Рис. 20-3. Формы волн электрических импульсов, производимых прибором ЧЭСН. Чаще всего используют двухфазные, симметричные или асимметричные волны.

Постоянный поток или постоянный вольтаж

`Приборы для ЧЭСН в зависимости от их конструкции поставляют энергию в двух разных формах. В приборах постоянного тока ее регулировка проводится оператором с помощью шкалы. В приборах с фиксированным напряжением поступление энергии зависит от сопротивления току в электродах и прилежащих к ним тканях. Сопротивление кожи зависит от многих факторов и варьирует от 500 до 2000 Ом [28]. Предпочтительнее пользоваться стимуляторами постоянного тока, обеспечивающими большую стабильность в работе.

Форма волн

Первоначально большинство стимуляторов генерировали монофазные импульсы в виде волн прямоугольной формы. В настоящее время большинство приборов обеспечивают балансированные двухфазные потенциалы, позволяющие избегать ионофореза (перенос ионов с электродов в кожу или наоборот). Ионофорез способен изменять сопротивление на электродах и влияет на электростимуляцию [27]. Волны могут быть симметричными и асимметричными в зависимости от того, остается ли ток одинаковым в обеих фазах. Волны асимметричной формы лучше переносятся пациентами, реже вызывают сокращения мышц при низкочастотной стимуляции[27, 29]. Некоторые пациенты могут необъяснимым образом реагировать на волны одной из форм, поэтому приходится использовать приборы, способные генерировать волны различной формы (рис. 20-3).

Частотность

ЧЭСН может быть назначена в двух разных методических вариантах в зависимости от частотности стимуляции. Обычно при ЧЭСН используют продолжительную стимуляцию с постоянной частотностью (50-100 Гц).

Идеальные величины частотности при обычной ЧЭСН остаются неизвестными (большинство исследователей применяют частоту 80-100 Гц). При ЧЭСН по типу акупунктур применяют взрывные импульсы по100 Гц с переводом их в низкочастотные с 1-4 Гц. Цель обычной ЧЭСН заключается в создании выраженной и приятной парестезии в соответствующей зоне. Второй метод ЧЭСН применяют для провокации локального сокращения мышц. В последнем случае аналгезия наступает медленно, а сокращения мышц способны вызывать неприятные ощущения. Каждый из указанных методов имеет свои показания, когда они обеспечивают максимальный эффект. (Правда, нет надежных и сопоставимых данных.) При выполнении большинства ис-

следований по устранению болей в послеоперационном периоде применяли обычную методику ЧЭСН.

Амплитуда

После подбора формы волны и частотности оператор постепенно увеличивает амплитуду, добиваясь выраженного и приятного ощущения парестезии в соответствующем участке. Величина амплитуды обычно бывает в 2- 3 раза выше токового порога (минимальная сила тока, необходимая для создания парестезии). Чаще всего она составляет 10-20 мА. Величину амплитуды можно определять перед операцией, во время обучения пациента, а стимуляцию назначать сразу же после операции. Однако, по мнению некоторых

авторов, предоперационное определение амплитуды может привести к -не адекватному стимулирующему воздействию в послеоперационном периоде.

Установка электродов и множественные каналы стимуляции

Большинство исследователей накладывают электроды параллельно линии разреза, считая, что при этом лучше всего преодолеваются послеоперационные боли. Некоторые из авторов отметили лучшие результаты при наложении двух пар электродов. При этом вторая пара размещаласьпо разному:

1)рядом с первой, «покрывая» линию разреза;

2)параллельно зоне возникновения болей (рис. 20-4);

3)по обе стороны от позвоночника соответственно сегментарному уровню разреза (рис. 20-5) или

4)вдоль большого нервного ствола проксимальнее зоны возникновения болей (рис. 20-6).

Успешная стимуляция каждой из пар электродов предусматривает существование множественных независимых каналов воздействия.

Несмотря на заявление об улучшении аналгезии при наложении второй пары электродов, это положение не было подтверждено в достаточной степени. Единственные доступные сведения были получены на модели операции по поводу паховой грыжи. Применение второй пары электродов не улучшило ранее полученных результатов обезболивания при использовании всего -од ной пары электродов, накладываемых вдоль линии разреза [31, 32].

а – две пары электродов, используемых как «ковер» при длинном разрезе; б – вторая пара электродов устанавливается перпендикулярно первой(к «ковру» на область разреза).

Электроды

Определение точных размеров электродов имеет важное значение, так как позволяет оказать достаточно интенсивное воздействие на ткани, обеспечить стимуляцию нерва, но не повредить кожу. Слишком маленькие электроды создают повышенную плотность электрического потока, что может вызвать повреждение кожных покровов. Излишне большие электроды, напротив, рассредоточивают электрический поток, снижая его плотность и эффективность воздействия. Минимальные размеры поверхности электродов составляют 10-15 см2. Для послеоперационной аналгезии чаще применяют два электрода площадью по 15 см2. Стерильные прямоугольные, самоприлипаю-

щие электроды можно накладывать вдоль линии разреза непосредственно перед удалением белья, отграничивающего область операции.

Недостатком ранее применявшихся электродов был их неравномерный контакт с поверхностью кожи, часто приводивший к ее повреждению из-за чрезмерно сильного потока электричества в местах более тесного прилегания. Во избежание этого кожу необходимо тщательно очистить, удалить все инородные предметы и мыло. Поверхность электродов следует покрыть ровным слоем электропроводящего геля.

Сроки стимуляции

В большинстве случаев электроды накладывают в операционной или в послеоперационной палате. Стимуляцию начинают сразу же после выведения пациента из наркоза и продолжают ее48–72 ч. Некоторые клиницисты проводят стимуляцию интермиттирующим методом или отдельными сеансами по мере надобности.

Рис. 20-5. Установка электродов.

Вторая пара электродов установлена пара-спинально на уровне сегмента, в котором проведен разрез.

Рис. 20-6. Установка электродов.

Вторая пара электродов установлена вдоль седалищного нерва у пациента после разреза на ноге.

Побочное действие

Серьезные побочные реакции, если вообще имеют место, то отмечаются очень редко. Гиперестезия кожи наступает у 10% больных. Стимуляцию в этих случаях можно продолжать на фоне назначения десенсибилизирующих средств (повязки, мази и др.). Во всех случаях следует применять минимально эффективную частоту тока, чтобы уменьшить воздействие последнего на кожу. Возможны ожоги кожи, но их удается избежать при соответствующей