря або рідину нагнітають до тиску 100 мм рт.ст. У разі непрохідності

маткових труб після короткої паузи тиск підвищується до 150мм рт.ст. потім до припустимого максимуму – 180

мм рт.ст. Одночасно з нагнітанням повітря або рідини проводять аускультацію нижніх відділів живота над

паховими зв’язками, під час якої відзначається характерний звук у разі проходження повітря чи рідини через

маткові труби. Під час продування або промивання труб за допомогою апарата “Красногвардеец” проводять

кімографічний запис коливань тиску у системі.

Прохідність маткових труб визначають на основі таких даних:

– тиск повітря у системі знижується, стрілки манометра падають;

– під час аускультації відзначається характерний звук, який виникає при проходженні через маткові

труби повітря або рідини;

– кімографічна крива на початку пер- або гідротубації піднімається, а під час проходження повітря чи

рідини через маткові труби в черевну порожнину – знижується;

– повітря чи рідина, які з’явилися в черевній порожнині, викликають подразнення діафрагмального

нерва, що виявляється болями у плечовому поясі (френікус-симптом).

Ендоскопічні методи дослідження

Ендоскопія – це дослідження порожнини внутрішніх статевих органів шляхом огляду їх за допомогою

спеціальних оптичних приладів з освітлювальною системою. До цих методів відносять кольпоскопію, кольпо-

цервікоскопію, гістероскопію, лапароскопію, кульдоскопію, цистоскопію, ректороманоскопію.

Кольпоскопія

При огляді шийки матки в дзеркалах можна виявити ерозію, лейкоплакію, еритроплакію, поліпи,

ектропіон, ендометріоз. Передракові стани і початкові форми раку часто протікають з незначними змінами

слизової оболонки шийки матки, яких не видно оком. Для діагностики патологічних процесів шийки матки

німецький лікар Гінзельман в 1925 році запропонував метод кольпоскопії, який з удосконаленням широко

застосовується в теперішній час.

Кольпоскопією називається візуальне обстеження шийки матки, піхви і зовнішніх статевих органів за

допомогою кольпоскопа, який складається із бінокулярної оптичної системи, що дає збільшення в 10-30 разів і

вмонтованого в нього освітлювача.

Кольпоскопія дозволяє значно розширити можливості діагностики фонових і передракових процесів

шийки матки, визначити особливості епітелію при фізіологічних станах (вагітності, менопаузі, контрацепції),

здійснити достовірну оцінку ефективності лікування (діатермокоагуляції, кріо- і лазеродеструкції, фізіотерапії

та ін.), вибрати вірну ділянку для біопсії.

Проте можливості кольпоскопії обмежені. Недоступним для дослідження був цервікальний канал. Цей

недолік ліквідований із створенням Е.В.Кханевич (1978) цервікоскопа який дозволяє досліджувати нижню і

середню частини цервікального каналу (кольпоцервікоскопія).

Кольпоскопія не дозволяє оцінити морфологічні зміни в глибоких шарах епітелія, тому вирішальну

роль в оцінці гістоморфологічних змін відіграє гістологічне дослідження.

Протипоказань до кольпоскопії немає. Метод не шкідливий і атравматичний. Кольпоскопію проводять

до бімануального дослідження, дзеркала вводять з великою обережністю, протирають ватним тампоном шийку

матки так, щоб не травмувати слизову оболонку. Кольпоскоп встановлюють на відстані 20-25см від

досліджуваної поверхні. Струмінь світла наводять на шийку матки і встановлюють об’єктив так, щоб отримати

чітке зображення. Шийку матки оглядають за годинниковою стрілкою, або за умовно виділеними зонами.

Виділяють кольпоскопію просту (оглядову) і розширену.

Проста кольпоскопія дає змогу одержати орієнтовну уяву про будову слизової оболонки шийки матки.

Визначають форму, величину шийки матки і зовнішнього вічка, колір і рельєф слизової оболонки, межу

багатошарового плоского і циліндричного епітелія, особливості судинного малюнка.

Розширена кольпоскопія дає можливість виявити більш чітку кольпоскопічну картину використовуючи

різні епітеліальні і судинні тести. Найбільш поширена обробка слизової оболонки шийки матки 3% розчином

оцтової кислоти. Під дією 3% розчину оцтової кислоти відбувається видалення слизу, клітини епітелія

набувають білувато-сіруватого відтінку. Розширені під дією патологічного процесу судини починають

звужуватись і зникають з поля зору. Дія розчину оцтової кислоти проявляється через 30-60с після змазування і

продовжується 3-4хв

При розширеній кольпоскопії проводять пробу Шиллера. При нанесенні 2% водного розчину Люголя

нормальний багатошаровий плоский епітелій шийки матки забарвлюється в темно-коричневий колір (позитивна

проба). Всі патологічно змінені ділянки тканин (доброякісні процеси, передрак, рак) забарвлюються в

жовтуватий колір або не забарвлюються зовсім.

Модифікацією розширеної кольпоскопії є хромокольпоскопія – забарвлення вагінальної частни шийки

матки різними барвниками (метиловий фіолетовий, гематоксилін та ін.) з наступним кольпоскопічним

дослідженням. При нанесенні метилвіолету (4 краплі 10% розчину в 35мл дистильованої води) на шийку матки

багатошаровий плоский епітелій набуває фіолетового забарвлення, а циліндричний епітелій не забарвлюється.

Також застосовують 0,1% розчин гематоксиліну і 1% розчин толуїдинового синього. Вони відносяться до

ядерних барвників, тому ділянки шийки матки вкриті патологічним епітелієм забарвлюються більш інтенсивно.

Тампон, змочений барвником, прикладають до шийки матки на 3хв після чого її промивають ізотонічним

розчином натрію хлорида.

Останнім часом застосовують кольпомікроскопію, під час якої забезпечується збільшення у 170-250

разів. Тубус кольпомікроскопа вводятьу піхву і прикладають до шийки матки. Дослідження проводять після

попереднього забарвлення толуїдиновим синім. Добре видно клітини та ядра поверхневого епітелію, ектопічні

острівки, судини, отвори залоз тощо.

Гістероскопія

Гістероскопія – це спосіб огляду порожнини матки за допомогою гістероскопа, який має оптичну і

освітлювальну системи, і вводиться через канал шийки матки. Метод дає можливість виявити стан ендометрію,

наявність поліпів, підслизових фіброміом, злоякісних змін, залишків плідного яйця.

Лапароскопія

Лапароскопія (перитонеоскопія) – огляд органів черевної порожнини за допомогою ендоскопа,

введеного через передню черевну стінку.

Лапароскопія застосовується з діагностичною і лікувальною метою. Вона може бути плановою і

екстренною.

Показаннями до лапароскопії в плановому порядку є неплідність, підозра на наявність пухлини матки

чи додатків, хронічний тазовий біль у разі відсутності ефекту від лікування. В екстренних ситуаціях

лапароскопію виконують при підозрі на трубну вагітнсть, апоплексію яєчника, перекрут ніжки пухлини

яєчника, розрив кісти яєчника чи піосальпінксу, перфорацією матки. В разі встановлення діагнозу можливий

перехід від діагностичного стану лапароскопії до ендоскопічного оперативного втручання.

Анестезіологічна допомога під час лапароскопії повинна забезпечувати повну безболісність

дослідження, створювати оптимальні умови для втручання, перешкоджати розвитку стресових реакцій,

забезпечувати необхідне розслаблення м’язів передньої черевної стінки, не обмежувати дослідження у часі.

Протипоказаннями до лапароскопії є важкий стан хворої, обумовлений захворюваннями серцево-

судинної системи, гіпертонічною хворобою в стадії декомпенсації, захворюваннями легень з порушеннями їх

функцій, гострою і хронічною нирково-печінковою недостатністю, гемофілією і геморагічним діатезом. Не

проводять ендоскопічне дослідження при вираженому спайковому процесі в черевній порожнині, великих

пухлинах, які займають весь малий таз.

Основними етапами лапароскопії є :

– пункція черевної порожнини та введення газу;

– введення троакара лапароскопа;

– огляд органів черевної порожнини;

– виконання різних маніпуляцій;

– видалення ендоскопа і видалення газу із черевної порожнини.

В теперішній час виконують такі ендоскопічні операції: сальпінгостомія, сальпінгооваріолізис,

фібролізис, тубектомія, біопсія, консервативна міомектомія, оваріоектомія, операція стерилізації тощо.

Після лапароскопії навіть у разі найширших ендоскопічних втручань практично відсутні симптоми

парезу кишок, мінімальна травматизація тканин, що сприяє ранньому відновленню функцій черевної

порожнини. Виражений косметичний ефект. Скорочується період реабілітації, що призводить до економії

коштів.

Кульдоскопія

Кульдоскопія – це огляд органів малого таза за допомогою оптичного приладу, який вводиться в

черевну порожнину через заднє склепіння піхви. Кульдоскопію частіше застосовують коли утворення, яке

підлягає огляду розташоване за маткою, при вираженому спайковому процесі в черевній порожнині, у гладких

хворих. Показання, протипоказання і підготовка до дослідження такі, як і для лапароскопії.

Ультразвукове дослідження

Ультразвукове дослідження (ехографія) є одним з сучасних і розповсюджених методів неінвазивної

діагностики. Метод заснований на здатності органів і тканин по-різному відображати ультрозвукові хвилі.

Генератор випромінює ультразвуковий пучок (сигнал), який при відображенні від тканин, що мають

різну щільність змінюється. Відображений від тканин ультрозвуковий промінь попадає на перетворювач і

перетворюється в електричні коливання, які добре видно на екрані електронно-променевої трубки. Це дає

можливість встановити структурні особливості досліджуваного органа і визначити його розміри.

Для кращої візуалізації внутрішніх статевих органів дослідження проводять при наповненому сечовому

міхурі після попереднього спорожнення кишечника.

Ехографію проводять у положенні хворої лежачі на спині, шкіру живота змащують вазеліновою олією

для поліпшення акустичного контакту з датчиком і роблять серію поздовжніх і поперечних сканувань у

нижньому відділі живота.

Основним показанням для ультрозвукового дослідження є уточнення даних про розміри матки і

яєчників. Ехографія дозволяє одержати інформацію про вроджені аномалії розвитку внутрішніх статевих

органів. При наявності внутрішньо-маткової патології (синехії, гіперпластичні процеси, підслизова міома

матки, рак ендометрія) на ехограмах видні відповідні ехо-структури. Ехографія підтверджує наявність і

розміщення ВМС в порожнині матки. При розвитку міоми можна встановити розміри матки, розташування

вузлів, провести диференціальну діагностику між пухлинами матки та яєчників, між кістозним або солідним

новоутворенням яєчників.

Протипоказань у даного метода немає. Ультразвукова діагностика незамінна при ожирінні, напруженій

черевній стінці, її болючості, метиоризмі, у дівчаток.

Рентгенологічні методи дослідження

Метросальпінгографія – це контрастне зображення порожнини матки і маткових труб за допомогою

рентгенографії. Показаннями для метросальпінгографії є різні патологічні процеси, які спричиняють зміну

форм і розміру матки (підслизові вузли, аномалії розвитку, пухлини). Сальпінгографію проводять для

визначення прохідності маткових труб, а також уточнення локалізації закриття їх просвіту (маткова частина,

перешийок, ампула).

Протипоказаннями є підозра на позаматкову вагітність, кровотеча, гострі та підгострі запальні

процеси, важкі захворювання серця, легень, підвищена чутливість до препаратів йоду.

Перед дослідженням хворій призначають очисну клізму, спорожнюють катетером сечовий міхур, під

шкіру вводять 1мл 0,1% розчину атропіну сульфату або 2мл но-шпи. Метросальпінгографію проводять з

дотриманням всіх правил асептики і антисептики на 16-18 день менструального циклу. Хвору укладають на

край рентгенівського стола, передню і задню губи шийки матки захоплюють кульовими щипцями. У канал

шийки матки вводять наконечник з’єднаний з шприцем Брауна, який містить контрастну речовину (йодліпол,

урографін, верографін тощо). Повільно протягом 1-2 хвилини вводять контраст в порожнину матки (до 5мл).

Зразу після введення контрастної речовини роблять знімок, повторно через 10-15хв

На гістерограмі порожнина матки має вигляд подовженого трикутника з вираженою “талією” внаслідок

втягнутих бокових ліній. Якщо труби прохідні то рештки контрастної речовини у вигляді неоформленої маси

визначаються вільними у черевній порожнині.

Пневмопельвіографія

Пневмопельвіографія (пневмогінекографія, газова пельвіографiя рентгенопельвіографія) – це

рентгенографія органів малого тазу після введення газу (повітря або кисню) в черевну порожнину (після

попереднього пневмоперітонеума) При високому положенні тазу газ заповнює порожнину малого тазу,

витісняючи з неї петлі кишечника. На знімку добре видно зовнішні контури матки, труб, яєчників, а також

пухлин, які можуть бути зовсім невидимі на рентгенограмі.

Біконтрастною пневмопельвіографією

Біконтрастною пневмопельвіографією називають пневмопельвіографію з одночасною

метросальпінгографією. Вона показана в разі необхідності старанного дослідження маткових труб при неплідді

(підозра на туберкульоз), при підозрі на підслизову міому, ендометріоз тощо.

Ангіографія

Ангіографія – це метод введення контрастних речовин у судини матки, мережу яких видно під час

рентгенографії матки. Як різновиди виділяють внутрішньоматкову флебографію, ангіометросальпінгографію.

Застосовують для діагностики пухлин матки і додатків.

Лімфографія

Лімфографія – в основі методу лежить здатність лімфатичних судин всмоктувати контрастні речовини,

які вводяться парентерально, що робить їх доступними для рентгенологічного дослідження.

Нормальний лімфатичний вузол вбирає контрастну речовину, у той час як частина вузла уражена

метастазами не має такої здатності, рентгенологічно видно крайовий дефект наповнення.

Лімфографію застосовують для визначення ступеня поширення ракового процесу шийки матки, тіла

матки і яєчників, а також для контролю радикальності хірургічного втручання та розмітки полів опромінення

під час цілеспрямованої променевої терапії.