18.2.2. Асфіксія новонародженого

Асфіксія новонародженого – термінальний стан, зумовлений порушенням газообміну, що

характеризується відсутністю дихання або його різким послабленням (нерегулярне або поверхневе дихання)

при збереженій або пригніченій серцевій діяльності.

У здорового новонародженого регулярне дихання повинно встановитися не пізніше, ніж через 60 с

після народження, а через 5 хвилин повинно складати 40-60 за 1 хвилину.

Об’єм кожного вдоху (дихальний об’єм) дорівнює у середньому 30мл, хвилинний об’єм дихання

коливається у межах 500-1200мл. Напруження кисню у капілярній крові складає 8,0-10,67 кПа, рСО2 – 4,0-6,0

кПа.

Відсутність дихання при переході від внутрішньоутробного до позаутробного існування призводить до

гострої кисневої недостатності – порушення постачання кисню тканинам і виділення із організму вуглекислого

газу. Це викликає необхідність проведення невідкладних реанімаційних заходів, а у подальшому інтенсивної

терапії по ліквідації постгіпоксичних наслідків і метаболічних розладів у ранньому неонатальному періоді.

Безпосередньо до асфіксії новонароджених призводять:

– інтранатальна гіпоксія у здорових жінок, яка найчастіше виникає при порушеннях газообміну плода,

викликаних гострим розладом матково-плацентарного кровообігу (обвиття пуповини навколо частин тіла,

передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, розриви матки, слабкість родової діяльності та

інше) ;

– деякі медикаменти, що вводяться роділі у другому періоді родів, можуть призводити до депресії

дихання у новонароджених (промедол, фторотан, ефір, реланіум, седуксен);

– пологова травма (внутрішньочерепневий крововилив) ;

– порушення прохідності дихальних шляхів у результаті аспірації навколоплідних вод, меконія, крові ;

– внутрішньоутробна вроджена аплазія легень, трахеостравохідна фістула, діафрагмальна грижа,

атрезія хоан, внутрішньолегеневий крововилив.

У більшості випадків асфіксія новонароджених у вагітних з груп високого ризику виникає у результаті

хронічної гіпоксії плода і має з нею загальний патогенез. Під час перейм або потуг відбувається подальше

прогресуюче зниження матково-плацентарного кровообігу, що на фоні перенесеної хронічної гіпоксії збільшує

кисневу недостатність плода, виснажує його енергетичні ресурси і є безпосередньою причиною асфіксії

новонароджених.

При цьому гостра інтранатальна гіпоксія, що нашарувалася на хронічну гіпоксію плода, переходить у

асфіксію новонародженого і супроводжується вираженими метаболічними розладами у післяреанімаційному

періоді, що диктує необхідність проведення інтенсивної терапії, направленої на нормалізацію легеневого

дихання, серцево-судинної, нервової системи та процесів обміну.

Реанімаційні заходи та інтенсивну терапію новонароджених з груп високого ризику необхідно

проводити строго диференційовано із врахуванням особливостей перебігу вагітності та пологів, ступеню

перенесеної гіпоксії, компенсаторно-пристосувальних механізмів та резервних можливостей плода.

Асфіксія новонародженого, як правило, є продовженням гіпоксії плода. Система оцінки стану

новонародженого розроблена і запропонована Вірджинією Апгар в 1953 році, а в 1965 році ця система була

запропонована групою ВООЗ для всіх країн.

Шкала Апгар для оцінки стану новонародженого

Клінічна Оцінка в балах

ознака 0 1 2

Серцебиття відсутнє менше 100 за 1 хв більше 100 за 1 хв

Дихання відсутнє не регулярне нормальне, голосний крик

М’язовий тонус відсутній легке згинання рук і ніг активні рухи

Рефлекторна збудливість відсутня гримаса чхання, кашель

Колір шкіри загальна блідість рожевий тулуб, ціаноз рук

і ніг

рожевий

Об’єм реанімаційних заходів у новонароджених залежить від ступеню важкості асфіксії. Оцінка за

шкалою Апгар 7 балів і менше свідчить про те, що новонароджений знаходиться у стані асфіксії. При легкому

ступені асфіксії оцінка складає 6-7 балів, середньому – 4-5 балів і важкому ступені асфіксії – 1-3 бали. Разом з

тим, у більшості випадків оцінка по Апгар 4 бали і нижче вказує на важкий стан дитини.

Оцінка за шкалою Апгар проводиться двічі – на 1-й і 5-й хвилині після народження незалежно від

гестаційного віку і маси тіла дитини. У недоношених новонароджених крім оцінки загального стану за шкалою

Апгар оцінюється виразність дихальних розладів за шкалою Сільвермана-Андерсена. Під час реанімації

новонароджених важливо враховувати динаміку зникнення основних ознак асфіксії. Якщо через 5 хвилин стан

новонародженого, що народився у стані асфіксії, покращується і оцінка за шкалою Апгар підвищується до 8

балів і вище, то дитина має шанс бути здоровою.

Своєчасно розпочата реанімація новонароджених, що народилися в асфіксії, включає заходи,

спрямовані на:

– відновлення прохідності дихальних шляхів ;

– оксигенацію організму ;

– стимуляцію найважливіших життєвих функцій – легеневого дихання і серцевої діяльності.

Реанімаційні заходи проводяться дитині, народженій в стані асфіксії, згідно Наказу №4 МОЗ України

від 5.01.1996 року.

Об’єм надання допомоги новонародженому залежить від його стану, показників життєдіяльності,

відсутності чи наявності міконію в навколоплідній рідині.

У випадках, коли в навколоплідних водах відсутні частини міконію, дитину розміщують під джерело

променевого тепла і висушують тіло сухими пелюшками. Відсмоктуючи вміст з рота та носових ходів,

забезпечують максимальну прохідність дихальних шляхів. У випадках, коли спонтанне дихання не з’являється,

проводиться тактильна стимуляція подразненням шкіри вздовж хребця, підошов, легкими ударами по п’ятці.

Якщо пологи ведуться при забарвлених міконієм навколоплідних водах, відразу після народження

голівки проводиться відсмоктування вмісту верхніх дихальних шляхів. Під джерелом променевого тепла

інтубують трахею і відсмоктують вміст трахіобронхіального дерева безпосередньо через інтубаційну трубку. Ці

заходи необхідно виконати в перші 20 секунд після народження. Після цього робиться перша оцінка стану

дитини за якістю дихання, частотою серцевих скорочень, кольором шкіри.

Оцінка за шкалою Апгар для визначення обсягу реанімаційних заходів не застосовується, оскільки

робиться надто пізно – перша оцінка в кінці першої хвилини життя. Оцінка за цією шкалою на 1 і 5 хвилині

служить для визначення ефективності проведення реанімаційних заходів.

Якщо спонтанне дихання присутнє, оцінюють серцеву діяльність новонародженного. При відсутності

дихання розпочинають штучну вентиляцію легень 90-100% киснем через мішок і маску. Ефективність

вентиляції визначають за рухом грудної клітини дитини та аускультативно.

Після 15-30 секунд штучної вентиляції легень проводять чергову оцінку стану дитини і визначають

частоту серцевих скорочень (ЧСС).

При ЧСС, яка перевищує 100 за 1 хвилину, і наявності спонтанного дихання припиняють припиняють

штучну вентиляцію легень (ШВЛ) і оцінюють колір шкіри. При відсутності спонтанного дихання –

продовжують ШВЛ до його появи. Якщо ЧСС менше 100 за 1 хвилину ШВЛ проводять незалежно від наявності

спонтанного дихання. При ЧСС, яка становить від 60 до 100 за 1 хвилину і продовжує зростати, ШВЛ

продовжується. У разі утримки ЧСС в межах 80 за хвилину на фоні ШВЛ розпочинають закритий масаж серця,

натискуючи на нижню третину грудини (вона розташована нижче умовної лінії, проведеної між сосками).

Важливо не натискати на мечовидний відросток, щоб запобігти розриву печінки.

Контроль ЧСС ведеться через 10-15 секунд доки частота його не буде більшою за 100 в хвилину і не

установиться спонтанне дихання. В цій ситуації роблять останню оцінку стану дитини – оцінюють колір її

шкіри. Показником ефективності вентиляції і кровообігу вважається рожевий відтінок шкіри новонародженого.

Акроціаноз, характерний у перші години після народження, розвивається як судинна реакція на зміну

температури зовнішнього середовища і не свідчить про гіпоксію. Ознакою гіпоксії у дитини є загальний ціаноз.

В таких випадках новонароджений потребує підвищеної концентрації кисню в суміші для вдиху. Це

забезпечується подачею вільного струменя з кисневого шлангу. При розташуванні кінця шлангу на відстані

1,0-1,5см від носових ходів, вміст кисню у повітрі на вдосі буде приблизно 80%.

Зникнення ціанозу свідчить про ліквідацію гіпоксії. Шланг поступово віддаляють від носових ходів.

Збереження рожевого кольору шкіри при віддаленні шлангу на 5см свідчить про відсутність потреби у

підвищеній концентрації кисню.

В пологовому залі при реанімації новонароджених використовують адреналін, засоби, що

нормалізують ОЦК, натрію бікарбонат та антагонисти наркозних засобів.

Адреналін призначають у випадках асистолії та при збереженні ЧСС в межах 80 за хвилину після

15-30с штучної вентиляції легень 100% киснем. Адреналін вводять внутрішньовенно або ендотрахіально у

вигляді розчину 1:10000 хлориду натрію із розрахунку 0,1-0,3мл /кг новонародженого. При ендотрахіальному

введенні розчин 1:10000 додатково розводять ізотонічним розчином 1:1. При відсутності ефекту введення

повторюють кожні 5 хвилин (маніпуляцію продовжують не більше 30 хв).

Із препаратів, що нормалізують ОЦК, використовують 5% розчин альбуміну та фізіологічний розчин.

Вважається, що у всіх дітей, які потребують реанімації, має місто гіповолемія. Клінічними проявами

гіповолемічного стану є блідість шкіри, слабкий пульс при достатній ЧСС, зниження артеріального тиску. В

разі метаболічного ацидозу повільно внутрішньовенно вводять 4,2% розчин натрію бікарбонату із розрахунку

4мл/кг.

При виразній наркозній депресії показане введення антагоністів наркозних препаратів – налоксена