24.1. Перший етап

Післяпологова виразка

Породіля скаржиться на неприємні відчуття та біль в області геніталій, нерідко підвищення

температури тіла до 38С. Стадія лихоманки продовжується 4-5 днів. Поверхня рани вкрита брудно-сірим або

сіро-жовтим нальотом, який важко відокремлюється від нижче розташованої тканини. Рана легко кровить.

Часто біля неї утворюється набряк тканин і запальна гіперемія.

Лікування

Хворі на післяпологову виразку є джерелом інфекції для здорових породіль тому їх необхідно

ізолювати в друге акушерське відділення.

В усіх випадках післяпологової виразки проводиться місцева терапія. Загальне лікування призначають

при наявності вираженої інтоксикації. При наявності запального інфільтрату в ділянці швів і промежини рану

слід розкрити і забеспечити добре відтікання ронового вмісту. Вразі нагноєння потрібно дренувати рану і

ретельно промивати її антисептиками. Для кращого формування грануляцій ми рекомендуємо призначати

протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин). Їх застосовують у вигляді розчину (10-20мг препарату

розводять і 25-50мл 0,25% розчину новокаїну) яким змочують марлевий тампон і вводять в рану. Це дає змогу

на 1/3 скоротити час загоєння післяпологової виразки. При обширних виразках з некрозом тканин проводять

ультразвукову обробку, для цього рану заповняють розчином фурациліну (1:5000) і занурюють в неї канюлю

ультразвукового апарату на 5-10 хвилин. Після очищення рани мазеві пов’язки, УВЧ, кварц. На принципах

комплексної терапії, яка проводиться вразі погіршення загального стану породіллі, ми докладно зупиняємося в

розділі лікування післяпологового ендометриту.

Післяпологовий ендометрит

Причини: порушення асептики і антисептики, затяжні пологи, довгий безводний період, родова травма

матері, оперативне родорозрішення, ручне обстеження порожнини матки. Передлежання плаценти іноді

призводить до кровотечі і створює умови для виникнення і розвитку інфекції під час пологів і післяпологовому

періоді. Ендометрит починається на 2-3 день після пологів.

Клінічна картина

За клінічним перебігом виділяють легку, середню і тяжку форми ендометриту. А також можуть бути

стерті та абортивні форми.

Клінічні ознаки легкої форми ендометриту з’являються на 5-12 добу післяпологового періоду.

Відбувається підвищення температури тіла до 38-38,5С, прискорення пульсу, загальний стан суттєво не

змінюється, матка дещо збільшена і болюча по ребру (де проходять великі лімфатичні судини). Виділення

тривалий час залишаються кров’яними. Може розвинутися лохіометра – затримка виділень в порожнині матки.

В загальному аналізі крові – лейкоцитоз в межах 9-12109/л, незначний нейтрофільний зсув лейкоцитарної

форми вліво, помірне прискорення ШОЕ (30-55 мм/год).

При тяжкій формі ендометриту спостерігається гнійно-резорбтивна лихоманка і існує реальна загроза

гіперплазії інфекції. Для неї характерна рання поява клінічних симптомів – на 2-3 день після пологів, зміна

загального стану – з’являється слабкість, головний біль, порушення сну, апетиту, біль внизу живота. Матка

різко болюча, лохії стають гнійними з іхорозним запахом, лохіометра переходить в піометру. При

лабораторному обстеженні лейкоцитоз – 14-30109/л, ШОЕ більше 55 мм/год. У кожної третьої хворої

розвивається анемія.

При абортивній формі внаслідок адекватного лікування, або під дією захисних сил організму

відбувається зворотній розвиток процесу.

Стерта форма інфекції заслуговує особливої уваги. Вона розвивається при зниженні імунної

реактивності і опірності організму порділь. Так як клініка її нагадує легку чи абортивну форму вона вчасно

діагностується і призначається неадекватне лікування. Внаслідок чого швидко розвивається генералізована

інфекція. Для стертих форм буде характерна невідповідність між загальним станом і пульсом (частий пульс),

температурою і пульсом (прискорений пульс, що не відповідає рівню гіпертермії), клінічною картиною і

даними лабораторного дослідження (лейкоцитоз, ШОЕ), клінічними і морфологічними проявами (вони більше

виражені ніж можна було припустити оцінюючи клінічну картину).

При любій формі ендометриту терапія повинна бути комплексною. В першу чергу необхідно

спрямувати свою дію на осередок інфекції – матку.

При затримці виділень в порожнині матки необхідно провести вакуум-аспірацію чи вишкрібання їх

кюреткою. Якщо виділень небагато, можна обмежитися розширенням цервікального каналу для кращого

відтоку гною, а для зменшення всмоктування продуктів розпаду і токсинів проводиться промивання порожнини

матки охолодженими розчинами антисептиків та антибіотиків.

Застосування скорочуючих матку речовин при післяпологовому ендометриті є суперечливим і не

завжди доцільне.

Антибактеріальна терапія. Для її проведення призначають одночасно комбінацію не менше двох

антибіотиків в максимальних дозах з урахуванням антибіотикограми. До комбінації антибіотиків входять:

оксацилін, амоксицилін по 6,0г за добу; цепорин, кефзол, цефамізін по 6,0г на добу; канаміцин – 0,5г 4 рази на

добу, гентаміцин по 80мг 2 рази на добу.

При наявності анаєробної інфекції призначають цефалоспоріни ІІІ покоління – цефотаксим, комбінації

гентаміцину з кліндаміцином, напівсинтетичних пеніцилінів з метронідазолом.

Поряд з антибіотиками призначають сульфаніламідні препарати (10% розчин етазола-натрію по 10мл 2

рази на добу в/в), препарати нітрофуранового ряду (фурадонін, фуразолідон по 0,4г 2 рази на добу).

Для профілактики кандідозу та дисбактеріозу до схеми лікування включають ністатин по 500000 ОД 4

рази на добу, леворін по 250000 ОД 4 рази на добу.

Імунозамісну і стимулюючу терапію проводять з застосуванням:

– Гіперімунної антимікробної плазми по 250мл 4-5 раз на курс лікування;

– антистафілококовий гама-глобулін або імуноглобулін по 5мл в/м або в/в 4-5 раз;

– Взвісь лейкоцитів здорового донора по 300-400мл кожного дня 2-3рази;

– імуномодулятори – декаріс по 150мг через 2 дня протягом 10 днів, тактівін, спленін, тімолін, тімоген

в/м чи п/ш кожного дня – 10 днів.

Протизапальна терапія включає в себе застосування стероїдних засобів (глюкокортикоїди і їх аналоги)

які мають універсально протизапальну і імунодепресивну дію та нестероїдних засобів (індометацин,

діклорфенак натрію, ібупрофен та інші) які являються інгібіторами простагландинів-медіаторів запалення.

З метою усунення гіповолемії, забезпечення детоксикації і корекції колоідно-осмотичного стану

проводять багатокомпонентну терапію з урахуванням осмограми крові конкретної хворої.

При гіперонкотичному стані інфузійна терапія проводиться колоїдами і кристалоїдами і

співвідношенні 1:2 або 1:3. Із кристалоїдів використовують розчин Рінгера, 5% або 10% розчин глюкози,

глюкозо-новокаінову суміш.

При нормоонкотичному стані співвідношення колоїдів і кристалоїдів 1:1. Програма інфузійної терапії

включає: 400мл реополіглюкіну, 200мл плазми крові. 400мл 10% розчину глюкози, 250мл розчину Рінгеру.

Загальний об’єм інфузії 1250мл.

При гіпоонкотичному стані використовують гіперонкотичні розчини: плазма, поліглюкін 6%,

реополіглюкін 10%, альбумін 5% і 10%.

При гнійно-запальних захворюваннях в організмі збільшується вміст вільного гістаміну і

гістаміноподібних речовин. В зв’язку з цим обгрунтовано застосування антигістамінних препаратів: супрастин

по 0,025г 2 рази на добу, або 2% розчин по 1мл 1-2 рази в/м, дімедрол – 0,05г 2 рази на добу, або 1% розчин по

1мл 1-2 рази в/м.

Ефективність вище наведеної комплексної терапії потрібно оцінювати не пізніше 7 доби від початку

лікування. При зменшенні об’єму матки, стабілізації клініко-лабораторних показників і покращення

самопочуття хворої терапія скерована правильно і її необхідно продовжувати до остаточного одужання. В разі

неефективності комплексної терапії необхідно вирішувати питання про гістероскопію.

Післяродова гонорея

Звичайно гонорейна інфекція в післяпологовому періоді проявляється в формі легкого ендометриту з

характерним пізнім підвищенням температури тіла на 6-8 день після родів. Основна ознака – рання поява

гнійних виділень (на 2-3 день після пологів), які згодом стають тягучими з домішком слизу (гонорейний

ендоцервіцит).

В більш тяжких випадках інфекція поширюється на труби та яєчники. В зв’язку з цим на другому тижні

післяпологового періоду з’являються висока температура тіла, інтенсивний біль внизу живота, симптоми

подразнення очеревини. При пальпації визначається болючість в ділянці труб і їх ущільнення, може утворитися

сактосальпінкс. Виявлення захворювання – у лохіях виділяють гонококки. Лікування – антибіотикотерапія

(переважно пеніцилінового ряду). Місцева терапія при ураженні уретри і прямої кишки проводять відразу після

пологів, шийку матки лікують через 6-8 тижнів після пологів (тоді як вона сформується).

Вакцинотерапія під час лактації не проводиться.