23. 3. Кровотечі в послідовому та ранньому

післяродовому періодах

Акушерські кровотечі в родах та післяродовому періоді є найнебезпечнішими для життя жінки та

однією з основних причин загибелі матері. За М.С.Бакшеєвим, основні причини маткових кровотеч такі:

1. Аномалії прикріплення плаценти;

2. Аномалії відшарування плаценти та виділення посліду;

3. Гіпотонія і атонія матки;

4. Порушення згортуючої системи крові;

5. Травми м’яких тканин родових шляхів (див. розділ 22).

6. Емболія навколоплідними водами.

23.3.1. Аномалії прикріплення плаценти

Термін “прикріплення” відображає міцність зв’язку ворсин хоріона з децидуальною оболонкою стінки

матки. При нормальному прикріпленні ворсини хоріона розташовані в функціональному шарі децидуальної

оболонки стінки матки. У частині випадків плацента прикріплюється в більш глибоких шарах стінки матки.

Частіше всього зустрічається несправжнє прирощення – щільне прикріплення плаценти (placenta

adherens), при якому ворсини хоріона розміщені в базальному шарі децидуальної оболонки, внаслідок атрофії

губчастого шару відпадаючої оболонки. Буває також справжнє прирощення плаценти, обумовлене частковою

або повною відсутністю губчастого шару децидуальної оболонки, в результаті чого ворсини хоріона досягають

м’яза матки (placenta accreta), проростають його наскрізь (placenta increta), або проростають у м’язовий та

серозний шари матки (placenta percreta). Прирощення плаценти буває повним або частковим в залежності від

того, на якій площі плаценти сталося її прирощення.

Причиною цієї важкої патології бувають перенесені часті аборти, патологічні роди, ендометрит, які

приводять до дистрофічних змін у слизовій оболонці матки. З іншого боку, ворсини хоріона іноді проникають

глибше в стінку матки завдяки підвищенню активності протеолітичних ферментів.

Клініка часткового несправжнього прирощення плаценти проявляється кровотечею з матки при

відсутності ознак відокремлення плаценти. При повному прирощенні плаценти кровотеча відсутня.

Тактика лікаря в ІІІ періоді пологів повинна бути очікувально-активною. Очікувальна тактика

заключається в тому, що до появи ознак відокремлення плаценти акушер не втручається в перебіг послідового

періоду. Це обумовлене тим, що матка рівномірно і ритмічно скорочується, плацента відділяється без

порушення цілості. Втручання в цьому періоді (зовнішній масаж матки, підтягування за пуповину) може

порушити нормальний перебіг відшарування плаценти.

На протязі послідового періоду спостерігають за загальним станом роділлі (пульс, артеріальний тиск,

забарвлення шкіри та слизових оболонок, температура), за її самопочуттям, підраховують кількість виділеної

крові. Звичайно протягом 30 хвилин – години (частіше через 5-15 хвилин) з’являються ознаки відділення

плаценти. При відсутності ознак відокремлення плаценти і крововтраті більшій за фізіологічну необхідно

перейти до активного ведення ІІІ періоду. Проводиться операція – ручне обстеження порожнини матки. При

виявленні часткового прирощення плаценти до матки виконують ручне відокремлення плаценти під наркозом.

Перед проведенням операції акушер обробляє руки, операційне поле. Лівою рукою роздвигає статеві губи,

праву руку складає конусоподібно і вводить по пуповині в порожнину матки. Знаходить край плаценти і

поступово тупими пилячими рухами ребром долоні відокремлює плаценту від стінок матки. Потім послід

видаляють шляхом потягування за пуповину другою рукою, а рукою що знаходиться в порожнині матки,

проводять ревізію її стінок – ручне обстеження порожнини матки, видалення залишків плацентарної тканини та

оболонок. При щільному прикріпленні це можливо виконати. При відсутності кровотечі і ознак відокремлення

плаценти в ІІІ періоді пологів протягом 2 годин у першонароджуючих і 1 години у повторнонарождуючих

ставлять діагноз повного прирощення плаценти і роблять спробу ручного відокремлення її від стінки матки.

При несправжньому прирощенні це можливо виконати, а при справжньому (немає змоги відокремити плаценту

від стінки матки) – ні. В такому випадку проводиться оперативне лікування (лапаротомія і надпіхвова

ампутація матки). Необхідно пам’ятати, що у жінок з прирощенням плаценти може відбутися розрив матки,

обумовлений витонченням її стінки. Грубе поводження з маткою, особливо під час спроби видалити плаценту

по частинах у випадках її прирощення, приводить до розвитку масивної кровотечі, геморагічного шоку, ДВЗ-

синдрому.